L'objectif principal de la prise en charge des femmes vivant avec le VIH (PVVIH) enceintes est de réduire au maximum le risque de transmission materno-fœtale (TME) tout en préservant la santé de la mère. Grâce aux progrès des traitements antirétroviraux (TAR), le taux de TME a considérablement diminué, passant de 15-20 % en l'absence de traitement à 0,3 % sur la période 2010-2015 en France métropolitaine.
Suivi de Grossesse et Adaptation du Traitement Antirétroviral
Un suivi multidisciplinaire rapproché est essentiel pour les grossesses à risque chez les PVVIH. Cela comprend :
- Le dépistage du risque d'accouchement prématuré.
- Une évaluation thérapeutique mensuelle (examen clinique, charge virale, bilan biologique de tolérance).
- Une hospitalisation de jour pendant la grossesse, en fonction de la situation sociale, obstétricale, de l'observance et des résultats immunovirologiques.
Le traitement antirétroviral doit être poursuivi pendant la grossesse s'il est bien toléré, sauf contre-indication (ex : efavirenz au 1er trimestre). Chez une femme qui ne reçoit pas encore de traitement, celui-ci doit être initié le plus tôt possible, quel que soit le terme de la grossesse, pour prévenir la TME.
Les médicaments privilégiés sont ceux ayant le plus long recul d'utilisation et un profil rassurant en termes de tératogénicité et de fœtotoxicité, en évitant les plus récents (rilpivirine, etravirine, elvitégravir/cobicistat). Une trithérapie associant 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et un inhibiteur de protéase (IP) est recommandée. Les combinaisons d'INTI privilégiées sont abacavir + lamivudine (en l'absence d'allèle HLA-B*5701), ténofovir + emtricitabine, ou zidovudine + lamivudine. L'IP sera à base de darunavir (privilégié), atazanavir ou lopinavir, boosté par du ritonavir. Pour le darunavir, une posologie de 800/100 mg une fois par jour est recommandée durant les deux premiers trimestres, suivie de 600/100 mg deux fois par jour au 3e trimestre. Le raltégravir est une alternative possible, bien que les données disponibles concernent principalement son utilisation en fin de grossesse.
En cas de prise en charge tardive, un traitement peut être débuté rapidement après le dépistage, sans attendre les résultats du bilan immunovirologique. L'ajout de raltégravir peut être envisagé pour réduire plus rapidement la charge virale avant l'accouchement, selon le niveau initial de la charge virale.
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Charge Virale et Accouchement par Voie Basse
La possibilité d'un accouchement par voie basse dépend principalement de la charge virale de la mère à l'approche du terme. Les recommandations actuelles stipulent :
- Charge virale indétectable (< 50 copies/ml) : L'accouchement par voie basse est généralement possible.
- Charge virale entre 50 et 400 copies/ml : La décision est prise au cas par cas, en envisageant un renforcement du traitement TAR et un contrôle rapproché.
- Charge virale > 50 copies/ml : Une perfusion de zidovudine est recommandée pendant le travail, et une césarienne peut être envisagée.
Une co-infection par le VHC ou le VHB n'est pas une indication de césarienne.
Co-infections et Comorbidités
Les co-infections par le VHC ou le VHB sont des facteurs importants de comorbidité et de mortalité chez les PVVIH. Elles doivent être systématiquement recherchées lors du bilan initial, puis au moins une fois par an chez les sujets séronégatifs et tous les 6 mois chez les patients à risque (HSH et usagers de drogues).
Co-infection VIH-VHC
L'infection par le VHC concerne 16 à 19 % des PVVIH. Chez les patients co-infectés, l'infection par le VIH aggrave l'histoire naturelle et le pronostic de l'hépatite C. Il est recommandé d'évaluer l'atteinte hépatique et la fibrose par des tests non invasifs, comme le Fibroscan®. Un traitement anti-VHC doit être débuté chez tout patient ayant une hépatite C, quel que soit le degré de fibrose hépatique. Le traitement sera choisi en fonction des interactions éventuelles avec le traitement antirétroviral.
Co-infection VIH-VHB
Toute PVVIH porteuse d'AgHBs doit être traitée avec des molécules ayant une activité sur les deux virus. Le ténofovir est le choix préférentiel pour traiter le VHB. Un traitement antirétroviral actif contre le VHB ne doit jamais être interrompu sans relai par risque d'un rebond. La surveillance sous traitement repose sur la charge virale VHB. Chez les patients cirrhotiques, un suivi systématique est effectué, comportant une échographie abdominale, un dosage de l'alphafœtoprotéine et une fibroscopie œsogastroduodénale.
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Infection par le VIH-2
L'infection par le VIH-2 touche principalement des patients originaires d'Afrique centrale et de l'Ouest et représente moins de 1 à 2 % des infections par le VIH en France. Le traitement associe deux INTI et soit un IP/r (darunavir/ritonavir), soit un inhibiteur de l'intégrase (raltégravir ou dolutégravir). Il faut éviter les analogues non nucléosidiques, en raison d'une résistance naturelle.
Syndrome Inflammatoire de Reconstitution Immunitaire (IRIS)
Il s'agit de l'apparition de manifestations cliniques inflammatoires inexpliquées après l'introduction d'un traitement antirétroviral efficace. Ce syndrome survient habituellement chez un patient très immunodéprimé, dans les premières semaines suivant l'instauration du traitement antirétroviral. Il révèle soit une infection opportuniste latente, soit la restauration d'une hypersensibilité retardée au cours des infections à mycobactéries et probablement fongiques. Il convient de poursuivre les antirétroviraux, sauf menace du pronostic vital, et de poursuivre ou d'initier le traitement spécifique de l'agent infectieux à l'origine de l'IRIS.
Dépistage du VIH
Un test de dépistage doit être systématiquement proposé en cas de prise de risque sexuel, de diagnostic d'une infection sexuellement transmissible (IST), d'hépatite B ou C, ou de tuberculose, de bilan prénuptial, de suivi de grossesse ou d'interruption de grossesse, de viol, ainsi qu'en situation de première prescription de contraception. Le diagnostic biologique de l'infection à VIH repose sur une stratégie en deux temps : un dépistage communément appelé test Elisa combiné de 4e génération et une confirmation par un test Western blot ou Immunoblot.
Allaitement
L'allaitement maternel reste strictement contre-indiqué chez les mères séropositives.
Prise en Charge Préconceptionnelle
En cas de désir d'enfant, il convient de proposer au couple dont l'un(e) ou les deux personnes vivent avec le VIH et ayant un projet de procréation, une prise en charge préconceptionnelle afin de les informer sur les différentes modalités de conception et leurs risques respectifs, en fonction de leurs conditions de fertilité et de leur histoire VIH ; ils seront orientés vers une aide médicale à la procréation (AMP) en cas d'infertilité. Le TAR sera adapté en choisissant les antirétroviraux autorisés au cours de la grossesse.
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