La jaunisse, reconnaissable à la teinte jaune ou bronze de la peau et du blanc des yeux, est due à l'accumulation de bilirubine dans le sang. Cette protéine, issue de la dégradation normale des globules rouges (hémolyse), est présente dans le sang et les tissus, et constitue le principal colorant de la bile. Bien que la bilirubine soit toxique pour le cerveau, l'organisme dispose de mécanismes pour l'évacuer. Cet article explore en profondeur la cholestase infantile associée à une hyperbilirubinémie conjuguée, en abordant les causes, les symptômes, le diagnostic et les traitements.
Métabolisme de la bilirubine : Un processus complexe
La bilirubine est véhiculée dans le sang par des protéines d'albumine jusqu'aux cellules du foie (hépatocytes). Là, elle est associée à une molécule dérivée du glucose, l'acide glucuronique, transformant la bilirubine en une forme dite "conjuguée". Cette bilirubine conjuguée passe ensuite dans la vésicule biliaire, mélangée à la bile, puis est acheminée vers l'intestin grêle (duodénum) via le canal hépatique et le canal cholédoque. Dans l'intestin, les bactéries de la flore digestive transforment la bilirubine en stercobiline, un autre composé.
Types de jaunisse : Conjugée ou non conjuguée ?
Il existe plusieurs types de jaunisse, chacun résultant de mécanismes différents. La décoloration des selles peut être un indice important pour déterminer le type de jaunisse.
Jaunisse à bilirubine conjuguée (cholestase)
Ce type de jaunisse est généralement causé par une anomalie dans la sécrétion de la bile. La bile contenant la bilirubine ne peut plus être évacuée dans l'intestin, ce qui entraîne son accumulation dans le sang et son élimination dans les urines. C'est ce qu'on appelle une cholestase, ou "ictère cholestatique". Les selles sont alors décolorées (si l'obstruction est complète) et les urines de couleur marron. Des démangeaisons (prurit) peuvent également être présentes.
La cholestase peut être due à :
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- Obstruction des voies biliaires de gros calibre : Causée par des calculs, des tumeurs, ou une pancréatite chronique.
- Maladie du foie : Limitant le passage de la bilirubine conjuguée dans la bile ("ictères hépatiques"), comme une cirrhose, une hépatite virale, une hépatite toxique (alcoolique ou médicamenteuse), une hépatite hypoxique, ou une tumeur du foie comprimant les voies biliaires.
Jaunisse à bilirubine non conjuguée (libre)
Ce type de jaunisse est dû à un excès de production de bilirubine causé par une destruction excessive des globules rouges (anémie hémolytique). Il peut également être provoqué par un défaut génétique de conjugaison de la bilirubine dans le foie, comme dans le syndrome de Gilbert, où l'enzyme chargée de conjuguer la bilirubine avec l'acide glucuronique fait partiellement défaut. Les personnes atteintes du syndrome de Gilbert souffrent de jaunisses transitoires, favorisées par le jeûne, la déshydratation ou une infection. La maladie de Crigler-Najjar, en revanche, est beaucoup plus grave, avec l'absence ou la quasi-absence d'une enzyme fonctionnelle chez les nouveau-nés et les nourrissons.
L'ictère du nouveau-né est également lié à un déficit modeste en cette enzyme. Il s'agit d'un phénomène physiologique transitoire qui atteint son maximum au 4ème jour de vie de l'enfant. Cependant, le taux de bilirubine sanguin doit être étroitement surveillé, car la bilirubine libre peut atteindre le cerveau et engendrer des dégâts irréversibles (surdité, épilepsie, retard mental) en raison de l'immaturité de la barrière hémato-méningée.
Hyperbilirubinémie : Définition et causes
L'hyperbilirubinémie est définie par une concentration anormalement élevée de bilirubine dans le sang. La bilirubine est un pigment jaune, majoritairement produit par la dégradation de l'hémoglobine. Elle est principalement fabriquée dans la rate et dans la moelle osseuse, et éliminée, pour la plus grande partie, dans la bile. La bilirubine produite est hydrophobe et potentiellement neurotoxique (à très forte concentration). Elle circule dans le sang liée à l'albumine, et est ainsi transportée jusqu'au foie pour y être transformée (étape de conjugaison) en un produit qui devient hydrophile (soluble dans l'eau) : la bilirubine conjuguée.
Il peut s'agir soit de bilirubine non conjuguée (liée à un excès de production, ou à un défaut de conjugaison dans la cellule du foie), soit plus rarement de bilirubine conjuguée (cholestase). Les maladies de Dubin-Johnson et de Rotor sont des causes rares d'hyperbilirubinémie conjuguée.
L'hyperbilirubinémie peut être liée à de multiples causes différentes, ce qui rend le diagnostic complexe. Il est essentiel d'identifier la cause sous-jacente, car la prise en charge diffère énormément selon l'origine de l'excès de bilirubine. Un deuxième avis médical peut être utile pour obtenir un diagnostic précoce et mettre en place les mesures appropriées.
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Symptômes associés à la jaunisse
Les symptômes accompagnant la jaunisse peuvent orienter le médecin vers une étiologie particulière. Il peut s'agir de :
- Douleurs biliaires
- Démangeaisons
- Fièvre
- Troubles de la conscience
- Diminution de l'appétit et du poids
- Symptômes extra-hépatiques (tumeurs abdominales palpables, ganglions)
- Douleurs articulaires
Diagnostic de la cholestase infantile et de l'hyperbilirubinémie
Le diagnostic repose sur plusieurs examens :
- Prise de sang : Dosage des enzymes hépatiques (transaminases, phosphatases alcalines, gamma-GT), de la prothrombine (protéine synthétisée par le foie) et numération formule sanguine (globules rouges, blancs et plaquettes). La concentration de bilirubine normale est inférieure à 17 micromoles/l (soit 1 mg/dl).
- Échographie abdominale : Visualisation d'une maladie du foie (tumeur, par exemple) ou de la dilatation de la voie biliaire en amont de l'obstacle en cas d'ictère cholestatique dû à l'obstruction des voies biliaires.
- Scanner (tomodensitométrie) : Peut également être instructif.
- Analyse moléculaire : Utile pour confirmer le diagnostic de certaines maladies génétiques, comme la maladie de Crigler-Najjar (analyse du gène UGT1A1), la maladie de Rotor et la maladie de Dubin-Johnson. La maladie de Crigler Najjar est caractérisée par une hyperbilirubinémie non conjuguée majeure.
Le premier symptôme d'une hyperbilirubinémie, quelle qu'en soit la cause, est un ictère, c'est-à-dire une jaunisse des muqueuses et de la peau. Celle-ci est particulièrement retrouvée chez le nouveau-né dont le système de conjugaison de la bilirubine n'est pas encore parfaitement mature. Pour la maladie de Crigler-Najjar, l'ictère, à bilirubine non conjuguée, est intense, précoce et prolongé.
Traitement de la cholestase infantile et de l'hyperbilirubinémie
Le traitement dépend de la cause de la jaunisse :
- Intervention chirurgicale ou endoscopique : En cas de calculs ou de tumeurs obstruant les voies biliaires.
- Médicaments : Adaptés à l'étiologie de la jaunisse (infections, maladies du sang, cancer).
- Aucune prise en charge : Dans le cas du syndrome héréditaire de Gilbert, sauf à éviter la déshydratation ou le jeûne.
- Chez le nouveau-né : En fonction du taux de bilirubine dans le sang, plusieurs options sont envisagées, de la simple surveillance à la photothérapie par lumière bleue (qui dégrade la bilirubine cutanée). Dans le cas de la maladie de Crigler-Najjar, le traitement de l’ictère à bilirubine non conjuguée peut nécessiter, chez le nouveau-né, le recours à une exsanguino transfusion (remplacement total du sang d’un malade).
Toute fièvre ou frissons associés à une jaunisse, témoins d'une infection sévère, ainsi que des troubles de la conscience (altération du sens de l'orientation, etc.) imposent une consultation médicale en urgence.
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Facteurs de risque et prévention
Bien qu'il n'existe pas de moyen infaillible de prévenir la cholestase infantile, certains facteurs de risque peuvent être pris en compte :
- Alimentation : En théorie, une alimentation trop riche en graisses favoriserait la formation de calculs biliaires (cristallisation du cholestérol), lesquels pourraient par la suite obstruer les voies biliaires.
- Allaitement : Des jaunisses peuvent survenir exclusivement chez les bébés allaités (2% d'entre eux), mais elles sont rarissimes et sans gravité.
- Infections : Dans le paludisme (malaria), le foie détruit les globules rouges infectés par le parasite, conduisant à un excès dans le sang de bilirubine libre (hémolyse).
- Maladies héréditaires : Certaines maladies, comme la drépanocytose, provoquent une anémie hémolytique (baisse anormale du nombre de globules rouges) et du taux d'hémoglobine (protéine qui transporte l'oxygène).
- Maladies auto-immunes : Peuvent également provoquer des anémies hémolytiques ("anémie hémolytique auto-immune").
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