Sous ce titre, se cache une problématique complexe, parfois considérée comme un sujet "tabou" en obstétrique. La césarienne non programmée, ou césarienne d'urgence, est une intervention chirurgicale réalisée lorsqu'une complication survient pendant le travail ou lorsque la santé de la mère ou du bébé est en danger.
En France, environ un enfant sur cinq naît par césarienne, une proportion qui a doublé entre 1980 et 2005 et qui est restée relativement stable depuis. Si la césarienne programmée est décidée à l'avance en raison de facteurs de risque connus, la césarienne non programmée est une intervention d'urgence qui nécessite une prise de décision rapide.
Causes d'une Césarienne non Programmée
Plusieurs situations peuvent conduire à une césarienne non programmée :
- Souffrance fœtale: C'est la raison la plus fréquente. Elle se manifeste par un manque d'oxygénation du fœtus (hypoxie) et peut être détectée par un rythme cardiaque anormal ou par la mesure du pH au scalp (prélèvement d'une goutte de sang sur la tête du fœtus pour mesurer son acidité). Un rythme cardiaque anormal pendant les contractions peut être un signe évocateur d'une souffrance fœtale.
- Arrêt de la dilatation du col: Si le col de l'utérus cesse de se dilater pendant le travail, malgré des contractions régulières, une césarienne peut être nécessaire. En général, un délai de stagnation de deux heures est accordé avant de prendre cette décision.
- Absence d'engagement du bébé dans le bassin: Malgré une dilatation complète du col, le bébé peut ne pas descendre dans le bassin, ce qui rend l'accouchement par voie basse impossible.
- Procidence du cordon ombilical: Si la poche des eaux se rompt et que le cordon ombilical se retrouve dans le vagin avant le bébé, il y a un risque de compression du cordon, ce qui réduit l'oxygénation du fœtus. C'est une urgence obstétricale qui nécessite une césarienne immédiate.
- Rupture utérine: Bien que rare, une rupture de l'utérus peut survenir, surtout chez les femmes ayant déjà eu une césarienne. Si la rupture est importante, elle nécessite une césarienne en urgence.
- Décollement placentaire (Hématome rétro-placentaire): En fin de grossesse ou pendant le travail, le placenta peut se décoller de la paroi de l'utérus, empêchant l'oxygénation normale du fœtus. Ceci peut provoquer une hémorragie massive et nécessite une césarienne immédiate. L'hématome rétro-placentaire survient souvent de manière imprévisible et peut être de gravité variable.
- Vasa prævia: Dans ce cas rare, les vaisseaux sanguins reliant le cordon ombilical et le placenta sont placés en travers ou à proximité de l'ouverture du col de l'utérus, ce qui nécessite une césarienne rapide.
- Échec du déclenchement du travail: Lorsque le déclenchement du travail est tenté, notamment sur des conditions défavorables (col non mûr), il peut échouer et nécessiter une césarienne. Le déclenchement peut être réalisé à l'aide d'une sonde de Foley ou de prostaglandines, mais le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important.
- Embolie amniotique: Bien que rare, cette complication grave survient lorsque du liquide amniotique pénètre dans la circulation sanguine de la mère, nécessitant une naissance rapide par césarienne.
Déroulement d'une Césarienne non Programmée
La césarienne non programmée se déroule au bloc opératoire. La première étape consiste à préparer la patiente à l'anesthésie. La plupart des césariennes non programmées se font sous anesthésie locorégionale (péridurale ou rachianesthésie), ce qui permet à la mère de rester éveillée et lucide pendant l'accouchement. Cependant, une anesthésie générale peut être nécessaire en cas d'urgence vitale pour l'enfant ou de contre-indication à l'anesthésie locorégionale.
Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu'une sonde urinaire pour 24 heures. L'incision est généralement horizontale, au-dessus des poils pubiens. L'utérus, puis la poche des eaux sont ouverts, et le bébé est extrait dans les 5 minutes environ qui suivent le début de l'intervention. Le placenta est ensuite enlevé. Le chirurgien gynécologue suture l'utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L'intervention dure en moyenne 45 minutes.
Lire aussi: Césarienne programmée et homéopathie
Précautions à Prendre Après une Césarienne
Après une césarienne, des anticoagulants sont prescrits pendant l'hospitalisation pour limiter le risque de phlébite. Des antalgiques sont administrés pour soulager la douleur. Le personnel soignant aide la patiente à se lever dans les heures qui suivent l'intervention, ce qui favorise la reprise du transit intestinal. Les douches sont autorisées dès le lendemain. Les fils de suture sont généralement résorbables et disparaissent en deux semaines. S'il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie de l'hôpital.
Un protocole d'antalgiques est prescrit après l'intervention, avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36 heures suivantes avant de passer à la prise orale. L'utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l'enfant tète, ce qui peut provoquer des douleurs appelées "tranchées". Une sensation de pesanteur lors des mictions peut également être ressentie pendant une dizaine de jours. Une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) peut également survenir et disparaître dans les 10 jours.
La durée du séjour à la maternité est généralement d'un jour de plus que pour un accouchement par voie basse, soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, il est important de limiter les efforts, d'éviter de soulever des charges lourdes et de pratiquer des activités intenses pendant plusieurs semaines. La rééducation du périnée est nécessaire après une césarienne, en raison de la grossesse elle-même.
Risques et Complications Potentielles
Bien que la césarienne soit une intervention chirurgicale courante et généralement sûre, elle n'est pas sans risques. Les complications potentielles comprennent :
- Complications maternelles graves: Une étude de l'Inserm a révélé que la probabilité de complications maternelles graves est doublée lors d'un accouchement par césarienne par rapport à un accouchement physiologique.
- Hémorragie: Il existe un risque d'hémorragie les deux premiers jours après la naissance par césarienne.
- Infection: Un risque d'infection est toujours présent après une intervention chirurgicale.
- Phlébite: Des anticoagulants sont prescrits pour limiter le risque de phlébite.
- Douleur: Une douleur est ressentie après l'intervention, mais elle est généralement bien contrôlée par les antalgiques.
- Complications liées à l'anesthésie: Des complications peuvent survenir en raison de l'anesthésie, qu'elle soit locorégionale ou générale.
- Syndrome de stress post-traumatique (SSPT): Dans certains cas, une césarienne non programmée peut entraîner un SSPT, caractérisé par une labilité émotionnelle, un blocage des "fonctions du moi" et des phénomènes répétitifs tels que des ruminations mentales, des réviviscences, des flash-back et des cauchemars. Un syndrome dépressif est également fréquent après un tel traumatisme.
Césarienne à Vif: Une Problématique Sensible
La césarienne à vif, bien que rare, est une situation où l'anesthésie locorégionale est insuffisante et où la patiente ressent des douleurs pendant l'intervention. Cette problématique est un sujet délicat et peut être à l'origine de contentieux.
Lire aussi: Déroulement de la césarienne programmée
Conséquences Médicolégales des Défauts d’Anesthésie Locorégionale
L'activité d'anesthésie est réglementée et impose des obligations aux anesthésistes-réanimateurs avant, pendant et après l'anesthésie. En cas de défaut d'anesthésie, la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé peut être engagée.
Obligations Réglementaires et Information Préanesthésique
L'information préanesthésique est essentielle pour obtenir un consentement libre et éclairé aux soins et actes proposés. Les patientes doivent être informées des possibilités d'échec des ALR et des circonstances pouvant imposer une conversion en AG. Cette éventualité doit figurer sur la notice d'information éditée par la Société française d'Anesthésie-Réanimation (SFAR).
Gestion de l'Échec de l'ALR
En cas d'échec de l'ALR, il est crucial de procéder à une conversion en AG dans les plus brefs délais. Un défaut de gestion de l'échec de l'ALR peut être considéré comme une "perte de chance" d'éviter les douleurs opératoires.
Préjudices et Troubles Séquellaires
Les défauts d'anesthésie peuvent entraîner des préjudices pour les patientes, tels que la prolongation et l'intensité des gênes et des souffrances endurées, ainsi que la persistance d'un syndrome de stress post-traumatique (SSPT). L'évaluation de l'incapacité doit tenir compte de l'état antérieur, du caractère permanent des troubles et de leur retentissement sur la vie quotidienne de la victime.
Facteurs de Stress pour les Anesthésistes
Dans les situations à risque médical important, les anesthésistes sont confrontés à des considérations multiples et opposées, telles que la réalité de l'urgence, la pression de l'équipe obstétricale, la dangerosité supposée des anesthésies générales en contexte obstétrical et la gestion d'un "échec personnel". Ces facteurs peuvent perturber l'analyse objective de la qualité de la prise en charge anesthésique.
Lire aussi: Décision Éclairée Césarienne
tags: #cesarienne #non #programmee #causes