La mortalité maternelle, bien que rare en France, demeure un indicateur crucial de la santé des femmes et de la performance du système de soins. Elle reflète non seulement les risques liés à la grossesse et à l'accouchement, mais aussi l'efficacité des interventions médicales et des politiques de santé publique. Une récente enquête de Santé Publique France révèle qu’entre 2016 et 2018, un décès maternel est survenu tous les 4 jours en France d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou au post-partum.
Définition et Importance de la Mortalité Maternelle
Une mort maternelle est définie comme le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou jusqu’à un an après l’accouchement, quelle qu'en soit la cause, si elle est déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite. En France, cet événement est rare, mais il est reconnu comme un indicateur de surveillance de la santé maternelle, fournissant des informations essentielles sur le risque attribuable à la grossesse et à l’accouchement, ainsi que sur la performance du système de soins. Cette surveillance est confiée au Comité national d’experts sur la mortalité maternelle (CNEMM), sous la responsabilité scientifique de l’équipe Epopé de l’Inserm.
Prévalence et Tendances de la Mortalité Maternelle en France
Pour la période 2016-2018, 272 décès maternels ont été identifiés en France, soit environ un décès tous les quatre jours, lié à la grossesse, à l'accouchement ou à leurs suites. Ce nombre correspond à un ratio de mortalité maternelle (RMM) de 11,8 décès jusqu'à un an après la fin de la grossesse, et un RMM limité à quarante-deux jours de 8,5 décès pour 100 000 naissances vivantes, dans la moyenne des pays européens.
Le ratio de mortalité maternelle - RMM - 10,8 décès pour 100 000 naissances vivantes est stable par rapport aux deux périodes de surveillance précédente (2010-2012 et 2007-2009) et se situe dans la moyenne Européenne.
Entre 2013 et 2015, 262 décès maternels ont été identifiés en France, ce qui représente 87 femmes décédées par an d’une cause liée à la grossesse, à l’accouchement ou à leurs suites, 1 tous les 4 jours en moyenne.
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Bien que la France se situe à un niveau correct à l’échelle européenne, elle fait moins bien que la Norvège ou encore le Danemark.
Causes Principales de Mortalité Maternelle
Parmi les principales causes de mortalité maternelle jusqu’à un an, les suicides occupent désormais la première place (17%) devant les maladies cardiovasculaires (14%). Les maladies cardiovasculaires restent néanmoins la première cause de mortalité au cours des 42 jours après la fin de la grossesse.
Un résultat marquant est la place prépondérante des suicides et causes psychiatriques de décès qui se confirme pour la période 2016-2018, première cause de mortalité maternelle considérée jusqu'à un an (17 %), avec un RMM de 1,9/100 000 NV, soit environ un décès maternel de cause psychiatrique toutes les trois semaines in France.
Les maladies cardiovasculaires sont la 2e cause de mortalité maternelle (MM) jusqu'à un an (14 %) et la première cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (16 %), avec 1,3 décès pour 100 000 NV.
Après une réduction de moitié en quinze ans, résultat spectaculaire, la MM par hémorragie obstétricale est à un niveau stable par rapport au triennium précédent 2013-2015, RMM de 0,9 /100 000 NV, soit la 5e cause de MM à un an (7 %), 4e cause de MM jusqu'à quarante-deux jours (10 %), dans la fourchette haute des pays européens.
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- Suicides et Causes Psychiatriques : Première cause de mortalité maternelle jusqu'à un an après la grossesse (17%). Le pic survient vers quatre à cinq mois après l’accouchement.
- Maladies Cardiovasculaires : Deuxième cause de mortalité maternelle jusqu'à un an (14%), mais première cause dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse (16%).
- Hémorragies Obstétricales : Bien que leur fréquence ait diminué de moitié en 15 ans, elles restent une cause importante de mortalité maternelle.
- Embolie Amniotique : Troisième cause de mortalité sur la période 2013-2015, à un niveau stable par rapport à la dernière période.
Entre 2007 et 2009, les premières causes directes de mortalité maternelle sont les hémorragies obstétricales qui représentent 18% des décès, puis, ce qui est relativement nouveau, les embolies pulmonaires (11%), et les complications de l’hypertension (9%).
Facteurs de Risque Associés à la Mortalité Maternelle
L'enquête nationale confidentielle sur les morts maternelles met en évidence plusieurs facteurs de risque significatifs :
- Âge Maternel : Par rapport aux femmes âgées de 20-24 ans, le risque de mortalité est multiplié par 2,6 pour les femmes âgées de 35-39 ans, et par 5 à partir de 40 ans. Plus de 50% des décès concernent des femmes entre 30 et 39 ans.
- Obésité : Les femmes en situation d'obésité sont deux fois plus fréquentes parmi les morts maternelles que dans la population générale des femmes enceintes.
- Vulnérabilité Socio-économique : Une femme sur trois (34 %) présentait au moins un critère de vulnérabilité socio-économique versus 22 % dans la population globale des parturientes. 26,5% des morts maternelles sont survenues chez des femmes présentant au moins un critère de vulnérabilité socio-économique.
- Origine Migratoire : La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est trois fois celui des femmes nées en France. Être née hors de France est un facteur de risque reconnu de mortalité maternelle au cours de la période 2013-2015. La mortalité des femmes migrantes est plus élevée que celle des femmes nées en France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le risque est 2,5 fois celui des femmes nées en France. Les femmes de nationalité subsaharienne ont le taux de mortalité maternelle le plus élevé : 22,4 pour 100 000, soit plus de deux fois supérieur à celui des femmes françaises.
- Disparités Territoriales : Les femmes résidant dans les DROM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par deux par rapport à celles de métropole. Deux zones se distinguent par un niveau de mortalité maternelle (RMM) plus élevé, disparité déjà présente lors du précédent rapport : les DOM et l’Île-de-France. Les femmes résidant dans les DOM présentent un risque de mortalité maternelle multiplié par 4,0 par rapport à celles de métropole. En France métropolitaine, l’Île-de-France se distingue avec un RMM supérieur de 55% à celui de l’ensemble des autres régions.
Évitabilité des Décès Maternels
Cependant, 60 % des décès maternels sont considérés comme " probablement " (17 %) " ou " possiblement " (43 %) évitables. Cette proportion de plus de la moitié des morts maternelles potentiellement évitables montre qu'une diminution de la mortalité maternelle est possible et doit être obtenue, l'objectif étant de prévenir tous les décès évitables.
Selon l’enquête, dans 66% des cas, les soins dispensés n’ont pas été optimaux et 58% des décès sont considérés comme « évitables » ou « peut-être évitables » en améliorant la prévention, l’organisation des soins, et les soins eux-mêmes.
54% des décès maternels ont été jugés « évitables », c’est-à-dire pour lesquels une modification des soins ou de l’attitude de la patiente vis-à-vis de l’avis médical aurait pu changer l’issue fatale (erreur ou retard de diagnostic, retard ou premiers secours inadaptés, traitement inadéquat, retard au traitement ou à l’intervention, et négligence de la patiente).
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Le facteur le plus souvent impliqué est l'inadéquation des soins prodigués, une évitabilité liée à ce ce facteur étant retenue dans 53 % des décès, toutes causes confondues. Un défaut d'organisation des soins est retenu comme facteur d'évitabilité dans 24 % des décès ; et un défaut d'interaction entre la femme et le système de soins dans 22 % des décès.
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