Clinique du Nourrisson : Tout Savoir sur les Soins Essentiels et Spécificités Incontournables

Introduction

La clinique du nourrisson est un domaine spécialisé de la pédiatrie qui se concentre sur la santé et le bien-être des nouveau-nés et des nourrissons, en particulier ceux qui nécessitent des soins spécifiques en raison de la prématurité, de complications à la naissance ou d'autres problèmes de santé. Cet article vise à fournir une vue d'ensemble complète de la clinique du nourrisson, en abordant les aspects essentiels tels que les soins, les examens et les particularités liés à cette période cruciale de la vie.

Préparation au Retour à la Maison : La Pré-Sortie

La phase de pré-sortie est cruciale pour préparer les parents au retour à la maison avec leur bébé. De nombreux services de néonatologie sont désormais ouverts 24 heures sur 24 aux parents, leur permettant de passer du temps avec leur enfant sans limitation de durée. Pendant l'hospitalisation de la mère, le père joue souvent un rôle de premier plan. Des livrets d'information sont mis à disposition pour aider les parents à préparer leurs autres enfants à la rencontre avec leur nouveau frère ou sœur.

Chaque service hospitalier a son propre fonctionnement. Certains disposent d'une galerie visiteurs, un couloir vitré qui entoure l'unité, permettant à tous de voir le bébé dans son incubateur ou son berceau. Dans d'autres cas, les visiteurs sont autorisés à entrer dans le service, en concertation avec l'équipe soignante et en limitant le nombre de personnes présentes. Les parents peuvent téléphoner à n'importe quelle heure du jour ou de la nuit pour avoir des nouvelles de leur bébé.

L'Incubateur : Un Environnement Protégé

L'incubateur est un équipement essentiel en clinique du nourrisson. Cette boîte en plexiglas transparente a plusieurs fonctions :

Maintien de la température : Elle aide le bébé à maintenir une température corporelle stable autour de 37 °C.
Surveillance : Elle permet une surveillance constante du bébé.
Protection : Elle protège le bébé de certaines infections.

Une sonde thermique, fixée à la peau du bébé, est reliée à l'incubateur pour ajuster la température en fonction des besoins de l'enfant. La position de la pastille est régulièrement changée pour éviter d'abîmer la peau. Si la température du bébé baisse trop, une alarme alerte l'équipe soignante. La température est également vérifiée avec un thermomètre traditionnel placé sous le bras. Si le bébé a du mal à maintenir sa température malgré l'incubateur, des chaussons, des moufles et un bonnet peuvent être utilisés.

Surveillance Cardiaque et Respiratoire

Pendant un certain temps, des électrodes sont placées sur la poitrine du bébé et reliées à un cardioscope (ou "scope"). Cet appareil surveille le rythme cardiaque et parfois la respiration. Une alarme se déclenche en cas d'anomalie.

Si le bébé a besoin d'un supplément d'oxygène, différents systèmes peuvent être utilisés, comme la ventilation non invasive (VNI). En cas de difficultés respiratoires importantes, un respirateur peut être nécessaire. Cet appareil envoie un mélange d'air et d'oxygène directement dans les poumons via une sonde d'intubation, un tuyau fin et souple inséré par le nez. Cette sonde permet également d'injecter du surfactant, un liquide qui tapisse normalement les poumons mais qui peut manquer chez les prématurés. Le respirateur, comme le "scope", est équipé d'alarmes pour signaler toute anomalie.

Alimentation et Nutrition

Lorsque le bébé ne peut pas téter ou boire au biberon, une sonde gastrique est installée. Ce tuyau, plus fin, passe par la bouche ou le nez et se rend dans l'estomac, permettant d'administrer du lait maternel ou un lait adapté. Si le tube digestif du bébé n'est pas encore prêt à digérer le lait, il peut être nourri par des perfusions. Un liquide nutritif est administré via une aiguille (microperfuseur) placée dans une veine, généralement sur le bras, la main, le pied ou la tête (perfusion épicrânienne). Pour les perfusions de longue durée, un cathéter adapté est inséré dans une grosse veine.

Soins Spécifiques et Surveillance

Ictère (Jaunisse)

Comme de nombreux nouveau-nés, et particulièrement les prématurés, le bébé peut développer un ictère (jaunisse) en raison de la difficulté du foie à se mettre en route. Pour traiter l'ictère, le bébé est placé sous une lumière bleue (photothérapie). Pour protéger ses yeux de cette lumière, il porte des lunettes spéciales (ou un masque).

Hygiène

Au début, une simple toilette des plis (cou, aisselles et aine) suffit à assurer une bonne hygiène. Le bébé est pesé et mesuré régulièrement, si possible pendant la toilette. Les soins du cordon ombilical (puis de l'ombilic) sont également effectués à ce moment-là et lors des changes.

Surveillance de la Sonde Gastrique

Si le bébé a une sonde gastrique, les soignants aspirent régulièrement le contenu de l'estomac avec une seringue pour vérifier la présence de liquide et d'air, ainsi que leur quantité.

Aspiration des Sécrétions

Si le bébé est intubé, des aspirations nasales, buccales et trachéales sont effectuées régulièrement pour l'aider à évacuer sa salive et ses sécrétions. La fréquence de ces aspirations dépend de la quantité de sécrétions et de l'état respiratoire.

Prises de Sang

Des prises de sang sont nécessaires pour analyser la composition du sang du bébé, détecter une infection ou une anémie (fréquente chez les prématurés).

Dépistage Néonatal (TSH-Guthrie)

Dès le troisième jour de vie, comme pour tous les bébés, le test de Guthrie est effectué pour dépister certaines maladies nécessitant une prise en charge particulière, comme un régime spécial.

Analyse d'Urine

Si une analyse d'urine est nécessaire, une poche à urine en plastique est fixée à la peau ou une simple compresse est utilisée.

Échographie Transfontanellaire (ETF)

Une échographie transfontanellaire (ETF) peut être réalisée à travers la fontanelle, une zone du crâne où les os ne sont pas encore soudés, pour visualiser le cerveau.

Électroencéphalogramme (EEG)

Les médecins surveillent le développement du système nerveux avec un électroencéphalogramme (EEG), en plaçant des électrodes sur le cuir chevelu.

Gestion de la Douleur et du Confort

L'équipe médicale veille à limiter la douleur et l'inconfort du bébé lors des soins et des examens, en utilisant des moyens médicamenteux et non médicamenteux.

Rôle des Parents et Importance du Contact

Les parents sont encouragés à parler à leur bébé à travers le plexiglas de l'incubateur. La voix des parents est réconfortante et aide le bébé à se familiariser avec son environnement. Progressivement, les parents peuvent participer aux soins de leur bébé, comme la toilette et la pesée, avec les conseils de l'équipe soignante. Lorsque le bébé est capable de téter, les parents peuvent se charger de le nourrir.

Le peau à peau est une pratique encouragée dès que le bébé est capable et que les parents se sentent prêts. Il permet au bébé de retrouver la voix, l'odeur et les battements de cœur de sa mère, et aux parents de partager des moments privilégiés avec leur enfant. L'équipe soignante est là pour rassurer les parents et leur montrer comment faire. Le peau à peau ne doit jamais être une contrainte.

Le massage peut également apporter détente et bien-être au bébé, favoriser la prise de poids et stimuler différents systèmes (circulatoire, immunitaire, nerveux, digestif, etc.). Comme le peau à peau, c'est un moment privilégié entre les parents et leur bébé.

Le sommeil est essentiel pour la récupération du bébé, en particulier pendant les périodes de sommeil profond.

Participation à la Recherche

Les parents d'enfants nés prématurés peuvent être sollicités pour participer à des études de recherche. Il est important de se sentir libre de refuser, sans culpabilité. Des fondations comme la Fondation Prem'up soutiennent la recherche sur la prématurité.

Examen Clinique du Nouveau-Né à Terme

L'examen clinique du nouveau-né à terme est essentiel pour vérifier l'adaptation à la vie extra-utérine, anticiper les situations à risque, dépister d'éventuelles malformations, vérifier les capacités neurosensorielles et promouvoir les liens entre les parents et leur enfant. Il est réalisé systématiquement par la sage-femme dans les 2 heures suivant la naissance et renouvelé pendant le séjour en maternité par le pédiatre. Le deuxième examen est consigné dans le carnet de santé et conduit à la rédaction du premier certificat de santé obligatoire dit du 8e jour. Ce certificat contient un feuillet médical destiné au centre de protection maternelle et infantile (PMI) et un feuillet administratif. L'examen est complet, de l'anamnèse à l'examen physique de chaque appareil.

Un nouveau-né à terme naît entre 37 et 41 semaines d'aménorrhée (SA). Il est eutrophe si ses mensurations de naissance (poids, taille et périmètre crânien) sont comprises entre le 10e et le 90e percentile sur les courbes néonatales de type AUDIPOG (Association des utilisateurs de dossiers informatisés en pédiatrie, obstétrique et gynécologie). En moyenne, un nouveau-né à terme pèse 3 300 g, mesure 50 cm et a un périmètre crânien de 35 cm.

Recueil des Données Anamnestiques

Le recueil exhaustif des données anamnestiques dans le dossier obstétrical est indispensable pour identifier précocement des facteurs de risque éventuels pour le nouveau-né et orienter l'examen clinique et la prise en charge. Il comporte les antécédents familiaux (âge maternel, pathologies maternelles, sérologies maternelles, groupe sanguin ABO et rhésus, antécédents gynécologiques et obstétricaux, notion de consanguinité), le déroulement de la grossesse (marqueurs sériques du premier trimestre, échographies anténatales, éventuelle malformation dépistée en anténatal, résultat du prélèvement vaginal, éventuelles hospitalisations pendant la grossesse, existence d'un diabète gestationnel, prises de toxiques ou de médicaments), et le déroulement de l'accouchement (terme de naissance, durée du travail, fièvre maternelle, antibioprophylaxie per-partum, tension artérielle maternelle, enregistrement du rythme cardiaque fœtal, présentation fœtale, couleur du liquide amniotique, mode d'accouchement, mode d'anesthésie).

Accueil en Salle de Naissance et Premiers Soins

L'accueil d'un enfant en salle de naissance nécessite la présence d'une personne entraînée à la prise en charge d'un nouveau-né pouvant présenter des difficultés d'adaptation à la vie extra-utérine et sachant réaliser les premières manœuvres de réanimation. Après la naissance, les soins au nouveau-né sont systématiques : clampage, désinfection et section du cordon et vérification de la présence des 3 vaisseaux ; évaluation de l'adaptation à la vie extra-utérine : score d'Apgar (fréquence cardiaque, mouvements respiratoires, coloration, tonus et réactivité, cotés de 0 à 2 points, évalué à 1, 3, 5 et 10 minutes de vie) ; désobstruction douce dans le nez et la bouche si besoin ; lutte contre l'hypothermie : accueil dans une pièce chauffée, séchage soigneux, bonnet et peau à peau contre la mère ; premier examen clinique complet ; mensurations de naissance ; vérification des perméabilités : choanes, anus et éventuellement œsophage ; port de deux bracelets d'identification ; prévention de la maladie hémorragique du nouveau-né : administration de vitamine K1 ; prévention des infections oculaires à gonocoques (collyre antibiotique non systématique) ; alimentation précoce : première mise au sein ou prise d'un biberon dans l'heure qui suit la naissance.

Si l'enfant s'adapte bien à la vie extra-utérine (né à terme, crie ou respire, tonus musculaire normal), il peut être posé sur le ventre de sa mère et les soins de routine lui sont prodigués en poursuivant une surveillance étroite. Si un des critères n'est pas présent, l'enfant doit être évalué sur une table radiante par un professionnel entraîné avec la pose d'un capteur d'oxymètre de pouls à la main droite afin de mesurer la saturation transcutanée en oxygène : on procède à des aspirations rhinopharyngées, puis à une ventilation en pression positive avec un masque. L'intubation survient secondairement en cas de non-réponse à la ventilation au masque, ou s'il existe une contre-indication à la ventilation au masque (enfant en « état de mort apparente » et né dans un liquide méconial, ou hernie diaphragmatique). Si l'enfant présente une bradycardie malgré la ventilation efficace, on débute le massage cardiaque externe, et on procède à l'administration d'adrénaline si nécessaire. Moins de 10 % des nouveau-nés nécessitent une réanimation en salle de naissance, et moins de 1 % nécessiteront un massage cardiaque externe.

Examen Clinique Pendant le Séjour en Suites de Couches

L'examen clinique pendant le séjour en suites de couches est réalisé au premier ou au deuxième jour de vie, dans une pièce éclairée et chauffée. Le nouveau-né doit être rassuré et calme, si possible après une prise alimentaire. L'examen est fait en présence d'un ou des deux parents, permettant au pédiatre de montrer les compétences de l'enfant. L'examen doit être rigoureux et complet. Il étudie de manière standardisée chaque appareil, permet d'évaluer la bonne adaptation à la vie extra-utérine, d'identifier les situations nécessitant une prise en charge en urgence et de rechercher la présence d'éventuelle malformation.

Appareil Respiratoire

On recherche la présence de signes de lutte (battement des ailes du nez, tirage intercostal, balancement thoraco-abdominal, geignement expiratoire), on évalue la fréquence respiratoire (normale entre 30 et 60 cycles par minute). L'auscultation pulmonaire recherche le murmure vésiculaire qui doit être bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Appareil Cardio-Circulatoire

On vérifie l'hémodynamique de surface avec l'évaluation du teint de l'enfant, du temps de recoloration cutanée (inférieur à 3 secondes). La fréquence cardiaque normale est comprise entre 130 et 140 batt/min chez un nouveau-né au calme, mais peut osciller entre 80 et 160 batt/min. L'auscultation cardiaque vérifie la bonne position à gauche des bruits du cœur et recherche la présence d'un souffle. Enfin, on palpe les pouls huméraux et fémoraux, qui doivent être bien frappés et symétriques. La diminution ou l'abolition des pouls fémoraux doit faire évoquer une coarctation de l'aorte, qui est une urgence vitale.

Appareil Digestif

La palpation abdominale recherche la présence d'une hépatomégalie, d'une splénomégalie. On vérifie que les orifices herniaires sont libres, de même que les fosses lombaires (absence de contact lombaire), et que l'anus est bien perméable. La diurèse doit être amorcée dans les 24 premières heures de vie, et le méconium (premières selles, substance noire verdâtre et gluante) doit être émis avant 48 heures de vie. Un retard d'émission du méconium doit faire évoquer plusieurs pathologies : mucoviscidose, hypothyroïdie congénitale ou maladie de Hirschsprung. Le cordon ombilical noircit et sèche vers le 3e jour de vie, puis se rétracte et tombe dans le courant de la 2e semaine de vie. Un retard à la chute de cordon après 1 mois de vie doit faire évoquer un déficit immunitaire.

Organes Génitaux Externes

L'examen des organes génitaux externes doit être minutieux, afin de confirmer le sexe de l'enfant. Chez la petite fille, on vérifie l'aspect des grandes lèvres et du clitoris, et la perforation de l'hymen. Dans les premiers jours de vie, il peut y avoir des leucorrhées et des métrorragies de faible abondance, sans aucune gravité - il s'agit de la crise génitale du nouveau-né. Chez le garçon, il faut vérifier le bon emplacement du méat urinaire. On parle d'hypospadias si le méat est situé à la face postérieure de la verge sur le trajet de l'urètre. Enfin, on vérifie la présence des deux testicules à l'intérieur du scrotum. En cas de doute clinique sur le sexe de l'enfant ou si aucun testicule n'est palpé (cryptorchidie), il peut s'agir d'une anomalie de la différenciation sexuelle qui requiert un avis d'une équipe spécialisée. Dans ce cas, il faut temporairement sursoir à la déclaration de sexe à l'état civil.

Peau

À la naissance, la peau est recouverte d'un enduit blanchâtre appelé vernix caseosa, qui protège la peau du fœtus pendant la vie intra-utérine. Il est absorbé rapidement après la naissance, est très hydratant et ne doit pas être enlevé. La peau peut être recouverte d'un petit duvet, appelé lanugo, notamment au niveau du dos, des épaules et du front, qui disparaîtra en quelques jours. La peau du nouveau-né est le plus souvent fine mais peut desquamer chez le nouveau-né post-terme (après 42 SA). Elle est de couleur rose, parfois érythrosique. Chez certains enfants, les extrémités (mains et pieds) peuvent être cyanosées de manière physiologique pendant les 24 premières heures de vie (acrocyanose).

La peau du nouveau-né peut être le siège de lésions pigmentées bénignes :

Taches ethniques ou « mongoloïdes » : taches ardoisées arrondies, uniques ou multiples, siégeant préférentiellement dans le dos et dans la région lombo-sacrée. Elles s'atténuent voire disparaissent dans les premières années de vie.
Angiomes plans : souvent retrouvés au niveau des paupières, au milieu du front (angiome en flammèche) ou dans la nuque. Macules érythémateuses, leur couleur s'accentuant avec les pleurs du nourrisson. Elles s'atténuent également dans les premiers mois de vie.

Certaines dermatoses néonatales transitoires peuvent également être identifiées en maternité : l'érythème toxique (association de lésions maculo-papuleuses érythémateuses, sur tout le corps), les grains de milium (lésions papuleuses blanches ou jaunes, siégeant au niveau du front, du nez et des joues), l'acné du nourrisson (comédons fermés avec lésions pustuleuses, liés à la présence d'androgènes maternels).

Les hémangiomes sont fréquemment retrouvés chez les nouveau-nés (10 % de la population), plus souvent chez les filles et les prématurés. Ils apparaissent après un intervalle libre de quelques jours. L'évolution se fait par une phase de croissance pendant 6 à 12 mois puis une régression progressive sur plusieurs années à partir du blanchiment central de l'hémangiome. Certaines localisations nécessitent un avis dermatologique spécialisé (péri-orificiel, angiome Cyrano sur le bout du nez, ou gênant l'ouverture des yeux) pour un éventuel traitement par bêtabloquant.

Examen Neurologique

Couché sur le dos, l'enfant a spontanément ses quatre membres en flexion (quadriflexion). La motricité spontanée est symétrique. On évalue le tonus des membres (manœuvre du foulard, talon-oreille, angle poplité), le tonus axial (lors de la manœuvre du tiré assis, l'enfant est capable de maintenir quelques secondes sa tête dans l'axe vertical puis la passe vers l'avant ; maintenu en position verticale sous les aisselles, il se redresse sur les membres inférieurs), les réflexes ostéo-tendineux (qui sont habituellement vifs) et les réflexes archaïques (marche automatique, les points cardinaux, l'allongement croisé, la succion, le grasping, le réflexe de Moro).

L'examen se poursuit par l'examen ophtalmologique. L'enfant est capable de fixer un objet et de le suivre (poursuite oculaire). Les hémorragies sous-conjonctivales sont fréquentes et banales. L'inspection vérifie la taille du globe oculaire (un œil rouge et augmenté de taille doit faire évoquer un glaucome congénital qui est une urgence thérapeutique), la transparence de la cornée, la présence d'un iris complet, et la présence des lueurs pupillaires qui témoigne de la transparence des milieux cristallins (lueurs rouges du fond de l'œil survenant à l'illumination à travers la pupille ; leur absence doit faire évoquer un rétinoblastome ou une cataracte congénitale).

Appareil Locomoteur

L'examen de l'appareil locomoteur recherche la présence d'une impotence fonctionnelle pouvant évoquer une paralysie du plexus brachial ou de fractures, notamment en cas d'extraction difficile : examen des clavicules, humérus et fémurs.

Les pieds doivent également être examinés, à la recherche de malposition pouvant nécessiter de la kinésithérapie douce pendant quelques semaines, ou de pieds bots, uni- ou bilatéraux (attitude irréductible des pieds en varus équin).

L'examen clinique des hanches est primordial, à la recherche d'une luxation congénitale de hanches, par les manœuvres de Barlow et Ortolani qui recherchent un ressaut. En cas de ressaut, on réalise une échographie de hanches en urgence puis consultation orthopédique pour la mise en place du traitement (langeage en abduction). Si l'examen clinique est normal, l'échographie de hanches est faite à 1 mois de vie en cas de facteurs de risque de luxation congénitale de hanches (antécédents familiaux au 1er degré, présentation par le siège ou transverse, contraintes intra-utérines (gémellité ou macrosomie avec poids de naissance supérieur à 4 kg) ou des malformations congénitales comme les pieds bots ou un genu recurvatum).

Enfin, on vérifie le nombre et l'aspect des doigts et des orteils.

Crâne

On évalue à l'examen la taille et la tension des fontanelles : la fontanelle antérieure est de forme losangique. La fontanelle postérieure est de petite taille et peut même être fermée à la naissance. Les sutures sont mobiles et peuvent se chevaucher dans les premiers jours. La palpation du crâne recherche également des signes de traumatis.

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Clinique du Nourrisson : Définition, Soins et Particularités