Introduction
La césarienne, intervention chirurgicale visant à extraire l'enfant par incision de la paroi abdominale et utérine, est un acte médical qui peut sauver des vies en cas de complications lors de l'accouchement. Au Bénin et au Mali, comme dans de nombreux pays en développement, la mortalité maternelle reste un problème de santé publique majeur. Face à ce défi, des politiques de gratuité de la césarienne ont été mises en place dans ces deux pays afin d'améliorer l'accès à cette intervention et de réduire la mortalité maternelle. Toutefois, la mise en œuvre de ces politiques et leur impact réel sur les populations restent des questions complexes.
La Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne : Un Enjeu Majeur
La mortalité maternelle est un problème de santé publique majeur en Afrique subsaharienne, avec des taux parmi les plus élevés au monde. Au Bénin, le rapport de mortalité maternelle atteint 397 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Malgré les efforts déployés pour atteindre les objectifs du millénaire pour le développement, les progrès ont été lents et les objectifs n'ont pas été atteints. La baisse de la mortalité maternelle y est globalement de moins de 1 % par an.
De nombreux experts mettent en avant que le problème de la mortalité maternelle se pose surtout au moment de l’accouchement, en situation d’urgence. Les principaux leviers de la lutte contre la mortalité maternelle sont ainsi la qualité de la prise en charge au moment de l’accouchement et la baisse de la fécondité. Un suivi biomédical efficace de la grossesse, outre la surveillance échographique du fœtus tant au niveau biométrique que morphologique et la prise en charge de la santé de la mère (prévention de certaines carences, anémie, diverses infections, etc.), apparaît également bénéfique pour la prévention de certaines complications potentiellement très graves (hypertension, éclampsie) et l’utilisation des services de santé pour l’accouchement.
La Gratuité de la Césarienne au Bénin et au Mali : Une Politique Ambitieuse
Face à la persistance de taux élevés de mortalité maternelle, le Bénin (en 2005) et le Mali (en 2009) ont pris la décision de rendre la césarienne gratuite dans les hôpitaux publics. Cette mesure visait à lever les barrières financières qui empêchaient de nombreuses femmes, en particulier les plus pauvres, d'accéder à cette intervention vitale.
Au Mali, depuis juin 2005, la césarienne est un acte médical gratuit dans les hôpitaux publics. L'initiative de la prise en charge gratuite de la césarienne est une subvention de l'État dédiée à la réduction de la mortalité et la morbidité maternelles et périnatales. Depuis 2005, une commission composée de spécialistes a été mise en place, pour identifier une liste de médicaments pouvant permettre la prise en charge correcte de la césarienne. Dès l'instant où l'indication est posée par le personnel qualifié qui travaille au sein de la maternité, le guide conçu par la Direction nationale de la santé depuis l'année 2005 fixe les conditions de la prise en charge des cas de césarienne simples ou compliquées.
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Les Défis de la Mise en Œuvre de la Gratuité
Malgré cette politique de gratuité, plusieurs témoignages et études révèlent que son application pose problème sur le terrain. Des patientes et leurs familles continuent de débourser des sommes importantes pour les médicaments, les examens médicaux et autres frais liés à la césarienne.
Plusieurs années après son entrée en vigueur, l'application de cette décision semble poser problème. Des témoignages montrent que des patientes ont dû payer pour des médicaments et autres examens médicaux avant, pendant et après la césarienne. Il y a une grande confusion sur la signification de la gratuité de la césarienne. La gratuité commence lorsque l'indication d'une césarienne est posée. Cependant, les kits pour la gratuité de la césarienne ne prennent pas en compte les maladies qui surviennent avant, pendant et après la césarienne.
Il peut arriver qu'il y ait pénurie de certains médicaments qui composent le kit de l'opération. Lorsqu'un médecin prescrit un produit qui n'est pas dans les kits de la prise en charge de la césarienne, il est tout à fait normal qu'il délivre une ordonnance à l'usager pour sa prise en charge correcte. Avant, pendant et après la césarienne, il y a des maladies qui peuvent survenir. S'il se trouve que le médicament contre ces maladies n'est pas dans les kits, il est tout à fait normal que le médecin prescrive une ordonnance à l'usager du service public de santé. La grande confusion vient du fait que les médecins prescrivent des ordonnances à des usagers du service public pour la prise en charge des maladies qui surviennent avant ou après la césarienne.
La gratuité de la césarienne est effective dans toutes les structures publiques du Mali et les services de l'armée. Mais, il y a souvent des éléments de kits qui peuvent manquer, à cause de retards dans l'approvisionnement. Parallèlement, il y a d'autres pathologies associées à cette césarienne comme c'est le cas assez souvent. Cette pathologie doit donc être prise en charge séparément. Les kits ont été révisés pour les adapter aux besoins non seulement des parturientes, mais également aux besoins des prestataires de service. La parturiente n'a rien à payer du tout. Des missions de supervisions sont dépêchées sur le terrain pour voir ce qui se passe. Le coût de la césarienne pris en charge par l'État peut atteindre les 100 000 FCFA. Pour l'année 2021, dans toute la République du Mali, ils ont réalisé jusqu'à 36 000 césariennes, soit un taux de 3,5%.
Impact de la Gratuité sur les Inégalités d'Accès aux Soins
Une étude dirigée par Alexandre Dumont a analysé l'impact des politiques de gratuité sur les inégalités d'accès aux soins au Bénin et au Mali. Les résultats montrent que ces politiques ont amélioré l'accès aux soins, en augmentant le pourcentage de femmes qui accédaient aux accouchements en formation sanitaire de manière générale, et à la césarienne en particulier. Cependant, les inégalités pré-existantes se sont majoritairement maintenues, sauf au Mali, entre les femmes les plus instruites et les moins instruites.
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Ces résultats suggèrent que les mesures de gratuité ne sont pas suffisantes pour réduire les inégalités d'accès aux soins. Elles devraient s'accompagner d'actions plus ciblées envers les populations les plus vulnérables, comme la prise en charge totale des frais liés à la césarienne, y compris le transport et les médicaments.
Le Taux de Césariennes : Un Indicateur à Interpréter avec Prudence
Le taux de césariennes est un indicateur souvent utilisé pour évaluer l'accès aux soins obstétricaux. Cependant, il est important de l'interpréter avec prudence, car il peut varier considérablement d'un pays à l'autre et d'une région à l'autre.
Au Vietnam, par exemple, le taux moyen de césarienne atteint près de 30 % des naissances. Une étude approfondie a montré que ce taux est plus élevé en milieu urbain qu'en milieu rural, même après prise en compte d'autres facteurs qui favorisent la césarienne.
L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime qu'un taux "idéal" de césariennes se situe entre 10 et 15 %. Toutefois, il est important de noter que ce chiffre est une moyenne et que les besoins peuvent varier en fonction du contexte local.
Facteurs Influant sur le Taux de Césariennes
Les facteurs expliquant les variations du pourcentage de ces interventions chirurgicales sont multiples. Dans l'ensemble, les taux de césarienne sont associés au niveau de développement des pays et à la pénétration du secteur privé dans la santé.
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Au Vietnam, l'augmentation du niveau de vie, l'évolution des pratiques médicales et l'amélioration des équipements hospitaliers ont contribué à l'augmentation du taux de césariennes. Les politiques mises en place pour l'autonomisation des hôpitaux, qui les incitent à rentabiliser leurs équipements en pratiquant plus d'accouchements chirurgicaux, actes plus onéreux qu'un accouchement par voie basse, jouent également un rôle.
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