Introduction
La migraine est une affection neurologique courante qui peut affecter considérablement la qualité de vie, en particulier chez les femmes. La grossesse peut influencer l'évolution de la migraine, avec une amélioration fréquente des symptômes, surtout vers la fin du premier trimestre, grâce à la stabilisation des taux d'œstrogènes. Cependant, certaines femmes peuvent éprouver des crises sévères nécessitant une prise en charge spécifique pour assurer la sécurité de la mère et du fœtus. Cet article aborde les risques associés à la césarienne programmée chez les femmes migraineuses et les stratégies de prise en charge adaptées.
Migraine et Grossesse : Une Relation Complexe
Amélioration Fréquente Pendant la Grossesse
Chez 60 à 70% des femmes, la migraine s’améliore au cours de la grossesse. Ceci s’explique par l’augmentation du taux d’œstrogènes dans le sang. Cette amélioration concerne surtout les femmes souffrant de migraines cataméniales (migraines survenant au moment des règles) et intervient dans le courant du premier trimestre. La stabilisation des taux d’œstrogènes chez la femme enceinte a une action protectrice sur les vaisseaux sanguins. La prise de médicaments peut être évitée chez les femmes qui notent une amélioration de la migraine pendant leur grossesse.
Crises Sévères et Risques Potentiels
Lors de crises sévères, celles-ci doivent être traitées car leur répétition peut présenter un danger pour le fœtus. Il est crucial d'éviter toute prise d’antimigraineux pendant la grossesse sans l’avis d’un professionnel de santé.
Premières Crises et Migraines avec Aura
Au cours du premier trimestre, alors que les taux d’œstrogènes sont les plus élevés, certaines femmes peuvent présenter une première crise de migraine. Il s’agit souvent d’une migraine avec aura.
Prise en Charge Médicamenteuse de la Migraine Pendant la Grossesse
Traitements Autorisés et Contre-indications
Le paracétamol peut être utilisé ponctuellement pendant toute la grossesse. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) recommandés dans le traitement de la crise de migraine (ibuprofène, kétoprofène, naproxène, aspirine) sont formellement contre-indiqués, même en prise ponctuelle, à partir du cinquième mois de grossesse, quelles que soient la dose et la voie d'administration. L’effet des antimigraineux de la famille des triptans pendant la grossesse est encore mal connu.
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Traitement de Fond et Alternatives
Si un traitement de fond doit être mis en place ou poursuivi, les bêtabloquants peuvent être utilisés pendant la grossesse. Chez toute migraineuse prenant un traitement de fond, une grossesse devrait si possible être planifiée. En effet, certains traitements de fond comportent des risques pour l’embryon et leur interruption en amont de la grossesse, avant la conception, est recommandée. Le Centre de Référence des Agents Tératogènes (CRAT) est dédié au risque médicamenteux pendant la grossesse et l’allaitement, il est régulièrement actualisé et est accessible librement en ligne. Il peut être consulté par les médecins ou les particuliers. Il comporte des informations pratiques sur tous les médicaments y compris ceux vendus sans ordonnance qui peuvent également être contre-indiqués.
Sumatriptan : Une Option Possible
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine peuvent être utilisés de façon ponctuelle au cours des deux premiers trimestres. Le sumatriptan, première molécule développée de la classe des triptans, bénéficie de données de pharmacovigilance robustes et rassurantes. Les premières données sur l’animal, concluaient à un effet tératogène (risque de malformation), cependant, un registre nord-américain, ainsi que des études de cohortes norvégienne et suédoise, ont tous montré l’absence d’augmentation de risque de malformation congénitale chez les femmes ayant pris ce traitement pendant une grossesse. Ainsi, en cas d’inefficacité des autres traitements, le sumatriptan peut être proposé pendant la grossesse quel que soit le terme. En cas d’échec du sumatriptan, 3 autres triptans sont autorisées (rizatriptan, élétriptan, zolmitriptan). Enfin un traitement antiémétique contre les nausées et les vomissements, qui sont souvent plus prononcés lors des migraines durant la grossesse, peut être prescrit. Le métoclopramide 10 mg, si besoin en forme suppositoire, a l’avantage d’avoir aussi une action antimigraineuse et sera donc privilégié.
Traitement de Fond : Options et Précautions
L’indication à un traitement de fond doit être posée au cas par cas, en fonction de la fréquence des crises et de leur soulagement par les traitements. Les traitements de fond autorisés au cours de la grossesse sont deux bétabloquants (le propranolol et le métoprolol) et l’amitriptyline. En cas d’échec avec ces molécules, le pizotifène et l’oxétorone peuvent être une alternative mais le CRAT doit alors être contacté. La posologie du traitement de fond choisi sera la plus faible possible en tenant compte de l’efficacité et de la tolérance. La poursuite du traitement sera réévaluée au cours de la grossesse, en fonction de l’évolution. Il est d’usage d’arrêter le traitement au cours du 3ème trimestre. Si le traitement est poursuivi, l’amitriptyline doit être arrêtée un mois avant le terme, car même avec des posologies minimes, un syndrome de sevrage du bébé doit être évité.
Migraine et Allaitement
Traitements de Crise Autorisés
Au cours de l’allaitement, l’accalmie se prolonge le plus souvent jusqu’au retour de couches. Pour les femmes qui n’allaitent pas, les crises risquent de reprendre plus rapidement. Parfois, les jeunes mamans rapportent une aggravation de la fréquence et de la sévérité des crises. Cette évolution est plus à rapporter aux changements de rythme liés à l’arrivée de l’enfant avec des réveils nocturnes fréquents qu’à l’allaitement. Plusieurs traitements de crise sont autorisés, car ils ne passent qu’en faible quantité dans le lait maternel : le paracétamol, l’aspirine (en prise unique), l’ibuprofène, le kétoprofène et deux triptans, le sumatriptan et l’élétriptan.
Césarienne Programmée : Facteurs de Risque et Prise en Charge Spécifique
Risques Anesthésiques
L'anesthésie, notamment la rachianesthésie, peut être un facteur déclenchant de migraines sévères en post-partum. Le témoignage d'une patiente ayant subi une césarienne d'urgence suite à une crise d'éclampsie met en lumière les complications potentielles :
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- Maux de tête insoutenables : Persistant malgré l'administration de morphine.
- Malaises répétés : Liés à la rachianesthésie.
- Difficulté à s'occuper du nouveau-né : En raison des effets secondaires persistants.
Pré-éclampsie et Césarienne
La pré-éclampsie, une complication de la grossesse caractérisée par une hypertension artérielle et la présence de protéines dans les urines, peut nécessiter une césarienne d'urgence. Le témoignage de Marie, ayant vécu une pré-éclampsie tardive, illustre ce scénario :
- Migraine sévère et vomissements : Signes avant-coureurs de la pré-éclampsie.
- Déclenchement et césarienne d'urgence : En raison de la progression de la pré-éclampsie et des risques pour le bébé.
- Hospitalisation et néonatalogie : Nécessaires en raison de la prématurité du bébé.
Prise en Charge Adaptée
Dans le contexte d'une césarienne programmée chez une femme migraineuse, une approche multidisciplinaire est essentielle :
- Évaluation Pré-anesthésique : Discussion approfondie avec l'anesthésiste pour choisir la technique d'anesthésie la moins susceptible de déclencher une migraine post-partum.
- Gestion de la Douleur : Protocole de gestion de la douleur post-opératoire adapté, incluant des alternatives aux opioïdes si nécessaire.
- Surveillance Post-partum : Surveillance étroite des maux de tête et de la tension artérielle, avec une prise en charge rapide en cas de complications.
- Soutien à l'Allaitement : Accompagnement pour l'allaitement, en tenant compte des traitements antimigraineux compatibles.
- Information et Soutien Psychologique : Information claire sur les risques et les bénéfices de la césarienne, ainsi qu'un soutien psychologique pour faire face aux défis émotionnels.
Alternatives aux Anticorps Anti-CGRP
Bien que l'article "Migraine : Les anticorps anti-CGRP tiennent la distance" mentionne l'efficacité des anticorps monoclonaux anti-CGRP dans le traitement de la migraine, il est crucial de noter que ces traitements ne sont généralement pas recommandés pendant la grossesse en raison du manque de données sur leur sécurité.
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