Introduction
La grossesse est une période de changements physiologiques importants, et la surveillance du développement du placenta est cruciale pour la santé de la mère et du fœtus. Le placenta, organe vital assurant les échanges entre la mère et le bébé, peut parfois présenter des anomalies de positionnement ou de structure. Cet article aborde spécifiquement le cas d’un placenta praevia avec double languette diagnostiqué à 37 semaines d’aménorrhée (SA), nécessitant une césarienne. Nous examinerons les risques associés à cette condition, ainsi que les aspects importants de la prise en charge médicale.
Le Rôle et les Anomalies du Placenta
Rôle du placenta
Le placenta est une plateforme d’échange entre la mère et le bébé via le cordon ombilical. Il permet au fœtus de se développer correctement.
Anomalies placentaires
Lors des échographies de grossesse, le médecin surveille l’évolution et le développement du fœtus, mais il est également très attentif à la position du placenta. Le placenta peut présenter diverses anomalies, notamment :
- Placenta Praevia : Dans ce cas, le placenta recouvre partiellement ou totalement le col de l’utérus. Généralement diagnostiquée lors de l’échographie morphologique (ou 2e échographie) au second trimestre, cette mauvaise position placentaire peut cependant évoluer favorablement au cours de la grossesse, le placenta migrant petit à petit. En revanche, si elle demeure, elle contre-indique l’accouchement par voie basse et requiert la réalisation d’une césarienne, sans quoi le risque d’hémorragie de la délivrance est trop important. Il n’existe aucun moyen pour faire remonter le placenta.
- Placenta fundique: Le terme fundique est relatif au fond de l’utérus. Un placenta fundique est donc un placenta situé au fond de l’utérus, ce qui est considéré comme la position idéale.
- Placenta bilobé (ou bipartita), trilobé ou multilobé: Un placenta bilobé, ou bipartita, lorsqu’il est constitué de deux lobes au lieu d’un seul. Un placenta peut également être trilobé, soit constitué de trois lobes, ou multilobé s’il est composé de plus de trois lobes.
- Placenta calcifié : Le placenta se calcifie naturellement au fur et à mesure qu’il mûrit. Il atteint généralement un état de calcification avancée en toute fin de grossesse. Il arrive cependant que la calcification ait lieu trop tôt, vers 34 semaines d’aménorrhée (7 mois et demi) par exemple. Le risque diffère selon l’état de calcification du placenta et la partie impactée par cette calcification. Si les échanges materno-fœtaux sont encore bons et que des échographies successives montrent que le bébé grossit bien, un placenta calcifié peut être sans conséquence. En revanche, si la calcification semble s’accélérer dangereusement et contrarier les échanges materno-fœtaux, un déclenchement de l’accouchement peut être décidé.
- Placenta accreta, increta ou percreta : On parle de placenta accreta lorsque le placenta n’est pas séparable de l’utérus. On parle de placenta accreta lorsque le placenta est légèrement inséré jusque dans le myomètre, de placenta increta lorsqu’il est complètement inséré dans ce muscle, ou encore de placenta percreta lorsqu’il atteint les organes voisins, notamment la vessie. Ce type de placenta engendrera surtout des difficultés au moment de l’accouchement, puisqu’il ne se détachera pas, ou pas complètement, au moment de la délivrance. Il s’agit là d’une anomalie d’insertion du placenta. On parle aussi de placenta “bas inséré”.
Facteurs de risque associés
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque d'anomalies placentaires :
- Âge maternel avancé
- Antécédents de césariennes
- Antécédents de curetage utérin
- Multiparity (plusieurs grossesses)
- Tabagisme
- Grossesse multiple
Placenta Praevia : Définition et Types
Le placenta praevia se définit par une insertion du placenta au niveau du segment inférieur de l'utérus, pouvant recouvrir partiellement ou totalement l'orifice interne du col. Cette condition peut entraîner des saignements importants pendant la grossesse et l'accouchement.
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Les types de placenta praevia sont classifiés en fonction du degré de recouvrement du col :
- Placenta praevia total: Le placenta recouvre complètement l'orifice interne du col.
- Placenta praevia partiel: Le placenta recouvre partiellement l'orifice interne du col.
- Placenta marginal: Le bord du placenta affleure l'orifice interne du col.
- Insertion basse: Le placenta est situé à proximité de l'orifice interne du col, sans le recouvrir.
Placenta Praevia avec Double Languette
La présence d'une "double languette" dans le contexte d'un placenta praevia peut se référer à une configuration particulière du placenta où deux lobes placentaires distincts s'étendent vers le col utérin. Cette configuration peut compliquer le diagnostic précis du type de placenta praevia et potentiellement augmenter les risques de saignement. Au lieu de ne former qu’une seule grosse masse, il est divisé en deux parties reliées par le cordon (placenta bi-partita). D’autres fois, c’est un petit lobe placentaire qui se trouve à distance de la masse principale (cotylédon aberrant).
Risques Associés au Placenta Praevia à 37 SA
Un placenta praevia à 37 SA présente plusieurs risques significatifs pour la mère et le fœtus :
- Hémorragie maternelle : Le risque principal est celui de saignements, qui peuvent survenir spontanément ou être provoqués par les contractions utérines. Ces saignements peuvent être abondants et mettre en danger la vie de la mère.
- Accouchement prématuré : Les saignements peuvent nécessiter un accouchement prématuré pour protéger la mère et le fœtus.
- Souffrance fœtale : Les saignements importants peuvent entraîner une diminution de l'apport d'oxygène au fœtus, causant une souffrance fœtale aiguë.
- Placenta accreta : Le risque de placenta accreta, où le placenta s'implante anormalement profondément dans la paroi utérine, est plus élevé en cas de placenta praevia, surtout chez les femmes ayant des antécédents de césarienne.
- Nécessité d'une transfusion sanguine : Les hémorragies importantes peuvent nécessiter une transfusion sanguine pour la mère.
- Hystérectomie : Dans les cas les plus graves, une hystérectomie (ablation de l'utérus) peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie.
Césarienne à 37 SA : Justification et Préparation
Dans le cas d'un placenta praevia persistant à 37 SA, la césarienne est généralement la voie d'accouchement recommandée. Elle permet de minimiser les risques d'hémorragie et de souffrance fœtale associés à un accouchement par voie basse.
La décision de réaliser une césarienne à 37 SA prend en compte plusieurs facteurs :
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- Maturité fœtale : À 37 SA, les poumons du fœtus sont généralement suffisamment matures pour assurer une respiration autonome après la naissance.
- Risque d'hémorragie : Le risque de saignement augmente avec la progression de la grossesse et le début du travail.
- Type de placenta praevia : Un placenta praevia total ou partiel est une indication claire pour une césarienne.
La préparation à la césarienne comprend :
- Bilan sanguin : Pour évaluer la numération globulaire, les facteurs de coagulation et le groupe sanguin.
- Consultation avec l'anesthésiste : Pour discuter des options d'anesthésie (générale ouLoco-régionale) et des risques associés.
- Information de la patiente : Expliquer la procédure de la césarienne, les risques potentiels et les soins post-opératoires.
- Préparation du bloc opératoire : Assurer la disponibilité de sang pour transfusion en cas d'hémorragie importante.
Prise en Charge de l'Hémorragie Post-Césarienne
Malgré la césarienne, le risque d'hémorragie persiste en raison de l'insertion anormale du placenta. La prise en charge de l'hémorragie post-césarienne peut inclure :
- Massage utérin : Pour favoriser la contraction de l'utérus et réduire les saignements.
- Administration d'ocytociques : Des médicaments comme l'ocytocine peuvent être administrés pour stimuler les contractions utérines.
- Utilisation de ballons de tamponnement utérin : Pour exercer une pression sur la paroi utérine et arrêter les saignements.
- Ligature des artères utérines ou hypogastriques : Des procédures chirurgicales pour interrompre l'apport sanguin à l'utérus.
- Embolisation des artères utérines : Une procédure radiologique pour bloquer les artères utérines.
- Hystérectomie : En dernier recours, une hystérectomie peut être nécessaire pour contrôler l'hémorragie.
Il est crucial de surveiller attentivement la patiente après la césarienne, en évaluant régulièrement :
- Les saignements vaginaux : Quantité et aspect des saignements.
- La tension artérielle et le pouls : Signes de choc hypovolémique.
- La diurèse : Pour évaluer la fonction rénale.
- Le taux d'hémoglobine : Pour détecter une anémie.
- Le fibrinogène et les facteurs de coagulation : Pour évaluer la coagulation sanguine.
Conduite à tenir devant un décollement placentaire
Dans le contexte d'un placenta praevia, un décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) est une complication grave. Il se crée un hématome (poche de sang) entre la paroi utérine et le placenta qui provoque une interruption des échanges materno-fœtaux. Quand le décollement concerne tout le placenta, on parle d’hématome rétro-placentaire. Cette complication, peu fréquente heureusement, peut avoir des conséquences graves sur la maman et le bébé. Les premiers signes sont généralement caractéristiques : saignements et douleur abdominale brusque, très vite suivis d’une souffrance fœtale.
Les signes cliniques d'un décollement placentaire peuvent inclure :
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- Saignements vaginaux (pas toujours présents)
- Douleur abdominale intense et soudaine
- Contractions utérines fréquentes et douloureuses
- Utérus contracté et douloureux à la palpation
- Souffrance fœtale (ralentissement du rythme cardiaque fœtal)
- Choc maternel (hypotension, tachycardie)
La prise en charge d'un décollement placentaire dépend de la gravité de la situation :
- Décollement mineur (<25%) : Surveillance étroite de la mère et du fœtus, repos au lit, administration de corticoïdes pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale si l'âge gestationnel est inférieur à 34 semaines.
- Décollement modéré (25-50%) ou sévère (>50%) : Accouchement immédiat par césarienne, transfusion sanguine si nécessaire, surveillance des complications (coagulopathie, insuffisance rénale).
Autres Complications Potentielles
Outre l'hémorragie et le décollement placentaire, d'autres complications peuvent survenir en cas de placenta praevia :
- Infection placentaire : Des germes maternels peuvent atteindre le placenta de différentes manières, par voie sanguine, par le col ou à partir de l’utérus lui-même. Les microbes peuvent coloniser la masse du placenta ou siéger au niveau des membranes amniotiques. L’échographie montre parfois l’infection placentaire, mais ce n’est pas toujours évident.
- Anomalies de l'insertion placentaire (placenta accreta, increta, percreta) : Ces anomalies peuvent entraîner des difficultés lors de la délivrance et augmenter le risque d'hémorragie.
- Coagulopathie : Une complication rare mais grave, où la coagulation sanguine est altérée, entraînant des saignements incontrôlables.
- Embolie amniotique : Une complication très rare et souvent fatale, où du liquide amniotique pénètre dans la circulation sanguine maternelle.
Conclusion
La prise en charge d'un placenta praevia avec double languette à 37 SA nécessite une approche multidisciplinaire et une surveillance attentive. La césarienne est généralement la voie d'accouchement privilégiée pour minimiser les risques d'hémorragie et de souffrance fœtale. Une préparation adéquate, une surveillance post-opératoire rigoureuse et une prise en charge rapide des complications potentielles sont essentielles pour assurer un résultat favorable pour la mère et le bébé.
Il est important de souligner que chaque cas est unique et que la prise de décision médicale doit être individualisée en fonction des circonstances spécifiques de chaque patiente.
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