La dystocie des épaules (DE) est une urgence obstétricale rare mais grave qui survient lors de l’accouchement par voie basse. Elle se caractérise par une difficulté, voire une impossibilité, à dégager les épaules du fœtus après la sortie de la tête. Cette complication peut entraîner des conséquences graves pour la mère et l’enfant.
Définition et incidence
La définition de la dystocie des épaules varie selon les études. La dystocie vraie des épaules (DVE) est définie comme la situation obstétricale dans laquelle la fin du dégagement céphalique n’est pas possible, associée à l’absence des deux épaules fœtales dans l’excavation pelvienne. La dystocie des épaules survient dans 0,2 à 3 % des accouchements par voie basse.
Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque peuvent favoriser la survenue d’une dystocie des épaules. Les principaux facteurs de risque maternels sont l’obésité, le diabète, la multiparité et les antécédents de dystocie des épaules. La prolongation de la première et de la seconde phase du travail et l’extraction instrumentale sont également considérées comme des facteurs de risque. Le principal facteur de risque est la macrosomie fœtale, définie comme un poids fœtal supérieur à 4000 g. Environ 75 % des cas de dystocie des épaules concernent des enfants de plus de 4000 g. Il est important de noter que, à poids similaire, les enfants de mère diabétique ont un risque de dystocie des épaules plus important, car ils ont les épaules plus larges.
Diagnostic
Le diagnostic de la dystocie des épaules est posé devant une tête fœtale qui reste collée à la vulve, voire qui est aspirée. Cela survient après un dégagement difficile et une restitution imparfaite.
Complications
La dystocie des épaules peut entraîner des complications graves si elle n’est pas résolue rapidement et efficacement. Pour l’enfant, les complications possibles incluent le décès, les lésions cérébrales anoxiques, les lésions neurologiques et les fractures. Pour la mère, les complications possibles incluent les lésions périnéales et le stress post-traumatique.
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Paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB)
La paralysie obstétricale du plexus brachial (POPB) est une complication qui survient dans 8 à 16 % des cas de dystocie des épaules. Elle correspond à une paralysie partielle ou totale du bras du nourrisson, liée à une traction excessive lors de l’accouchement. Dans 80 % des cas, la POPB régresse dans un délai de quelques semaines à 18 mois. Cependant, la moitié des POPB survient en l’absence de DE reconnue et/ou chez des nouveau-nés de poids banal, ce qui suggère une pluralité des mécanismes étiologiques. Il est probable que certaines POPB se constituent avant le dégagement complet de la tête sous l’influence de forces endogènes (contractions utérines et efforts expulsifs), mais aussi et surtout exogènes (accouchement instrumental, pression sur le fond utérin).
Prise en charge
La prise en charge de la dystocie des épaules nécessite une action rapide et coordonnée de l’équipe obstétricale. Plusieurs manœuvres peuvent être utilisées pour dégager les épaules du fœtus.
Manœuvres obstétricales
- La manœuvre de McRoberts consiste en une hyperflexion des cuisses de la patiente sur le bassin. C’est souvent la première technique utilisée, car elle est simple et augmente l’angle entre le bassin et la colonne vertébrale, facilitant la descente des épaules fœtales.
- La manœuvre de Wood inversée est indiquée si l’épaule postérieure est engagée.
- La manœuvre de Jacquemier, ou extraction du bras postérieur, consiste à dégager d’abord l’épaule postérieure en accédant au bras à travers le vagin.
Prise en charge de la POPB
La prise en charge de la POPB est multidisciplinaire et vise à optimiser la récupération de la fonction du bras.
Rééducation : Un travail de rééducation est primordial et devra être poursuivi la plupart du temps pendant plus d’un an. Il consiste à entretenir les amplitudes articulaires par des assouplissements, à renforcer les muscles qui sont fonctionnels et à stimuler les muscles qui ne fonctionnent pas en utilisant de l’électrostimulation. Pendant cette première période, la récupération nerveuse sera surveillée. Au terme de cette période, certains patients qui ont présenté uniquement des lésions d’étirement nerveux ont une récupération complète de leur paralysie et ne nécessitent pas de chirurgie.
Chirurgie : À la fin de la période d’observation, et lorsque la récupération est insuffisante, on peut recourir à certaines chirurgies de réparations nerveuses. Le temps est compté ! Un muscle qui ne fonctionne plus (conséquence du nerf paralysé) va dégénérer de manière irréversible au bout de 1 à 2 ans. Le temps qu’une réparation nerveuse soit efficace, il faut réaliser ces chirurgies entre 3 et 6 mois après le traumatisme initial. Les techniques chirurgicales possibles sont :
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- La résection du névrome et la greffe, c’est-à-dire le retrait de la zone où le nerf est lésé, puis le remplacement de cette zone par une greffe nerveuse, prélevée en général au niveau de la jambe. Les techniques de greffe nerveuse visent à « ponter » la zone de nerf endommagée en utilisant un nerf prélevé ailleurs sur le corps.
- Le transfert nerveux ou « neurotisation », c’est-à-dire l’utilisation d’un nerf destiné à un muscle fonctionnel qui sera « rebranché » sur le muscle déficitaire.
Suites de la chirurgie nerveuse : La récupération dans les suites de la chirurgie nerveuse est longue. Durant ce délai, une prise en charge multidisciplinaire est essentielle. Lors des 3 premières semaines postopératoires, une immobilisation stricte du membre supérieur est nécessaire. La prise en charge en rééducation aura pour objectif le maintien des amplitudes articulaires, le renforcement musculaire et le travail par électrostimulation des muscles dénervés. Cette rééducation est intensive, soutenue et prolongée plusieurs années après la prise en charge. Un séjour en centre de rééducation pour assurer cette rééducation de manière quotidienne est nécessaire. La prise en charge doit comporter également le traitement des douleurs neuropathiques qui sont souvent présentes dans les traumatismes des nerfs périphériques.
Prévention
La prévention de la dystocie des épaules repose sur l’anticipation des cas à risque. Bien que la dystocie des épaules soit difficile à prévoir, certaines stratégies peuvent être mises en place pour limiter son occurrence dans les cas à risque (cf. facteurs de risque).
Estimation du poids fœtal et césarienne prophylactique
En cas de suspicion de macrosomie fœtale, l’estimation échographique du poids fœtal est souvent réalisée. Cependant, il est important de noter que cette estimation est imprécise. Pour cette raison, une césarienne programmée n’est recommandée que si le poids fœtal estimé est supérieur à 5000 g chez la femme non diabétique et supérieur à 4500 g chez la femme diabétique.
Déclenchement du travail
L’idée de déclencher l’accouchement quelques semaines avant terme est parfois évoquée, afin d’accoucher d’un bébé de poids « normal ». Cependant, globalement, en dehors du diabète, les études se prononcent en défaveur du déclenchement, car le taux de césarienne dû aux déclenchements augmente sans pour autant réduire la mortalité et la morbidité périnatale.
Formation et simulation
La formation continue et l’utilisation de la simulation améliorent significativement les résultats pour la mère et l’enfant. La simulation peut s’effectuer soit sous la forme d’ateliers de simulation procédurale (pour l’apprentissage des manœuvres obstétricales), soit en simulation haute-fidélité pleine échelle en équipe.
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Cas clinique illustratif
Une patiente de 33 ans, étrangère ne comprenant pas parfaitement le français, est suivie très régulièrement par un obstétricien pour sa 5e grossesse. Dans ses antécédents obstétricaux, on note 4 accouchements en 6 ans dont 3 accouchements par voie basse notés « normaux » dans le dossier » : le premier et le troisième enfant pesaient plus de 4 kg (le forceps employé n’est pas signalé dans le dossier), et le deuxième enfant pesait 3,380 kg ; puis elle a eu une césarienne lors d’une grossesse gémellaire (présentation transverse d’un des jumeaux). Pour des raisons de proximité, elle a préféré pour cette nouvelle grossesse (cinq ans après la précédente) un suivi avec un autre obstétricien (du fait de sa bonne réputation) plutôt qu’à l’hôpital où elle avait accouché à plusieurs reprises et notamment de ses jumeaux.
La surveillance est régulière. L’échographie morphologique est normale. Du fait d’une prise de poids importante (+ 16 kg à terme), les examens éliminent un diabète gestationnel (test de O Sullivan positif mais HGPO normale). A 31SA, l’échographie montre une croissance normale. A 35 SA, la présentation du fœtus est en siège. Le mois suivant, à 15 jours du terme, le fœtus s'est retourné et l’estimation pondérale est celle d’un poids « habituel ». L’obstétricien est favorable à un accouchement par voie basse. A quatre jours du terme, la patiente est hospitalisée pour des contractions depuis 3 jours : hauteur utérine à 33/34 cm, présentation céphalique, col centré mais long et perméable à un doigt, présentation encore haute. Le lendemain, la situation est identique et il lui est proposé de revenir à terme. Elle ne revient qu'à J + 1, dans la matinée : le col est à deux doigts effacé avec des contractions régulières.
Pour des raisons qui seront ultérieurement discutées (incompréhension des propos de la sage-femme qui lui aurait proposé de rentrer chez elle alors que le médecin aurait conseillé une mise en observation, ou nécessité d’organisation personnelle avec ses autres enfants ?), elle quitte la clinique et revient trois heures plus tard vers 14h30. Elle est prise en charge par la même sage-femme qui n’était pas dédiée à la salle de naissance ce jour-là mais appelée en renfort compte tenu d’une sur activité : le col est à 3 cm, la présentation céphalique.
La sage-femme, sachant que l’obstétricien était en train de terminer une césarienne ne juge pas opportun de le prévenir d’emblée, fait des prélèvements biologiques en vue de la péridurale, pose un monitoring. Le travail se fait très rapidement (en une heure) ; la sage-femme est bipée par une auxiliaire à 15h20 ; à 15h30, à la rupture spontanée de la poche des eaux, le liquide est teinté. La présentation est en occipito iliaque gauche antérieure, en voie d’engagement. La sage-femme n’a pas le temps d’appeler l’obstétricien pour terminer l'accouchement : l’expulsion se fait quasi spontanément de façon très rapide, chez une femme très agitée (pas de péridurale), peu participante. Après expulsion de la tête, la sage-femme doit faire face à un blocage au niveau des épaules. Elle tente différentes manœuvres et l’enfant (4,430 kg, Apgar 8/9) naît à 15h50, dix minutes après l’appel de l’équipe, avec un plexus brachial important (peu de récupération).
Il s’avère que la patiente n'a pas dit à l'obstétricien ni à la sage-femme que lors du premier accouchement, l'extraction (par forceps de Tarnier) s'était compliquée d'une dystocie des épaules et que son enfant présentait à la naissance un plexus brachial (régressif semble-t-il). Elle n'avait pas pensé que c'était une information importante. Le troisième accouchement avait également nécessité un forceps. Ces éléments seront connus après la naissance (notamment par le dossier hospitalier précédent consulté).
Elle reproche à la sage-femme de lui avoir proposé de retourner chez elle ( ?), se plaint de l’absence de l’obstétricien (d’habitude dans cette clinique, chaque praticien accouche ses patientes), de l’absence de la péridurale qu’elle souhaitait, de l’absence de son mari (pas prévenu) et globalement reproche une mauvaise prise en charge de son accouchement. Selon la sage-femme, lorsque la patiente est revenue à la polyclinique en début de travail vers 14h30, la dilatation était à 2-3 cm, la présentation encore haute ; elle a reconstitué le déroulement de la grossesse à l'interrogatoire, fait un bilan de coagulation, mis en place une perfusion. Elle n’a pas prévenu de son arrivée l’obstétricien (qui avait suivi la grossesse) qu’elle savait en cours de césarienne. Lors du constat de la dystocie, il y avait une souffrance fœtale, pas d’analgésie péridurale.
Expertise et jugement
L'expert estime que si la patiente avait informé de l’antécédent de dystocie avec plexus brachial, devant cet utérus cicatriciel, la césarienne à titre prophylactique devenait impérative. « Un bon interrogatoire aurait dû amener à préciser ce fait ». L’avocat adverse fera remarquer que chez cette femme étrangère qui a quelques difficultés avec le français, l’obstétricien aurait dû demander son ancien dossier.
L’expert reproche l’absence d’estimation pondérale au 9ème mois et en début de travail, qualifie la discontinuité dans la prise en charge du travail d’« élément préjudiciable ». La suspicion clinique d’un « gros bébé », les antécédents connus (macrosomie, césarienne) devaient faire considérer cet accouchement « à risque » par principe. Il s'étonne que l'obstétricien n'ait pas précisé sur l'observation, la présence d'un accoucheur au chevet de la patiente voire d’un pédiatre et d’un anesthésiste avant l’expulsion. Le laps de temps aurait dû, si les consignes étaient strictes, inciter la sage-femme à appeler auprès d'elle un obstétricien bien avant que l'expulsion ne débute, (d’autant plus que le liquide amniotique était teinté), compte tenu du nombre d’obstétriciens qui exercent dans cette clinique. Il relève un défaut d'organisation, une carence d’anticipation.
La présence d'un obstétricien, même chevronné, n'implique pas cependant que le risque d'élongation du plexus brachial eut été évité. Aucun praticien ne peut affirmer qu'il aurait résolu cette dystocie quelle que soit la manœuvre sans entraîner de risque de séquelles pour l'enfant. Il n'empêche que toute situation dystocique justifie d'être prise en charge par un praticien spécialisé confirmé. La sage-femme a, par nécessité, terminé l’accouchement dans des conditions difficiles, écartant le risque cérébral au prix d'un risque neurologique important. L’expert conclut qu’elle a effectué « une hyper flexion de la tête, manœuvre probablement responsable de l'élongation du plexus brachial ».
Le tribunal (2008) retient la responsabilité de l’obstétricien (75%) du fait de l’absence d’organisation de l’accouchement et de la césarienne et la sage-femme (25%) pour manœuvres excessives responsables du préjudice. Aux avis critiques déposés avant le jugement se joindront d’autres avis d’experts sur pièces à la demande des parties avant l’arrêt de cour d’appel (2010) réformant le jugement. Seule la responsabilité de l’obstétricien à hauteur d’une perte de chance de 80% est retenue, les magistrats insistant sur le défaut d’interrogatoire de la patiente ce qui aurait permis de décider d’une césarienne: « il ne peut être reproché à la patiente de ne pas avoir fourni spontanément l’information alors que profane en la matière, elle ne pouvait pas en apprécier l’importance ».
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