Dans certaines situations, l'accouchement par voie basse n'est pas possible. L'équipe médicale peut alors décider de programmer une césarienne pour la naissance du bébé. Cette intervention soulève des questions importantes quant à son déroulement, son moment idéal pendant la grossesse, ainsi que ses avantages et inconvénients.
Qu'est-ce qu'une césarienne programmée ?
Une césarienne programmée est planifiée en raison de l'impossibilité pour la mère d'accoucher par voie naturelle. L'indication la plus fréquente est un antécédent de plusieurs césariennes. En effet, après deux césariennes antérieures, une nouvelle césarienne est souvent proposée en raison de la fragilité de l'utérus, qui pourrait ne pas supporter les contractions et le travail. Les anomalies de positionnement du bébé peuvent également justifier une césarienne programmée.
Il est important de noter que les césariennes de convenance sont généralement évitées. La césarienne reste un acte chirurgical comportant des complications potentielles, ce qui motive la préférence pour l'accouchement par voie basse lorsque cela est possible. Cependant, les raisons de la future maman sont prises en compte, et dans des cas très exceptionnels, une césarienne de convenance peut être acceptée.
Quand programmer une césarienne ?
La césarienne est généralement programmée entre 38 et 40 semaines d'aménorrhée (SA), mais le moment précis dépend de l'indication spécifique. Dans le cas d'une quatrième grossesse après trois césariennes, le choix de programmer la césarienne vers la 37ème semaine répond à une logique médicale précise : éviter le début du travail spontané qui pourrait exercer une pression excessive sur les cicatrices utérines.
Préparation à la césarienne programmée
La césarienne programmée ne nécessite pas de préparation particulière, si ce n'est que l'on conseille aux mamans de s'épiler par elles-mêmes pour que la peau soit bien propre sans poil à l'endroit de la cicatrice. La maman doit se présenter le matin même ou la veille de l'intervention, selon l'organisation du service. En fonction de l'heure de la césarienne, elle doit être à jeun dès le matin, ou elle peut prendre un dernier repas léger quelques heures avant.
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Déroulement de l'intervention
Contrairement à une césarienne en urgence, une césarienne programmée se déroule dans une atmosphère plus détendue. La maman est conduite au bloc opératoire où l'anesthésiste réalise une rachianesthésie pour anesthésier le ventre et les jambes. Une sonde urinaire est posée, et le ventre est désinfecté avant la pose des champs stériles.
L'équipe d'anesthésie se place près de la tête de la maman, tandis que l'équipe chirurgicale se positionne au niveau du ventre. Après s'être assuré que la maman est suffisamment anesthésiée, le chirurgien réalise une incision d'environ 10 cm au ras des poils du pubis. Le bébé vient au monde rapidement, en quelques minutes, et fait connaissance avec ses parents avant les premiers soins. Les tissus sont ensuite recousus les uns après les autres, et la peau est refermée avec des fils ou des agrafes.
Risques et complications potentielles
Une césarienne n'est pas un acte anodin et reste une intervention chirurgicale avec des complications potentielles. C'est pourquoi elle n'est proposée que lorsqu'il y a une indication médicale, afin de minimiser les risques pour la maman.
L'utérus est fragilisé après une césarienne, ce qui peut entraîner un risque rare mais possible de rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure. Sous l'influence des contractions, le muscle utérin peut s'ouvrir et se rompre, créant une communication entre la cavité abdominale et l'utérus. Cette complication est grave pour le bébé, car la circulation avec le placenta peut s'interrompre, et pour la maman, car une hémorragie massive peut survenir.
Dans le cas d'une césarienne itérative (césarienne programmée chez une femme ayant déjà subi une ou plusieurs césariennes précédentes), l'utérus présente des zones de cicatrisation qui peuvent être plus fragiles. Des adhérences peuvent également s'être formées entre les organes, rendant l'intervention plus longue et complexe. Le risque de rupture utérine et d'hémorragies est accru, bien que le risque de mortalité maternelle reste très faible dans les pays développés.
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Suivi médical après plusieurs césariennes
Une grossesse après trois césariennes nécessite un suivi médical adapté et renforcé. Les consultations prénatales seront plus fréquentes pour surveiller l'évolution de la grossesse et l'état des cicatrices utérines. Des échographies permettent d'évaluer l'épaisseur de la paroi utérine au niveau des cicatrices.
Césarienne de convenance : un choix possible ?
Légalement, il est possible de demander une césarienne de convenance en France, mais il n'est pas certain que le gynécologue obstétricien l'accepte. Bien que la césarienne comporte des risques, certaines femmes considèrent qu'il devrait être possible de choisir comment accoucher.
Pour les futures mamans qui préfèrent planifier leur accouchement et éviter les aléas d'un accouchement par voie basse, la césarienne de convenance peut être rassurante. Elle permet de savoir quand aura lieu l'accouchement et dans quelles conditions il se déroulera, ce qui peut aider à vivre la grossesse et la naissance sereinement. De plus, pour les femmes ayant des problèmes de santé sous-jacents ou des antécédents d'accouchements difficiles, une césarienne programmée peut être considérée comme une option plus sûre.
Inconvénients de la césarienne de convenance
La césarienne de convenance n'est pas sans risques et inconvénients. C'est une intervention chirurgicale majeure, avec des risques de complications. La récupération après une césarienne peut être plus longue et plus douloureuse qu'après un accouchement par voie basse. Certaines femmes pourraient ressentir un sentiment de frustration si leur césarienne de convenance ne se déroule pas comme prévu et finalement regretter de ne pas avoir participé activement à l'accouchement.
Demander une césarienne de convenance
Si vous vous interrogez sur la possibilité de faire une césarienne de convenance, discutez-en avec votre médecin. Exprimez vos inquiétudes et posez des questions sur les risques de la césarienne. Votre médecin pourra vous fournir des informations précises sur votre situation médicale et celle de votre bébé, afin que vous puissiez prendre une décision éclairée.
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Malgré les peurs d'accoucher par voie basse, renseignez-vous bien sur la césarienne, qui peut paraître comme une solution indolore pour mettre au monde votre bébé. Cela reste un acte chirurgical dont les suites sont douloureuses et pas forcément agréables. Les risques existent, comme une infection de la cicatrice ou une embolie. Les suites de couches ne sont pas une partie de plaisir, puisque vous ne pourrez pas vous lever dès les heures qui suivent et vous pourrez avoir des désagréments dus à l'opération, comme des ballonnements ou un retard de la montée de lait.
Césarienne et grossesses multiples
Lorsqu’il n’y a pas deux mais trois bébés (voire plus), le choix de la césarienne s’impose le plus souvent et permet à l’équipe obstétricale au grand complet d’être présente pour accueillir les nouveau-nés. Elle peut être pratiquée pour tous les bébés ou seulement pour l’un d’entre eux. En revanche, lorsqu’il s’agit de jumeaux, un accouchement par voie basse est tout à fait envisageable. En général, c’est la position du premier, vérifiée à l’échographie, qui décide du mode d’accouchement. Les grossesses multiples sont considérées comme des grossesses à risque. C'est pour cette raison qu’elles font l’objet d’un suivi médical renforcé. Pour déceler une éventuelle anomalie et la prendre en charge le plus rapidement possible, les futures mamans ont davantage d'échographies.
Césarienne en cas de maladie maternelle
Les raisons qui motivent la décision de pratiquer une césarienne peuvent être une maladie maternelle. C’est le cas lorsque la future maman souffre de diabète et que le poids probable du futur bébé est estimé à plus de 4 250 g (ou 4 500 g). Cela survient aussi si la future maman a des problèmes cardiaques importants et que les efforts expulsifs lui sont interdits. De même, lorsqu’une première poussée d’herpès génital a lieu le mois précédent l’accouchement car une naissance par voie vaginale pourrait contaminer l’enfant. D’autres fois, on craint un risque hémorragique comme lorsque le placenta est inséré trop bas et recouvre le col de l’utérus (placenta praevia). Le gynécologue pratiquera sans tarder une césarienne même si la naissance doit être prématurée. Ce peut notamment être le cas si la future maman souffre de pré-éclampsie (hypertension artérielle avec présence de protéines dans les urines) qui résiste au traitement et s’amplifie, ou si une infection se déclare après une rupture prématurée (avant 34 semaines d’aménorrhée) de la poche des eaux.
Césarienne et position du fœtus
Parfois, c’est la position du fœtus qui impose la césarienne. Si 95 % des bébés naissent la tête en bas, d’autres choisissent des positions insolites qui ne facilitent pas toujours la tâche aux médecins. Par exemple, s’il est en travers ou que sa tête au lieu d’être fléchie sur le thorax est complètement défléchie. De même, difficile d’échapper à une césarienne si le bébé s’est installé à l’horizontale dans l’utérus. Le cas du siège (3 à 5 % des accouchements) se décide lui au cas par cas. En général, on peut d’abord tenter de faire basculer le bébé en pratiquant une version par manœuvres externes (VME). Mais cette technique ne marche pas à tous les coups. Pour autant, une césarienne programmée n’est pas systématique. La Haute autorité de santé a récemment reprécisé les indications de césarienne programmée, lorsque le bébé se présente par le siège : confrontation défavorable entre la pelvimétrie et l’estimation des mensurations du fœtus ou déflexion persistante de la tête. Elle a également rappelé qu’il est nécessaire de contrôler par échographie la persistance de la présentation, juste avant l’accès au bloc opératoire pour pratiquer la césarienne.
Césarienne et prématurité
Lors d’une naissance très prématurée, une césarienne évite au bébé une fatigue excessive et lui permet d’être pris en charge rapidement. Elle est aussi souhaitable lorsque le bébé présente un retard de croissance et s’il existe une souffrance fœtale sévère. Aujourd'hui, en France, 8 % des bébés naissent avant 37 semaines d'aménorrhée. Les raisons d’un accouchement prématuré sont nombreuses et de nature différente. Les infections maternelles sont la cause la plus fréquente. L’hypertension et le diabète de la maman sont également des facteurs de risque. Une naissance prématurée peut aussi survenir lorsque la maman a une anomalie utérine. Quand le col s’ouvre trop facilement ou si l’utérus est mal formé (utérus bicorne ou cloisonné). Une future maman qui attend plusieurs bébés a également un risque sur deux d’accoucher en avance.
Césarienne sur demande
Une césarienne sur demande correspond à une césarienne souhaitée par la femme enceinte en l’absence d’indications médicales ou obstétricales. Officiellement, en France, les médecins accoucheurs refusent les césariennes sans indication médicale. Pourtant, un certain nombre de futures mamans font pression pour accoucher selon ce mode opératoire. Les raisons sont souvent pratiques (garde des enfants à organiser, présence du papa, choix du jour…), mais elles reposent parfois sur de fausses idées comme une souffrance réduite, une plus grande sûreté pour l’enfant ou une meilleure protection du périnée. La césarienne est un geste fréquent en obstétrique, bien codifié et sûr, mais reste une intervention chirurgicale associée à une augmentation de risque pour la santé de la mère par rapport à l’accouchement par les voies naturelles. Il existe notamment un risque de phlébite (formation d'un caillot dans un vaisseau sanguin).
La Haute autorité de santé recommande aux médecins de rechercher les raisons spécifiques à cette demande, de les discuter et de les mentionner dans le dossier médical. Lorsqu’une femme souhaite une césarienne par peur de l’accouchement par voie basse, il est conseillé de lui proposer un accompagnement personnalisé. Une information sur la prise en charge de la douleur peut permettre à la future maman de surmonter ses peurs. D’une manière générale, le principe de la césarienne, tout comme les risques qui en découlent, doivent être expliqués à la femme. Cette discussion doit intervenir le plus tôt possible.
Conséquences de la césarienne pour le bébé
La question des conséquences de la césarienne pour le bébé se pose surtout pour les césariennes programmées. En effet, on sait aujourd'hui que l'accouchement (les contractions de l'utérus, le passage par le bassin et le vagin, etc.) joue un rôle dans la maturation finale du fœtus et le prépare à la vie dans le monde extérieur. Pendant l’accouchement, le fœtus est soumis à de fortes pressions : contractions de l’utérus et passage dans le bassin, le col et le vagin. Ces pressions déclenchent, de la part du fœtus, la sécrétion d’hormones, de type adrénaline, identiques à celles que nous produisons en cas de frayeur ou de sentiment de danger. De plus, les pressions subies par le fœtus massent les poumons, facilitent l’expulsion du liquide amniotique (le liquide dans lequel baigne le fœtus) qu’ils contiennent, et favorise leur maturation. Dans ce cas, le risque de détresse respiratoire à la naissance est augmenté, en particulier si la césarienne a lieu avant la 39e semaine d’aménorrhée (il est alors sept fois plus élevé que lors de naissance par les voies naturelles). De plus, les bébés nés de césarienne programmée, souvent avant terme, sont plus petits, ont un réflexe de succion moins marqué et réclament moins souvent à manger. De nombreuses études ont montré un lien entre la naissance par césarienne programmée et l’apparition de troubles allergiques pendant l’enfance, en particulier les allergies alimentaires et les rhinites allergiques. Cette observation est peut-être à rapprocher du fait que la flore intestinale des bébés nés par césarienne programmée est différente de celle des bébés nés par les voies naturelles (probablement parce que seuls ces derniers ont été en contact avec la flore vaginale de leur mère).
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