La césarienne est une intervention chirurgicale courante, pratiquée lorsqu'un accouchement par voie basse présente des risques pour la mère ou l'enfant. Bien que souvent associée à l'urgence, la césarienne peut également être programmée, offrant ainsi une préparation plus sereine pour les futurs parents. Cet article explore en détail le déroulement d'une césarienne programmée, les raisons qui peuvent la justifier, et les suites post-opératoires.
Pourquoi Programmer une Césarienne ?
En France, environ un bébé sur cinq naît par césarienne. La césarienne programmée concerne moins de la moitié de ces cas. Elle est généralement planifiée à terme, vers 39 semaines d'aménorrhée (8,5 mois de grossesse), mais peut être anticipée si la situation l'exige. Plusieurs raisons peuvent conduire à la programmation d'une césarienne, qu'elles soient liées à la mère ou à l'enfant.
Raisons liées à l'enfant
- Présentation par le siège : Si le bébé se présente par les fesses, une césarienne peut être nécessaire, surtout en cas de bassin étroit chez la mère. La Haute Autorité de Santé a précisé les indications de césarienne programmée en cas de siège, notamment en cas de confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l'estimation des mensurations du fœtus, ou en cas de déflexion persistante de la tête. Il est essentiel de contrôler la persistance de la présentation par échographie juste avant l'intervention.
- Grossesses multiples : Bien qu'une grossesse multiple ne soit pas toujours synonyme de césarienne, elle augmente les risques. Pour des jumeaux, un accouchement par voie basse est envisageable selon la position du premier bébé. Pour trois bébés ou plus, la césarienne est souvent privilégiée. Les grossesses multiples nécessitent un suivi médical renforcé en raison des risques accrus.
- Poids élevé du bébé : Une césarienne programmée est recommandée si le poids du bébé est estimé à 5 kg ou plus.
- Position du fœtus : Si le bébé est en position transverse ou si sa tête est complètement défléchie, une césarienne est souvent nécessaire.
- Prématurité : En cas de naissance très prématurée, une césarienne peut éviter une fatigue excessive au bébé et permettre une prise en charge rapide.
- Retard de croissance et souffrance fœtale : Si le bébé présente un retard de croissance ou une souffrance fœtale sévère, une césarienne peut être envisagée.
Raisons liées à la mère
- Antécédents de césariennes : Ce n'est pas parce que vous avez déjà eu une césarienne que vous devez obligatoirement en avoir une autre. Cela dépend des raisons qui ont nécessité la première césarienne. Si la mère a déjà subi deux césariennes, une troisième est souvent proposée en raison du risque de rupture utérine, même s'il est rare.
- Maladies maternelles : Certaines maladies maternelles peuvent justifier une césarienne, comme le diabète (si le poids du bébé est estimé à plus de 4 250 g ou 4 500 g), des problèmes cardiaques importants (interdisant les efforts expulsifs), ou une poussée d'herpès génital le mois précédant l'accouchement (pour éviter la contamination de l'enfant).
- Risque hémorragique : En cas de placenta praevia (placenta recouvrant le col de l'utérus), une césarienne est pratiquée pour éviter les hémorragies.
- Pré-éclampsie et infections : En cas de pré-éclampsie sévère ou d'infection après rupture prématurée de la poche des eaux, une césarienne peut être nécessaire.
- Bassin étroit ou malformation : Si le bassin de la mère est trop petit ou présente une malformation, une pelvimétrie peut être réalisée pour évaluer la nécessité d'une césarienne.
Césarienne sur demande
Bien que les médecins accoucheurs en France refusent officiellement les césariennes sans indication médicale, certaines femmes enceintes peuvent souhaiter une césarienne pour des raisons personnelles (peur de l'accouchement, organisation pratique, etc.). Dans ce cas, la Haute Autorité de Santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques de cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Un accompagnement personnalisé peut être proposé, notamment pour informer sur la prise en charge de la douleur et sur les risques et bénéfices de la césarienne.
Déroulement d'une Césarienne Programmée
Préparation
En cas de césarienne programmée, la maman est généralement hospitalisée la veille de l'intervention, parfois le jour même. L'équipe médicale explique brièvement le déroulement de l'intervention et répond aux questions des parents.
- La veille de l'intervention : La future maman est accueillie à la maternité pour l'enregistrement de son séjour. Un comprimé ou une boisson peut être administré pour éviter les vomissements pendant l'intervention. L'anesthésiste fait un dernier point avec la patiente. Il est conseillé de dîner légèrement.
- Le jour de l'intervention : La patiente doit être à jeun. Une douche avec un antiseptique (bétadine…) est nécessaire, et une chemise de l'établissement est fournie. Il est demandé d'enlever maquillage, vernis, prothèses ongulaires et bijoux. Une prémédication peut être administrée pour diminuer l'appréhension et faciliter le sommeil.
- Au bloc opératoire : La patiente est conduite au bloc opératoire, parfois à pied, en prévoyant des chaussons pour éviter les blessures. Une sonde urinaire est mise en place. L'anesthésie est réalisée, le plus souvent loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie). Une prise de sang peut être effectuée pour l'anesthésie.
Anesthésie
L'intervention est généralement réalisée sous anesthésie loco-régionale (péridurale ou rachianesthésie), pratiquée en position assise ou sur le côté. La rachianesthésie est souvent privilégiée pour les césariennes programmées en raison de son effet rapide. Elle consiste en l'injection d'un anesthésique dans le liquide céphalo-rachidien. La péridurale, quant à elle, est privilégiée en cas de césarienne décidée en cours de travail, en réinjectant une dose plus forte d'anesthésiant dans le cathéter déjà en place. Dans certains établissements, une rachipéridurale, combinant les deux techniques, est pratiquée. L'anesthésie générale est réservée aux cas d'extrême urgence.
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Après l'anesthésie, le ventre est lavé et désinfecté, et un champ stérile est placé, ne laissant à découvert que la partie inférieure de l'abdomen. Une plaque métallique est placée sur la cuisse pour faire masse.
L'Intervention
L'incision est horizontale, juste au-dessus du pubis. Dans de rares cas, une incision verticale peut être nécessaire. Les différentes couches de la paroi abdominale et de l'utérus sont ouvertes avec soin. L'ouverture de l'utérus permet d'extraire l'enfant, qui est confié à la sage-femme ou au pédiatre. Il est parfois nécessaire d'utiliser une ventouse pour faciliter l'extraction.
Après la naissance, le bébé est immédiatement examiné et, si tout va bien, présenté à ses parents. Un contact peau à peau est encouragé. Le cordon ombilical est coupé, et le placenta est retiré.
La paroi utérine et les différentes couches sont suturées les unes après les autres. Des ocytociques sont injectés pour prévenir les hémorragies et faciliter la rétraction de l'utérus. La peau est recousue avec des fils non résorbables, qui seront enlevés quelques jours plus tard. Un pansement est appliqué sur la cicatrice.
L'intervention dure généralement entre 45 minutes et une heure. L'extraction du bébé prend environ 20 minutes, et la suture de l'utérus et de la paroi abdominale prend environ 15 minutes supplémentaires.
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Suites Post-Opératoires
Après l'opération, la patiente est placée en salle de réveil pour une surveillance attentive pendant environ deux heures. L'équipe médicale surveille régulièrement l'utérus, les saignements et la tension artérielle. Pendant ce temps, le co-parent ou l'accompagnant veille sur le bébé.
La durée d'hospitalisation est généralement de 4 à 7 jours, selon l'état général de la mère, le déroulement de l'allaitement et le poids du bébé.
Soins et récupération
- Soulagement de la douleur : Un traitement pour soulager la douleur est systématique.
- Premier lever : Le premier lever est proposé le jour même ou le lendemain.
- Alimentation : La patiente peut boire et manger quelques heures après l'intervention.
- Soins au bébé : La mère peut s'occuper de son bébé. La montée de lait peut être moins rapide.
- Réhabilitation précoce : Certaines maternités mettent en place une réhabilitation précoce, permettant de retirer la perfusion et la sonde urinaire rapidement, de boire et manger précocement, et de se lever rapidement.
- Saignements post-partum : Les saignements post-partum (lochies) peuvent durer un peu plus longtemps après une césarienne, mais sont généralement moins abondants.
- Cicatrice : La cicatrice abdominale cicatrise en surface en 8 à 12 jours. Il est important d'éviter toute sollicitation des muscles abdominaux et de privilégier des mouvements doux. Des exercices légers du plancher pelvien peuvent favoriser la récupération.
- Repos : Pendant les 12 semaines de repos et de récupération, il est recommandé de porter le moins de choses possible, y compris le bébé.
Allaitement
L'allaitement est possible après une césarienne, mais peut nécessiter une adaptation et de l'aide.
Risques
Bien que la césarienne soit une intervention courante, elle comporte des risques, comme toute intervention chirurgicale.
- Risques généraux : Les risques comprennent les infections urinaires, les hématomes ou abcès au niveau de la cicatrice, les phlébites (formation d'un caillot dans une veine des jambes), et les embolies pulmonaires. Un traitement anticoagulant peut être prescrit pour réduire le risque de phlébite.
- Risques exceptionnels : Plus rarement, des complications graves peuvent survenir, comme des blessures ou perforations des organes internes de l'abdomen (intestins, vaisseaux sanguins, vessie, uretère), nécessitant une prise en charge chirurgicale spécifique. Des hémorragies graves peuvent mettre en danger la vie de la patiente et nécessiter une transfusion sanguine ou une hystérectomie (ablation de l'utérus).
Aspects psychologiques
Une césarienne peut être vécue comme un échec par certaines femmes, qui avaient idéalisé un accouchement par voie basse. Il est important de valoriser la naissance, quelle que soit la voie, et de verbaliser les peurs, les interrogations et les frustrations avec l'équipe médicale.
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Sexualité et contraception
Il est recommandé d'attendre 12 mois avant une nouvelle grossesse afin de permettre à la cicatrice de guérir complètement. Il est essentiel de prévoir une contraception adaptée si l'envie de reprendre une activité sexuelle se manifeste rapidement.
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