Le cycle menstruel est un processus biologique complexe et essentiel pour la santé reproductive des femmes. Les troubles menstruels et les pathologies gynécologiques, telles que l'endométriose et le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), peuvent avoir un impact significatif sur la qualité de vie des femmes. En France, plusieurs cliniques spécialisées offrent une prise en charge complète et multidisciplinaire pour ces problèmes. Cet article explore les services proposés par ces cliniques, en mettant l'accent sur l'endométriose et le SOPK, ainsi que sur l'assistance médicale à la procréation (AMP).
Prise en Charge Multidisciplinaire à l'Institut Mutualiste Montsouris (IMM)
L'Institut Mutualiste Montsouris (IMM) est un établissement qui propose une prise en charge multidisciplinaire pour les patientes nécessitant une assistance médicale à la procréation (AMP). L'équipe de l'IMM est composée de gynécologues obstétriciens, d'endocrinologues de la reproduction, d'andrologues, de biologistes de la reproduction, de psychologues, de sages-femmes, d'infirmières et de techniciens de laboratoire d'AMP. Cette équipe propose un large éventail de techniques adaptées au cas par cas.
L'IMM s'efforce de proposer des délais de première consultation rapides et une prise en charge diagnostique et thérapeutique personnalisée. Depuis l'application du décret des nouvelles lois de bioéthique en décembre 2021, le centre d'AMP de l'IMM offre une prise en charge pour les couples de femmes et pour les femmes non mariées. L'équipe est également à l'écoute des donneuses d'ovocytes, qui bénéficient de consultations dédiées regroupées sur une journée.
D'autres explorations sont prévues, notamment la mise en place de la spermiologie diagnostique. Depuis mars 2019, il est possible de réaliser des prélèvements chirurgicaux de spermatozoïdes par biopsie testiculaire (micro TESE) en vue d'un projet parental en AMP. La biopsie testiculaire est réalisée en cas d'azoospermie, d'anéjaculation ou encore en situation de handicap. La prise en charge des couples en situation de handicap (moteur, visuel ou auditif) est réalisée en collaboration avec le département Mère-Enfant. Une consultation en langue des signes peut être réalisée.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) à l'IMM
L'IMM propose plusieurs techniques d'AMP, notamment :
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- L'insémination artificielle : Un processus indolore qui permet de restaurer l'ovulation. Lorsque le follicule est mature, une injection est prescrite pour déclencher l'ovulation. Le jour de l'insémination, le sperme est recueilli et un cathéter est introduit dans la cavité utérine pour déposer le sperme.
- La fécondation in vitro (FIV) : La fécondation a lieu en dehors du corps humain. La première étape est la stimulation ovarienne par injections pour faire maturer plusieurs follicules. Environ 36 heures plus tard, la ponction folliculaire est réalisée sous contrôle échographique et sous anesthésie. Le jour de la ponction, le sperme est recueilli et les spermatozoïdes sont mis en contact avec les ovocytes en laboratoire. La fécondation a lieu à J0, et les signes de fécondation sont observés à J1. L'embryon se divise ensuite en plusieurs cellules entre J1 et J2. Le transfert embryonnaire est indolore et ne nécessite pas d'anesthésie. L'embryon poursuit son développement dans la cavité utérine et s'y implante si les conditions sont réunies.
- L'ICSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes) : Un technicien sélectionne un spermatozoïde présentant les meilleurs critères morphologiques et l'injecte directement dans l'ovocyte.
- L'IMSI (Injection Intracytoplasmique de Spermatozoïdes Morphologiquement Sélectionnés) : Une variante de l'ICSI où un spermatozoïde mobile vivant est observé et choisi à très fort grossissement (X6600 fois).
- Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes : Proposé lorsqu'il n'y a pas de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé. Les spermatozoïdes sont prélevés chirurgicalement par l'urologue et acheminés au laboratoire d'AMP.
- La cryoconservation : Les ovocytes ou les embryons sont préparés en remplaçant l'eau par des cryoprotecteurs pour éviter la formation de cristaux d'eau.
Préservation de la Fertilité à l'IMM
Pour toute demande de prise en charge pour une préservation de fertilité non médicale à l'IMM, il est nécessaire de remplir un formulaire de prise en charge disponible en ligne. Le médecin clinicien reçoit la patiente en consultation pour l'ouverture du dossier médical et note ses antécédents médicaux. Il lui remet les informations concernant la démarche de préservation de fertilité (PF). Une échographie pelvienne et des dosages hormonaux sont prescrits pour évaluer la réserve ovarienne. Une seconde consultation avec le médecin clinicien est prévue après un délai légal de réflexion de 3 mois pour remettre les résultats des examens.
La ponction folliculaire est réalisée sous sédation/anesthésie générale ou sous anesthésie locale (pouvant être associée à de l'hypnose conversationnelle) et dure environ 20 minutes. Une surveillance de 2-3 heures après la ponction est nécessaire. Les liquides de ponction folliculaire sont analysés sous microscope au laboratoire d'AMP afin de récupérer les ovocytes. Seuls les ovocytes matures sont cryoconservés par vitrification et conservés dans de l'azote liquide. La conservation annuelle des ovocytes n'est pas entièrement prise en charge par la CPAM.
Centres Spécialisés et Prise en Charge Holistique
Certains centres ont pour vocation d'accompagner les femmes et leurs conjoints dans un parcours de soin sur-mesure et facilité, avec une prise en charge holistique, en un lieu unique et chaleureux. Ces centres permettent aux patientes de consulter des professionnels aptes à diagnostiquer les pathologies et proposer une prise en charge complète : dépistage, suivi annuel, avis d'experts dans le domaine du suivi gynécologique (endométriose, adénomyose, hormones, ménopause, SOPK, cancer du sein, cancer de l'endomètre, cancer du col, cancer des ovaires), chirurgie gynécologique (chirurgie de l'endométriose, de la cancérologie du sein et du pelvis, du prolapsus et des descentes d'organes, chirurgie des fibromes et des polypes), médecine de la reproduction (bilan de fertilité, insémination, FIV, bilan du couple), suivi urologique (bilan des troubles urinaires, des calculs rénaux, des pathologies urinaires bénignes et malignes). La possibilité d'un suivi psychologique adapté aux différentes problématiques est également proposée.
Un bilan radiologique échographique est proposé par des médecins radiologues experts, habitués aux diagnostics gynécologiques au sein de services spécialisés et reconnus, notamment de l'endométriose, des fibromes, ou des pathologies endocrinologiques telle que le SOPK. De même, le suivi échographique obstétrical est proposé par des radiologues spécialisés.
Syndrome des Ovaires Polykystiques (SOPK)
Le SOPK est une maladie qui affecte le système hormonal des femmes et peut entraîner de nombreuses modifications dans le corps des patientes. Un suivi médical avec des médecins spécialistes est recommandé afin de s'assurer d'une prise en charge globale, personnalisée et de qualité. Le SOPK touche environ 10 % des femmes en âge de procréer et est l'une des premières causes d'infertilité chez la femme.
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Le SOPK est le résultat d'un dérèglement hormonal : l'hypophyse sécrète en trop grande quantité l'hormone LH. En parallèle, les taux de FSH sont trop bas et ne varient presque pas au cours du cycle. Ces perturbations hormonales conduisent régulièrement à des troubles de l'ovulation se manifestant par une irrégularité voire une absence des menstruations. Au niveau ovarien, et en lien avec les taux anormalement hauts de LH, le taux de testostérone est également trop élevé, entraînant une hyperandrogénie et de nombreux symptômes associés tels qu'une hyperpilosité et/ou de l'acné.
Diagnostic du SOPK
Le diagnostic du SOPK n'est pas toujours simple. Certains symptômes ne sont pas caractéristiques de la maladie, et chez certaines femmes, les symptômes du SOPK se manifestent peu. Le spécialiste ajuste ses questionnements concernant les troubles du cycle menstruel et pourra ainsi avoir un avis objectif sur l'origine des symptômes et orienter le diagnostic. Le diagnostic repose sur la présence d'au moins 2 signes parmi : des troubles de l'ovulation, une hyperandrogènie et des ovaires dystrophiques.
Les examens complémentaires comprennent :
- Un bilan hormonal : Réalisé via une prise de sang entre le 2ème et 5ème jour du cycle menstruel. Pour les patientes qui n'ont pas leurs règles habituellement, elles pourront être déclenchées par un traitement progestatif si cela est nécessaire. L'objectif est de mesurer les taux de LH et de FSH, les taux d'androgènes, notamment la testostérone, l'oestradiol et la TSH. La glycémie à jeun peut également être vérifiée.
- Un examen d'imagerie : Une échographie pelvienne ou intra-vaginale est indispensable.
Prise en Charge du SOPK
Pour savoir comment se débarrasser des ovaires polykystiques, un suivi médical personnalisé et avec un professionnel bienveillant est essentiel. Le premier médecin référent pour les patientes souffrant du SOPK est le gynécologue. Après avoir interrogé sa patiente, le gynécologue procède à un examen clinique. Ce médecin peut prescrire des traitements hormonaux, comme la pilule oestroprogestative afin d'apporter du confort aux patientes. L'endocrinologue est également un allié indispensable. Ce médecin spécialisé dans les maladies endocriniennes procède à un examen clinique et peut prescrire des examens complémentaires ou proposer directement un traitement médicamenteux pour essayer de soigner ou diminuer les symptômes liés aux menstruations, l'acné et l'hyperpilosité. Un suivi régulier avec l'endocrinologue est important afin de faire un premier bilan et d'ajuster le traitement si besoin. Il est également recommandé aux patientes d'avoir un suivi régulier avec leur médecin traitant qui aura une vision globale et continue de l'efficacité des traitements et du parcours de soin.
La gestion du SOPK nécessite une approche pluridisciplinaire. Chacun joue un rôle crucial dans le diagnostic, le traitement et le suivi des symptômes, tout en prenant en compte les impacts émotionnels et métaboliques de cette condition.
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Endométriose
L’endométriose est une maladie chronique qui affecte l'endomètre (tissu qui tapisse l'utérus). Ce dernier se développe à un ou plusieurs autres endroits, à l'extérieur de l'utérus (ovaires, trompes de Fallope, intestins…) et forme des lésions bénignes, plus ou moins étendues. Ces tissus subissent des transformations similaires à celles qui se produisent dans l'utérus au cours du cycle menstruel, entraînant des douleurs lors des règles et des rapports intimes. Chez les patientes atteintes d’une forme sévère de la maladie, l’endométriose peut atteindre d'autres organes (notamment pelviens), à savoir : le rectum, le vagin, le côlon, la vessie, l’uretère, le diaphragme ou encore les poumons.
L'Assistance Publique - Hôpitaux de Paris (AP-HP) propose un parcours de soins coordonné et pluridisciplinaire de l’endométriose, du diagnostic aux traitements médicaux et chirurgicaux, en passant par l’assistance médicale à la procréation à Paris et en Île-de-France. Ses équipes spécialisées se mobilisent pour favoriser le diagnostic précoce de cette maladie et proposer une prise en charge de qualité aux patientes qui en sont atteintes. L’endométriose est une maladie inflammatoire et chronique de l’appareil génital féminin qui s’explique par le développement d’une muqueuse utérine - l’endomètre - en dehors de l’utérus, colonisant d’autres organes. Il s’agit une maladie fréquente, qui touche en France 10 % des femmes en âge de procréer, soit 1,5 à 2,5 millions de femmes. L’endométriose est la première cause de douleurs pelviennes chroniques et la première cause d’absentéisme scolaire et au travail. Entre 30 % et 50 % des femmes atteintes d’endométriose sont victimes d’infertilité.
Le diagnostic intervient souvent tardivement, alors que cette pathologie s’est déjà installée et que les symptômes (douleur, infertilité) se sont aggravés, et après une errance diagnostique des patientes qui peut durer plusieurs années. À Paris, dans ses centres experts spécialistes, l’AP-HP propose un parcours de soins coordonné et pluridisciplinaire de l’endométriose par des spécialistes : diagnostic rapide, traitements médicaux et chirurgicaux, assistance médicale à la procréation…
Diagnostic Rapide de l'Endométriose à l'Hôpital Tenon AP-HP
L’hôpital Tenon AP-HP est le premier centre de l’AP-HP pour le diagnostic de l’endométriose pelvienne, avec plus de 3 000 nouvelles patientes consultant pour cette pathologie ou suspicion d’endométriose en 2019. Il assure le diagnostic en moins de 24 heures ainsi que toutes les modalités possibles de prise en charge très variées en raison de la multiplicité des atteintes de cette maladie.
Pour favoriser le diagnostic précoce, l’équipe a mis en place deux demi-journées hebdomadaires de consultation dédiée aux nouvelles patientes avec suspicion d’endométriose. Elle a installé un circuit de diagnostique comportant les trois éléments clés du diagnostic que sont l’échographie pelvienne par un radiologue expert, l'IRM pelvienne et la consultation avec examen clinique par un gynécologue expert en endométriose. Un compte-rendu de synthèse est donné immédiatement à la patiente au décours de ces examens. Pour les patientes ayant un désir de grossesse, une consultation d’aval immédiate en aide médicale à la procréation a été mise en place. Des réunions multidisciplinaires, qui rassemblent des chirurgiens gynécologiques et digestifs, radiologues, urologues et spécialistes de la prise en charge de l’infertilité, de la douleur, psychologues, ostéopathe sont organisées tous les quinze jours et permettent de définir ensemble la stratégie la plus adaptée pour chaque patiente. Cette réunion multidisciplinaire est ouverte à l’ensemble des médecins de ville, de cliniques, de centres hospitaliers privés et publiques travaillant ensemble dans le cadre d’une filière de soins.
Rôle de l'Imagerie dans le Diagnostic de l'Endométriose
L’échographie pelvienne est l’examen de première intention pour l’exploration de toute pathologie gynécologique et doit l’être concernant la recherche d’une endométriose pelvienne. La performance de l’échographie pour le diagnostic d’endométriose ovarienne (ou endométriome) est supérieure à 90 %. Concernant les atteintes sévères (endométriose profonde), sa performance diagnostique globale est de 85,7 %. Cependant, cette performance est variable selon les localisations de cette maladie : excellente pour le diagnostic d’atteinte vésicale ou colorectale, sa valeur diagnostique est plus faible pour l’atteinte des ligaments utéro sacrés ou du cul-de-sac vaginal. L’IRM pelvienne est un examen de deuxième intention incontournable en cas de discordance radio-clinique. Cet examen permet également de réaliser un bilan exhaustif des lésions notamment lorsqu’une prise en charge chirurgicale est nécessaire.
Traitements Médicaux de l'Endométriose
Le traitement médical de l’endométriose repose avant tout sur les thérapeutiques à visée antigonadotrope, s’agissant d’une pathologie hormonodépendante. Ceci explique que la plupart des thérapeutiques à visée suspensive privilégient la pilule oestroprogestative et les progestatifs, dont l’efficacité est toutefois inconstante, et peuvent avoir des retentissements sur la vie sexuelle et le risque thromboembolique. Des réunions de concertation pluridisciplinaires dédiées aux personnes à haut risque vasculaire ou carcinologique sont également disponibles pour discuter de ces traitements si nécessaire. D’autres thérapeutiques, reposant sur l’utilisation des analogues de la GnRH associés à une « add back thérapie » peuvent être proposées sur une période n'excédant pas un an sur toute une vie d’une patiente du fait des effets secondaires notamment d’ostéoporose. D’autres thérapeutiques n’ayant pas d'autorisation de mise sur le marché en France sont utilisées mais avec un niveau de preuve limité (anti-aromatases voire facteurs anti-angiogéniques). Le recours à la chirurgie est souvent nécessaire en cas d’inefficacité de la thérapeutique médicamenteuse, notamment dans les formes sévères, dites endométriose profonde.
Traitements Chirurgicaux de l'Endométriose
Le traitement chirurgical dépend de la localisation des lésions d’endométriose. Il convient avant tout de souligner l’impact positif de la chirurgie sur la fertilité, mais également sur les douleurs et la qualité de vie des patientes. Concernant les endométriomes (localisation à l’ovaire), la problématique dépend du caractère douloureux, de la taille, de l’âge et du désir de conception. Le traitement doit être précédé d’une évaluation de la réserve ovarienne par un dosage d’AMH (hormone antimüllérienne) et/ou un compte des follicules antraux à l’échographie pouvant indiquer une préservation de la fertilité par cryopréservation ovocytaire, notamment chez les jeunes femmes sans projet immédiat de grossesse. Après ce bilan et cette prise en charge, le traitement chirurgical peut comporter soit une kystectomie ou des techniques plus conservatrices par destruction de la muqueuse interne du kyste. Concernant les endométrioses profondes, la diversité des localisations et de l’extension des lésions impose outre un bilan, un avis spécialisé en réunion de concertation multidisciplinaire. Ceci est d’autant plus important que les risques de cette chirurgie peuvent être importants et imposer la collaboration de chirurgiens de compétences complémentaires. Ceci est particulièrement le cas pour les formes complexes avec atteintes colorectales, urinaires et diaphragmatiques. Il est difficile de schématiser une prise en charge car chaque patiente est un cas particulier.
Préservation de la Fertilité et Assistance Médicale à la Procréation pour les Femmes Atteintes d’Endométriose
L’endométriose est un enjeu majeur de santé publique : cette maladie chronique complexe touche environ 10% des femmes en âge de procréer, et jusqu’à 40 voire 50% des femmes infertiles. En cas d’endométriose avérée, les taux de fécondité par cycle sont abaissés. 30 à 40 % des patientes suivies pour une endométriose seront confrontées à une infertilité. L'aide médicale à la procréation a une place importante dans le traitement des patientes infertiles atteintes, en association ou non avec la chirurgie pelvienne, essentiellement par le biais des techniques de fécondation in vitro (FIV). Dans cette indication, la FIV offre des taux de grossesse équivalents à ceux obtenus dans les autres indications de FIV, quel que soit le stade de l’endométriose. En cas d’insuffisance ovarienne avérée, et/ou d’échecs de FIV, le recours au don d’ovocytes est une alternative intéressante, avec là encore, des taux de succès équivalents à ceux obtenus pour d’autres indications de don d’ovocytes.
Enfin, depuis la loi de bioéthique 2011 et l’autorisation de recourir à la préservation de fertilité en cas de « prise en charge médicale (…) susceptible d’altérer la fertilité, ou (lorsque) la fertilité risque d’être prématurément altérée », le recours à ces techniques peut être proposé aux patientes atteintes d’endométriose. La prise en charge globale et multidisciplinaire des femmes touchées par l’endométriose inclut donc la prise en compte de l’infertilité, son traitement curatif et préventif. La décision doit être, autant que possible, coordonnée, prise au sein de centres pluridisciplinaires, associant radiologues, chirurgiens gynécologues, spécialistes de l’AMP, et doit associer les couples, dans une information complète et loyale.
Prise en Charge des Adolescentes Atteintes d'Endométriose
L’approche d’une endométriose se révélant à l’adolescence doit être spécifique. Son épidémiologie et son évolution naturelle sont mal connues en raison du diagnostic tardif de l’affection. Compte tenu de l'impact des douleurs sur la qualité de vie, la prise en charge des adolescentes (âgées de 10 à 19 ans) est essentielle. Les centres experts d’endométriose de l’adolescente créés au sein de l’AP-HP ont pour objectif de favoriser le diagnostic précoce de situations cliniques fortement suspectes d’endométriose et de proposer un parcours de soins adapté.
L’AP-HP s’appuie sur un réseau de centres référents au sein de trois groupes hospitaliers et dans les hôpitaux de Bicêtre AP-HP, Armand-Trousseau AP-HP, Tenon AP-HP, Necker - Enfants malades AP-HP et Cochin - Port-Royal AP-HP à Paris. Ceux-ci collaborent avec les centres ayant une expertise dans l’endométriose de la femme adulte. Le réseau est coordonné par le Dr Lise Duranteau, responsable de l’Unité de Gynécologie Adolescente et Jeune Adulte de l’hôpital Bicêtre. La création d’un réseau ville-hôpital par la formation des praticiens (médecins généralistes, pédiatres…) permettra l’orientation précoce des adolescentes vers un centre référent.
Les centres proposent une prise en charge et un accompagnement pluridisciplinaire, qui font intervenir notamment, des gynécologues d’adolescentes, des médecins de la douleur, des psychologues. Une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) mensuelle, de diagnostic et de stratégie thérapeutique est mise en place afin de permettre le recours à des avis experts de cliniciens et de spécialistes de l’imagerie, en cas de difficultés diagnostiques, de situations complexes ou d’échec du traitement médical de première intention. En effet, le recours à des traitements de deuxième intention chez l’adolescente, qui peuvent être mal tolérés au long cours, doivent être encadrés. Le parcours de soins harmonisé des adolescentes souffrant d’endométriose permettra de développer la recherche épidémiologique et clinique du stade précoce de l’affection.
Cohorte ComPaRe Endométriose
La communauté de patients pour la recherche de l’AP-HP (ComPaRe) a lancé en octobre 2018 la première étude d’envergure dédiée à l’endométriose en France: la cohorte ComPaRe Endométriose. En février 2021, près de 11 100 patientes ont rejoint cette cohorte en ligne afin de rassembler à terme 15 à 20 000 patientes volontaires. Si l’endométriose est une maladie gynécologique très courante, puisqu’elle concerne une femme sur dix, elle reste peu connue et a été peu étudiée. Les chercheurs ont notamment besoin de mieux comprendre les mécanismes de cette maladie, ses causes et son évolution au cours du temps.
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