Ces complications vasculaires liées à la césarienne que vous devez absolument connaître !

La césarienne, une intervention chirurgicale de plus en plus courante, soulève des questions importantes concernant les complications vasculaires potentielles et la nécessité d'une prise en charge optimisée. Cet article vise à explorer ces aspects en profondeur, en s'appuyant sur des données scientifiques et des études récentes.

Augmentation du Taux de Césariennes en France

En France, la proportion de naissances par césarienne a connu une augmentation significative, passant de 10% en 1981 à environ 20% aujourd’hui. Actuellement, environ un enfant sur cinq naît par césarienne dans le pays. Il est important de noter que le taux de césariennes en France est relativement stable depuis 2005, se maintenant autour de 20-21%. Cette augmentation souligne l'importance de comprendre les risques et les avantages associés à cette procédure.

Césarienne Programmée vs. Césarienne en Urgence

Le gynécologue obstétricien peut conseiller une césarienne à sa patiente dans deux cas de figure :

Césarienne programmée : En fonction des données de la 3e échographie, vers 32 semaines d’aménorrhée, une césarienne est éventuellement envisagée. En effet, on y voit la position du placenta, les dimensions du fœtus, sa vitalité, sa présentation, sa morphologie. La décision dépend aussi en grande partie de l’étroitesse du bassin, de l’existence d’un obstacle qui empêche le passage par les voies naturelles (fibrome ou placenta « praevia » soit proche ou sur le col de l’utérus) ou d’un antécédent de césarienne. Vers la 39e SA, près du terme donc, l’obstétricien reconsidère le problème (en fonction de la position de la tête du bébé, de son dos). Si l’enfant se présente en siège, après des manœuvres (infructueuses ou refusées par la patiente) de retournement, certaines équipes choisissent d’emblée une césarienne programmée pour l’accouchement (en particulier pour un premier enfant) ; d’autres, à certaines conditions, n’excluent pas la voie basse.
Césarienne en urgence : La césarienne est réalisable à tout moment, soit avant le travail (si une pathologie de la maman ou de l’enfant la nécessite), soit en cours de travail. C’est une intervention chirurgicale pratiquée lorsqu’il y a une complication lors du travail telle par exemple qu’une souffrance du bébé, un arrêt de la dilatation ou si l’enfant ne s’engage pas dans le bassin.

Les Étapes d'une Césarienne

L’opération se fait au bloc opératoire. La première étape d’une césarienne consiste à vous préparer à l’anesthésie. La plupart des césariennes programmées se font sous anesthésie locorégionale, vous restez donc parfaitement éveillée et lucide pendant l'accouchement, ce qui vous permet de mieux vivre la naissance. Cependant, une anesthésie générale peut être choisit par l’anesthésiste dans certaines situations (urgences vitales pour l’enfant ou pathologie maternelle qui contre-indique une anesthésie locorégionale). Une perfusion intraveineuse est posée, ainsi qu’une sonde urinaire, pour 24 heures.

La seconde étape est l’incision, horizontale au dessus des poils pubiens (de ce fait, elle sera peu visible par la suite). L’utérus puis la poche des eaux sont ouverts, le bébé est extrait dans les 5 min environs qui suivent le début de l’intervention. Le placenta est enlevé à son tour.

Le chirurgien gynécologue peut alors suturer l’utérus, puis les tissus sous-cutanés et la peau. L’intervention dure en moyenne 45 minutes.

Complications Vasculaires Potentielles

Maladie Veineuse Thromboembolique

La maladie veineuse thromboembolique est l’une des principales complications de la grossesse et la deuxième cause directe de mortalité maternelle. Les risques sont accrus en cas de césarienne. Le plus souvent, les symptômes surviennent au cours de la deuxième grossesse, et dans plus de la moitié des cas dès le premier trimestre. Les symptômes les plus fréquemment retrouvés sont essentiellement lourdeur, douleur, œdème (c’est-à-dire des pieds ou des jambes gonflées), apparition de varices superficielles, et également, souvent, hémorroïdes.

Prévention de la Thrombose

Si nécessaire, des mesures supplémentaires sont prises à l’hôpital ou en maternité pour éviter une thrombose. Elles comportent le port de bas de contention spéciaux, les bas de prophylaxie anti-thrombose, de la gymnastique et éventuellement un traitement par anticoagulants. Porter des bas de contention permet de prévenir des problèmes veineux au cours de la grossesse. La classe de compression 1 suffit pour ce faire. En cas de problèmes veineux préexistants ou de fortes accumulations d’eau, la classe 2 peut également être utilisée.

Hémorragie de la Délivrance

L’hémorragie de la délivrance est une urgence obstétricale et anesthésique qui constitue la deuxième cause de mortalité maternelle en France. Or elle semble souvent évitable. Une fois l’hémorragie installée, tout retard ou hésitation dans la prise en charge pluridisciplinaire est préjudiciable car il favorise l’apparition de troubles de la coagulation et l’installation d’un cercle vicieux.

Traitement de l'Hémorragie

Embolisation artérielle : Lorsqu’elle est possible, l’embolisation artérielle constitue un énorme progrès dans le traitement conservateur non invasif, surtout après les accouchements par voie basse.
Dévascularisation utérine étagée : La dévascularisation utérine étagée est conservatrice de la fertilité maternelle et efficace.
Traitement chirurgical conservateur : En l’absence d’étude comparative portant sur l’efficacité des différentes techniques chirurgicales, aucune des techniques de chirurgie conservatrice n’est à privilégier. L’efficacité sur l’arrêt des saignements des techniques de ligatures vasculaires (ligature bilatérale des artères utérines ou ligature bilatérale des artères hypogastriques) en première ligne de traitement chirurgical conservateur de l’HPP est de l’ordre de 70 %. La Ligature des artères utérines est une technique chirurgicale simple et à faible risque de complication immédiate sévère. Ces ligatures vasculaires ne semblent affecter ni la fertilité ni le devenir obstétrical ultérieur. L’efficacité des techniques de compression ou de plicature utérine sur l’arrêt des saignements en cas d’HPP résistant au traitement médical est de l’ordre de 75 % et n’entraînent pas non plus de complications pour une grossesse ultérieure.
Traitement chirurgical radical : L’hystérectomie totale ne semble pas augmenter significativement la survenue de plaie de l’appareil urinaire par rapport à la technique d’hystérectomie subtotale. Le type d’hystérectomie (totale ou subtotale) est laissé à l’appréciation de l’opérateur.

Stratégie Chirurgicale

Les traitements conservateurs de l’utérus sont peu morbides et efficaces, ils doivent être réalisés en priorité. Certaines situations (HPP massive, état hémodynamique précaire) doivent faire envisager une hystérectomie d’hémostase de première intention. En cas d’hémorragie per-césarienne (à ventre ouvert), la réalisation d’une embolisation n’est pas recommandée, un traitement conservateur par ligature vasculaire ou compression utérine doit être réalisé. Le choix de la technique chirurgicale conservatrice dépend des habitudes de chacun.

Lire aussi: Traitement cicatrice césarienne

L’hémorragie après césarienne conduit à la reprise chirurgicale. Cependant, en présence d’une unité de radiologie interventionnelle au sein de l’établissement, si l’état hémodynamique est conservé et en absence d’hémopéritoine faisant craindre une complication chirurgicale, une embolisation artérielle peut être tentée.

L’hémorragie après accouchement par voie basse : un état hémodynamique instable contre-indique formellement le transfert inter-hospitalier et doit conduire à une chirurgie d’hémostase sur place. En présence d’une unité d’embolisation au sein de la maternité d’accouchement, il est préférable de s’orienter vers l’embolisation, si l’état hémodynamique maternel et l’organisation des soins le permettent. Si l’état hémodynamique est stable et en absence de saignement abondant, un transfert vers une structure hospitalière disposant d’une unité d’embolisation peut être licite. En cas d’échec du traitement médical, la réalisation d’un traitement chirurgical conservateur de l’utérus a une efficacité de l’ordre de 70 % sur l’arrêt des saignements quelle que soit la technique utilisée (ligature vasculaire ou compression utérine). En absence de réponse rapide à une première ligne de traitement conservateur, une hystérectomie d’hémostase doit être réalisée sans délai.

Dissection Aortique

Le principal signe d’appel est l’apparition d’une douleur dans la poitrine, intense, qui irradie classiquement dans le dos, et souvent associée à une sensation d’oppression. Les autres signes d’appels sont surtout neurologiques (difficulté à bouger un bras, une jambe, à parler, à voir…), en cas de complications cérébrales. Le traitement est une urgence extrême : il repose sur l’accouchement en urgence par césarienne sous anesthésie générale, et sur la chirurgie de remplacement de l’aorte en urgence, parfois associé à un changement de la valve à la sortie du cœur, la valve aortique.

Les dissections aortiques surviennent souvent sur un terrain personnel ou familial d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique (type syndromes de Marfan, d’Ehler Danlos type IV, de Loeys Dietz, …), de syndrome de Turner, ou de bicuspidie (maladie de la valve aortique).

Prévention de la Dissection Aortique

La dissection aortique peut être prévenue : sa prévention repose sur un dépistage en cas d’antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte, de maladie du tissu élastique, ou de mort subite familiale. Il se fait grâce à une échographie du cœur et de l’aorte, éventuellement complétés par une imagerie en coupe (scanner ou en Imagerie par résonnance magnétique) s’il s’agit d’un projet de grossesse. Afin d’éviter les complications graves pendant la grossesse, une chirurgie préventive peut être proposée chez la femme jeune en cas de taille d’aorte trop grosse, >45 mm chez les syndromes de MARFAN, et de plus de 50 mm chez les autres patientes, et de façon plus précoce en cas d’antécédents familiaux d’évènement aortique aigu ou de progression rapide. Un traitement protecteur par bétabloquant est indiqué pour les femmes porteuses d’élastopathies et déjà enceintes.

La prévention de la dissection de l’aorte repose également sur le dépistage et le traitement de l’hypertension artérielle gravidique, du diabète gestationnel et de la pré-éclampsie. La surveillance échographique et de la pression artérielle est rapprochée tous les mois à partir du 2e trimestre. Un traitement est indiqué au-delà d’une pression artérielle >140/90mmHg. Le dépistage du diabète se fait par la glycémie à jeun, la recherche de sucre dans les urines, et l’hyperglycémie provoquée par voie orale entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée en cas de facteurs de risque.

Syndrome d’Ehlers-Danlos Vasculaire (vEDS)

Le SED vasculaire est une maladie génétique du collagène responsable d’une morbi-mortalité élevée, en particulier en péri-partum, liée à des complications vasculaires, digestives, utérines et respiratoires. Peu de données sont disponibles concernant les complications liées à l’anesthésie générale et périmédullaire, rendant la prise en charge complexe.

Une étude observationnelle rétrospective (1990-2012) portant sur la prise en charge des grossesses de patientes SED vasculaire répertoriées à l’hôpital Européen Georges Pompidou a décrit 29 patientes ayant eu 40 grossesses. La mortalité maternelle était de 3.4% à 40 jours et de 6.9% à 1 an. Les complications les plus graves survenaient au cours d’accouchements voie basse : 38,1% de lésions périnéales sévères, 10,3% de complications vasculaires graves dont un décès. Les césariennes se compliquaient pour 38,8% d’hémorragies du post-partum et pour 6,9% de ruptures viscérales. Aucune complication n’est rapportée concernant les anesthésies générales ou périmédullaires. L’abord veineux périphérique était souvent difficile (73,3%).

La prise en charge des patientes SED vasculaire doit être multidisciplinaire. Il semble préférable que l’accouchement soit réalisé par césarienne programmée.

Risque Accru de Complications Graves pour la Mère

En France, 1 bébé sur 5 nait aujourd’hui par césarienne. La césarienne est une technique d’intervention chirurgicale qui permet l’accouchement par incision de l’abdomen et de l’utérus. La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé de l’utérus de sa mère lorsque les conditions, chez la mère ou chez l’enfant ne sont pas favorables à l’accouchement par voie basse. Dans moins de la moitié des cas, la césarienne est programmée. Dans les autres cas, elle est réalisée en urgence ou pendant le travail après une tentative par voie basse.

Les complications maternelles graves surviennent dans 1.5 % des accouchements. Une nouvelle étude de l’Inserm révèle que la probabilité des complications est doublée lorsqu’il s’agit d’un accouchement par césarienne par rapport à un accouchement physiologique.

Précautions à Prendre Après une Césarienne

Le risque de complications, comme pour n’importe quel acte chirurgical, n’est jamais nul : en général, des anticoagulants sont prescrits le temps de l’hospitalisation pour limiter le risque de phlébite. L’intervention, bien sûr, n’empêche pas l’allaitement, ni les antalgiques qui sont donnés par la suite.

Des soins à domicile sont parfois nécessaires. Le personnel vous aidera à vous lever dans les heures qui suivent l’intervention. La mobilisation aide à la reprise du transit dans les 2 à 3 jours qui suivent. Les douches sont ensuite autorisées à partir du lendemain. La plupart du temps les fils sont résorbables et partent dans les 2 semaines. S’il y a des fils non résorbables ou des agrafes, ils sont retirés au 5e jour avant la sortie.

Un protocole d’antalgiques est toujours prescrit après l’intervention avec des médicaments injectés par la perfusion pendant les 24 à 36h suivantes avant de passer en per os. Comme pour un accouchement par les voies naturelles, l’utérus se contracte après la naissance, surtout pendant que l’enfant tète et plus on a d’enfant. C’est ce qu’on appelle des « tranchées ». Vous pouvez ressentir une pesanteur lors des mictions pendant une dizaine de jours. Il a y parfois une paresthésie (sensation au toucher diminuée autour de la cicatrice) qui disparait également dans les 10 jours.

S’il n’y a aucune complication et que votre bébé va bien, vous resterez sous observation à la maternité un jour de plus que pour un accouchement normal soit 4 jours, sans compter le jour de la naissance. Une fois rentrée à la maison, limitez les efforts. Évitez de soulever des charges lourdes, le sport ou d’autres activités intenses pendant plusieurs semaines.

La césarienne ne vous dispense pas d’une rééducation du périnée, nécessaire par le fait d’avoir été enceinte, plus que par le mode d’accouchement.

Impacts Psychologiques et Parcours de Soins Post-Césarienne

Huit femmes sur dix déclarent avoir vécu leur césarienne comme traumatique. Une femme sur deux souffre de dépression post-partum. Plus de 90% n’ont bénéficié d’aucun parcours de soins dédié après la maternité. Ces chiffres chocs, issus d’une enquête menée auprès de 1500 femmes, révèlent l’urgence d’agir pour améliorer la prise en charge des césariennes en France. Face à ce constat, Wounded Women et un collège d’experts proposent 30 recommandations concrètes pour transformer l’expérience des femmes avant, pendant et après une césarienne.

L’enquête menée par la start-up Wounded Women est la première étude sociale d’envergure sur “le vécu et les impacts sociaux, économiques et médicaux de la césarienne sur la vie des femmes en France”. Cette enquête s’inscrit dans un contexte où la césarienne, bien que parfois nécessaire et salvatrice, peut avoir des impacts significatifs sur la santé et le bien-être des femmes.

Il est important de noter que l’échantillon présente une légère sur-représentation de césariennes d’urgence traumatiques (hémorragies, ruptures utérines, prématurité, etc.) et de femmes ayant un niveau d’études BAC+5, du fait de la méthode déclarative et de diffusion du questionnaire. Les douleurs post-opératoires sont fréquentes après une césarienne et peuvent être intenses dans les premiers jours suivant l’intervention. La cicatrisation après une césarienne peut être longue et parfois problématique. Il est crucial de souligner que ces impacts physiques varient considérablement d’une femme à l’autre.

Près de 50% des répondantes ont été diagnostiquées ou pensent avoir fait une dépression post-partum. L’un des projets phares mis en avant est l’application de parcours de soins post-césarienne développée par Wounded Women.

Recommandations pour Améliorer la Prise en Charge

Informer systématiquement toutes les femmes enceintes sur la possibilité d’une césarienne, même si elle n’est pas prévue initialement.
Proposer une visite du bloc opératoire à toutes les femmes enceintes.
Permettre au co-parent d’être présent lors de la naissance par césarienne.

Autres Complications Possibles

Souffrance fœtale : La souffrance fœtale n'est pas comme son nom le laisse croire une douleur du fœtus mais un manque d'oxygénation (ou hypoxie). du rythme cardiaque mènera à une suspicion de souffrance fœtale. contractions, c'est un signe évocateur d'une souffrance fœtale. La mesure du PH au scalp : on prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son acidité.
Prolapsus du cordon ombilical : la poche des eaux a été rompue, il se peut, si la maman se tient debout, que le cordon ombilical tombe dans le vagin. obstétricale, car lorsque la tête du bébé appuiera sur le cordon, il ne pourra plus laisser passer le sang et l'oxygène.
Rupture utérine : Si la rupture est importante, ou si votre bébé n'est pas juste sur le point de naître, la rupture utérine est une indication de césarienne en urgence.
Décollement du placenta normalement inséré (DPNI) : Egalement appelé DPNI, Décollement du Placenta Normalement Inséré. En fin de grossesse, ou en cours de travail, le placenta se décolle de la paroi de l'utérus et le fœtus ne peut plus être oxygéné normalement. d'une hémorrragie massive. Dans la majorité des cas, l'hématome rétro placentaire survient de manière imprévisible. Il existe différents degrés de gravité, du décollement partiel au décollement total. qui nécéssite de faire naître l'enfant immédiatement, le plus souvent par césarienne.
Dystocie : s'impose. En général, le délai de stagnation accordé est de deux heures. sur conditions défavorables (col non mûr). gonflable (sonde de Foley) ou de prostaglandines qu'on place dans le vagin. Le déclenchement aux prostaglandines a un risque d'échec plus important, puisque la maturation peut échouer. d'aboutir à une césarienne. qu'il ne faut pas écarter. césarienne est prise.
Thrombophilie et grossesse : J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). ANAES. Conférence de consensus. Thrombophilie et grossesse - Prévention des risques thrombotiques maternels et placentaires. Association Lilloise des Chefs de Clinique, Internes et Assistants en Gynécologie-Obstétrique.

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Césarienne : Complications Vasculaires et Prise en Charge