Chirurgie Pédiatrique : Tout Savoir sur ses Spécialités et Comment Devenir Expert !

La chirurgie pédiatrique est une branche spécialisée de la médecine qui se consacre au traitement chirurgical des maladies affectant les enfants, de la naissance à l'adolescence. Cet article explore en détail la définition de la chirurgie pédiatrique, les différentes spécialités qu'elle englobe, la formation rigoureuse requise pour devenir chirurgien pédiatre, ainsi que les aspects spécifiques de la prise en charge chirurgicale des enfants.

Définition et Champ d'Application

La chirurgie pédiatrique prend en charge les maladies des enfants nécessitant un traitement chirurgical. Elle englobe un large éventail de pathologies, allant des malformations congénitales aux traumatismes, en passant par les infections et les tumeurs. Les chirurgiens pédiatres sont formés pour traiter les spécificités anatomiques et physiologiques des enfants, en adaptant les techniques chirurgicales à leur taille et à leur développement.

Les Spécialités de la Chirurgie Pédiatrique

Le domaine de la chirurgie pédiatrique est vaste et comprend plusieurs spécialités, chacune se concentrant sur des aspects spécifiques de la santé infantile :

Chirurgie viscérale (uro-génitale, digestive, néonatale et pulmonaire): Cette spécialité traite les affections des organes internes de l'abdomen, du thorax et de la région urogénitale des enfants. Cela inclut les malformations congénitales, les infections, les tumeurs et les traumatismes. Un des services pionniers en France dans la chirurgie mini-invasive pédiatrique et néonatale (laparoscopie, thoracoscopie), qui développe en plus un programme de chirurgie robotique pédiatrique. De nombreuses consultations spécialisées et multidisciplinaires y sont organisées afin d’assurer un suivi optimal des patients porteurs de pathologies complexes et ou chroniques (consultation dysraphisme, hernie diaphragmatique, atrésie de l’œsophage….) De nombreux travaux de recherche sont en cours en collaboration avec l’unité INSERM UMR 1121 pour le développement de biomatériaux pédiatriques.
Chirurgie orthopédique et traumatologique: Cette spécialité se concentre sur le traitement des affections de l'appareil locomoteur des enfants, y compris les os, les articulations, les muscles et les tendons. Elle prend en charge les malformations congénitales, les traumatismes, les infections et les tumeurs osseuses. Outre la prise en charge de proximité de la traumatologie pédiatrique, les praticiens d’orthopédie pédiatrique ont développé une expertise reconnue dans la chirurgie des tumeurs osseuses complexes, la chirurgie rachidienne, la neuro-orthopédie et chirurgie du handicap, la prise en charge du pied-bot, et la chirurgie de l’adolescent sportif. C’est un centre de recours de la région Grand Est.
Chirurgie plastique et reconstructrice: Cette spécialité vise à réparer ou à reconstruire les défauts physiques des enfants, qu'ils soient congénitaux ou acquis. Elle peut intervenir sur la peau, les tissus mous, les os et les cartilages. Le service est un centre de recours régional pour la chirurgie plastique et reconstructrice pédiatrique et plus spécifiquement dans la prise en charge des fentes labiopalatine avec une équipe pluridisciplinaire d’experts. La plupart des gestes de chirurgie plastique pédiatrique rentrent dans le cadre d’une prise en charge par l’assurance maladie. Si le geste souhaité par le patient et la famille ne rentre pas dans les critères d’éligibilités de l’assurance maladie, votre chirurgien, vous en informera. Il vous remettra alors un devis de chirurgie esthétique. De même dans certains cas, du matériel spécifique peut être à votre charge.
Chirurgie cardiaque pédiatrique: Cette spécialité est dédiée au traitement chirurgical des malformations cardiaques congénitales chez les enfants. Elle nécessite une expertise particulière en raison de la complexité des interventions et de la fragilité des patients. Le service de chirurgie cardiaque congénitale fait parti du centre de compétence ” Malformations Cardiaques Congénitales Complexes“, dépendant du centre de référence du même nom dont les deux centres constitutifs sont situés au CHU Necker-Enfants Malades (Paris 15e) et au CHU de Bordeaux.

La Formation du Chirurgien Pédiatre

Devenir chirurgien pédiatre exige un long et rigoureux parcours de formation, comprenant :

Les études de médecine: La voie classique pour devenir chirurgien commence par une première année d’études en Santé appelée Parcours d’accès spécifique saga Santé (PASS) ou une Licence Accès Santé (LAS). Ces filières remplacent la première année commune aux études de santé (PACES) à partir de 2020. Les étudiants sont ensuite sélectionnés pour accéder à la deuxième année de médecine via un numerus clausus.
L’externat: Sur sélection, l’étudiant entre en deuxième année de médecine. Il doit alors suivre un cursus universitaire de 4 ans constitué de cours théoriques et pratiques, les stages hospitaliers débutent lors de la 3ème année. L’externat s’achève par des épreuves classantes nationales (ECN).
Le concours de l’Internat: Si l’étudiant réussit les ECN, il intègre l’internat de chirurgie de son choix en fonction de son classement. Cette étape constitue le début de la spécialisation.
L’internat de chirurgie: L’internat dure habituellement 5 à 6 années. L’étudiant est alors rémunéré et travaille sous la supervision et le contrôle d’un chirurgien ou d’une équipe de spécialistes. Il acquiert de l’expérience par la pratique clinique et les opérations chirurgicales.
La spécialisation en chirurgie pédiatrique: Après l'internat, le médecin doit se spécialiser en chirurgie pédiatrique, ce qui implique une formation complémentaire de plusieurs années dans un service de chirurgie pédiatrique agréé. Lors de sa formation, le chirurgien pédiatre recevra une formation générale (orthopédie, chirurgie viscérale et plastique) avant d’être formé à sa spécialité.

Au total, il faut environ 12 ans d'études après le baccalauréat pour devenir chirurgien pédiatre.

Aspects Spécifiques de la Chirurgie Pédiatrique

La chirurgie pédiatrique présente des particularités qui la distinguent de la chirurgie adulte :

L'adaptation des techniques chirurgicales: Les chirurgiens pédiatres doivent adapter les techniques chirurgicales à la taille et à la physiologie des enfants. Ils utilisent des instruments plus petits et des approches moins invasives pour minimiser les traumatismes et les cicatrices.
La prise en compte de la croissance et du développement: Les chirurgiens pédiatres doivent tenir compte de la croissance et du développement des enfants lors de la planification et de la réalisation des interventions chirurgicales. Ils doivent s'assurer que les interventions n'entravent pas la croissance normale et le développement des enfants. L’enfant est un être en croissance avec une physiologie spécifique. Les phénomènes de cicatrisation ne sont donc pas identiques à ceux de l’adulte. L’absence de facteurs défavorisant la cicatrisation (tabac, surpoids, athérome, traitements..) et la présence d’éléments favorisants la croissance des tissus pro cure aux enfants une capacité de régénération tissulaire plus importante que celle de l’adulte. Le remodelage correspond à un processus qui permet à une cicatrice de devenir «mature». Ce remodelage cicatriciel chez l’adulte est habituellement de un an. Entre l’âge de deux ans et la puberté, la cicatrisation est souvent très rapide mais aussi avec une phase de remodelage pouvant être« explosive». Les cicatrices hypertrophiques (cicatrices plus rouges, plus en relief), sont plus fréquentes et leur évolution dans le temps est plus longue chez l’enfant. La cause de la cicatrice peut aussi être un facteur favorisant de cicatrice hypertrophique. Les cicatrices chéloïdes sont des cicatrices pathologiques. Elles correspondent à des cicatrices qui s’étendent au-delà de la cicatrice d’origine. Le phototype élevé (couleur foncée de la peau) est un facteur de risque chez l’enfant comme chez l’adulte. En revanche, elles sont plus fréquentes dans les populations jeunes entre dix et trente ans et en période pubertaire dans le cadre du pic hormonal. L’enfant grandit souvent plus rapidement que sa cicatrice qui est un tissu fibreux moins extensible. Cette différence de croissance peut être responsable de l’apparition de brides rétractiles(zones de tension cutanée). Les zones de mobilité (doigts, main, poignet, épaule, coude, hanche, genou, cheville, cou, bouche, paupières 😉 sont plus pour voyeuses de brides. La répartition des graisses est différente entre enfant et adulte. Par exemple, au niveau du ventre la graisse est principalement au-dessus du fascia superficialis chez l’enfant, alors que chez l’adulte elle est proportionnellement plus importante sous ce même fascia. Ceci explique l’évolution « en creux » que peuvent avoir certaines cicatrices abdominales avec la croissance. L’alopécie cicatricielle correspond à l’absence de cheveux au niveau d’une cicatrice du cuir chevelu.
La communication avec les enfants et leurs familles: Les chirurgiens pédiatres doivent être capables de communiquer efficacement avec les enfants et leurs familles. Ils doivent expliquer clairement les procédures chirurgicales, répondre aux questions et apaiser les craintes. L’accord de l’enfant pour l’intervention doit être recherché dès que l’âge le permet. La compréhension de ce qui va se passer et l’adhésion de l’enfant et de ses parents à la prise en charge est primordiale pour la réussite du geste et des suites opératoires. Une préparation psychologique avant la chirurgie peut parfois s’avérer nécessaire. Une autorisation d’opérer signée des deux représentants de l’autorité parentale est nécessaire pour pouvoir réaliser une chirurgie chez un mineur. En cas de situation monoparentale (enfant non reconnu, parent décédé, perte du droit parental… ) le livret de famille, et/ou un jugement vous sera demandé. En cas de situation d’urgence, la signature d’un seul représentant de l’autorité parentale est nécessaire.
La gestion de la douleur: La gestion de la douleur est un aspect essentiel de la chirurgie pédiatrique. Les chirurgiens pédiatres utilisent une variété de techniques pour soulager la douleur des enfants, y compris les médicaments, les blocs nerveux et les techniques de relaxation. Anesthésie« Vigile» (anesthésie locale approfondie par des tranquillisants), durant laquelle le patient reste éveillé mais où il sera relaxé et dont il peut résulter une certaine amnésie de l’intervention. En complément de ces deux techniques d’anesthésie (locale ou vigile) peut aussi être proposée l’utilisation de protoxyde d’azote. Anesthésie générale classique, durant laquelle le patient dort complètement. Anesthésie loco-régionale est une technique d’anesthésie qui vise à agir sur la douleur par le biais d’une anesthésie ciblée sur les nerfs de la sensibilité et/ou de la motricité à proximité du site opératoire. Il est ainsi possible de prévenir la douleur au niveau d’un avant-bras en réalisant un bloc loco régional à la racine du bras. En cas d’anesthésie générale, le médecin anesthésiste sera vu en consultation au plus tard 48h avant l’intervention. L’anesthésiste vous précisera l’heure du jeun (ne rien manger ni boire).li est fondamental de respecter la durée du jeun qui vous sera recommandée.

Conditions d'exercice de la médecine en France

Pour exercer la profession de médecin en France, y compris en tant que chirurgien pédiatre, plusieurs conditions doivent être remplies. Ces conditions concernent les diplômes, la nationalité, l'inscription à l'Ordre des médecins, et le respect des règles déontologiques.

Diplômes et Nationalité

En application de l’article L. 4111-1 du Code de la santé publique, les conditions générales d’exercice de la profession de médecin sont les suivantes :

Être titulaire du diplôme français d’État de docteur en médecine ou d’un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l’article L. 4131-1 du Code de la santé publique.
Être de nationalité française, de citoyenneté andorrane ou ressortissant d’un État membre de l’Union européenne (UE) ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen (EEE) ou du Maroc, sous réserve de l’application des règles issues du code de la santé publique ou d’engagements internationaux.
Sauf exception, être inscrit au tableau de l’un des conseils départementaux de l’Ordre des médecins.

Toutefois, les personnes qui ne remplissent pas les conditions de diplôme ou de nationalité peuvent être autorisées à exercer la profession de médecin par arrêté individuel du ministre chargé de la santé.

Reconnaissance des Diplômes Étrangers

L’article L. 4131-1 du Code de la santé publique crée un régime de reconnaissance automatique en France de certains diplômes ou titres, le cas échéant, accompagnés de certificats, obtenus dans un État de l’UE ou de l’EEE.

En application de l’article L. 4131-1 du Code de la santé publique, sont concernés :

Les titres de formation de médecin délivrés par un État de l’UE ou de l’EEE conformément aux obligations communautaires et figurant sur la liste établie en annexe de l’arrêté du 13 juillet 2009 fixant les listes et les conditions de reconnaissance des titres de formation de médecin et de médecin spécialiste délivrés par les États membres de l’UE ou parties à l’accord sur l’EEE visées au 2° de l’article L. 4131-1 du Code de la santé publique.
Les titres de formation de médecin délivrés par l’ancienne Tchécoslovaquie, l’ancienne Union soviétique ou l’ancienne Yougoslavie ou qui sanctionnent une formation commencée avant la date d’indépendance de la République tchèque, de la Slovaquie, de l’Estonie, de la Lettonie, de la Lituanie ou de la Slovénie, s’ils sont accompagnés d’une attestation des autorités compétentes de l’un de ces États certifiant qu’ils ont la même validité sur le plan juridique que les titres de formation délivrés par cet État.

Si le ressortissant de l’UE ou de l’EEE ne remplit pas les conditions pour bénéficier du régime de reconnaissance automatique de ses titres ou diplômes, il relève d’un régime d’autorisation d’exercice.

Inscription à l'Ordre des Médecins

L’inscription au tableau de l’Ordre des médecins est obligatoire pour exercer la médecine en France, sauf pour les médecins en situation de libre prestation de services (LPS). L’inscription au tableau de l’Ordre permet la délivrance automatique et gratuite de la carte de professionnel de santé (CPS). La CPS est une carte d’identité professionnelle électronique. Elle est protégée par un Code confidentiel et contient notamment les données d’identification du médecin (identité, profession, spécialité).

Le conseil départemental de l’Ordre doit statuer sur la demande d’inscription dans un délai maximum de trois mois à compter de la réception du dossier complet de demande. Ce délai est porté à six mois pour les ressortissants des États tiers lorsqu’il y a lieu de procéder à une enquête hors de la France métropolitaine.

Lors de l’examen de la demande d’inscription, le conseil vérifie que le candidat :

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remplit les conditions nécessaires de moralité et d’indépendance.
ne présente pas une infirmité ou un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession.

En cas de doute sérieux sur la compétence professionnelle du demandeur ou sur l’existence d’une infirmité ou d’un état pathologique incompatible avec l’exercice de la profession, le conseil départemental saisit le conseil régional ou interrégional qui diligente une expertise.

La décision du conseil de l’Ordre est notifiée, dans la semaine qui suit, à l’intéressé au Conseil national de l’Ordre des médecins et au directeur général de l’agence régionale de santé (ARS). La notification mentionne les voies de recours contre la décision.

L’inscription au tableau de l’Ordre est gratuite mais elle engendre l’obligation de s’acquitter de la cotisation ordinale obligatoire dont le montant est fixé annuellement et qui doit être versée au cours du premier trimestre de l’année civile en cours.

Libre Prestation de Services (LPS)

Tout ressortissant de l’UE ou de l’EEE qui est établi et exerce légalement les activités de médecin dans l’un de ces États peut exercer en France de manière temporaire ou occasionnelle s’il en fait la déclaration préalable.

L’inscription au tableau de l’Ordre des médecins n’est pas requise pour les médecins en situation de libre prestation de services (LPS). Ils ne sont donc pas tenus de s’acquitter des cotisations ordinales. La déclaration préalable doit être accompagnée d’une déclaration concernant les connaissances linguistiques nécessaires à la réalisation de la prestation.

Lorsque les titres de formation ne bénéficient pas d’une reconnaissance automatique, les qualifications professionnelles du prestataire sont vérifiées avant la première prestation de services. Le médecin en situation de LPS est tenu de respecter les règles professionnelles applicables en France, notamment l’ensemble des règles déontologiques. La prestation est réalisée sous le titre professionnel français de médecin.

Règles Déontologiques

Les dispositions du Code de déontologie médicale s’imposent à tous les médecins exerçant en France, qu’ils soient inscrits au tableau de l’Ordre ou qu’ils soient dispensés de cette obligation. L’ensemble des dispositions du Code de déontologie est codifié aux articles R. 4127-1 à R. 4127-112 du Code de la santé publique.

À ce titre, le médecin doit notamment respecter les principes de moralité, de probité et de dévouement indispensables à l’exercice de la médecine. Le médecin ne peut exercer une autre activité que si un tel cumul est compatible avec les principes d’indépendance et de dignité professionnelles qui s’imposent à lui. Ainsi, le médecin ne peut pas cumuler l’exercice médical avec une autre activité voisine du domaine de la santé.

Les médecins doivent participer à un programme pluriannuel de développement professionnel continu. Les médecins ne doivent pas présenter d’infirmité ou de pathologie incompatible avec l’exercice de la profession. Les médecins doivent obligatoirement contracter une assurance de responsabilité civile professionnelle destinée à les garantir pour les dommages causés à des tiers du fait de leur activité. En revanche, s’il exerce en tant que salarié, cette assurance n’est que facultative.

Déroulement de la consultation et suivi post-opératoire

La consultation médicale à l’hôpital ne diffère pas de celle des autres médecins. Elle comporte plusieurs étapes :

Le médecin vous posera des questions : la raison de votre venue, vos antécédents personnels ou familiaux, votre activité professionnelle.
Il vous examine.
Il peut prescrire des examens complémentaires : analyses biologiques, imagerie médicale (si nécessaire)
Il réalise un diagnostic
Il propose une prise en charge : consultation auprès d’un autre professionnel de santé, prescription d’examens, de traitements…
Il peut recommander un suivi régulier.

N’hésitez pas à poser des questions, à vous faire expliquer un terme médical chaque fois que vous le jugez utile pour votre bonne compréhension.

Après la consultation, vous devrez peut-être réaliser des examens complémentaires. Prenez rapidement rendez-vous auprès du professionnel de santé de votre choix. Les délais peuvent être longs pour des examens spécialisés. Si un nouveau rendez-vous est nécessaire, la secrétaire vous en fixera un.

Dans certaines maladies chroniques ou graves, des actions sont mises en place autour de l’Education thérapeutique du patient. On pourra vous proposer de bénéficier de cette prise en charge qui vous permettra de mieux vivre avec votre maladie. Des associations de malades ou de proches de malades peuvent aussi intervenir à l’hôpital ou en dehors. Vous pouvez les contacter si vous en ressentez le besoin.

Selon le type de geste et l’âge du patient, l’intervention peut se pratiquer dans certains cas en ambulatoire c’est-à-dire avec une sortie le jour même après quelques heures de surveillance. Dans le cadre de la chirurgie ambulatoire, la présence de deux adultes est nécessaire pour un trajet retour à domicile en véhicule personnel. La personne accompagnante ne pouvant être celle qui conduit la voiture. En fonction de l’évolution post-opératoire, une hospitalisation complète pourra être décidée même si une chirurgie ambulatoire était prévue initialement. Lorsque la chirurgie ambulatoire n’est pas réalisable, une hospitalisation de quelques jours peut être proposée.

Un arrêt des activités physiques et sportives peut être prescrit par votre chirurgien, dont la durée dépend du geste réalisé. Il faudra être vigilant pendant cette période à ne pas faire pratiquer à votre enfant: tobogan, vélo, trottinette, trampoline etc. Les bains et les activités aquatiques (piscine, bébé nageur) sont souvent contre-indiqués pendant la période postopératoire en cas de cicatrice cutanée.

Le résultat attendu dépendra du type de geste proposé. Les traitements complémentaires postopératoires: vêtements compressifs, massages, hydratation, les silicones (gel ou pansement), orthèses, traitements anti-histaminiques, thermalisme… sont des moyens pouvant être essentiels pour limiter l’hypertrophie des cicatrices et vous seront proposés, dans certains cas avant même l’apparition des signes cliniques. Les automassages sont parfois plus difficiles chez le petit enfant, ce dernier ne se faisant pas spontanément mal. Le massage par un tiers (parent) peut parfois être anxiogène et/ ou irréalisable (peur de faire mal à l’enfant, refus du conflit). Dans ces cas particuliers, le recours aux massages des cicatrices par un kinésithérapeute est parfois nécessaire et sera prescrit. Le recours à l’immobilisation(attelle plâtrée ou thermoformée, plâtre, orthèse) est plus fréquent chez l’enfant qui a souvent plus de mal à« tenir en place ». Contrairement à l’adulte, l’enfant a une grande capacité de récupération de la mobilité des membres (mains. pieds. bras.

Risque thrombo-embolique (phlébite et embolie pulmonaire). Ce risque est rare chez l’enfant comparativement à l’adulte. Les enfants n’ont donc pas besoin de bas de contention et/ou de traitement anticoagulant dans le cadre de gestes chirurgicaux (en dehors de la chirurgie intervenant directement sur les vaisseaux). La puberté modifie le risque thrombo-embolique.

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Chirurgie Pédiatrique: Définition, Spécialités et Formation