Introduction
Les infections associées aux soins (IAS), anciennement appelées infections nosocomiales, représentent un défi majeur pour les établissements de santé. Bien que des mesures de prévention et de contrôle soient mises en place, ces infections persistent et peuvent avoir des conséquences graves, en particulier chez les populations vulnérables comme les enfants. Cet article explore un cas concret d'infection nosocomiale pédiatrique et présente une analyse épidémiologique des infections à Streptococcus pyogenes en milieu hospitalier.
Contexte Réglementaire et Surveillance des IAS en France
En France, le signalement externe des infections nosocomiales (SIN), désormais appelé signalement des infections associées aux soins (IAS), est un dispositif réglementaire d'alerte mis en place par décret en 2001 et piloté par Santé publique France. Ce système a pour but de détecter les épisodes d'infection nosocomiale rare ou grave, justifiant un soutien aux établissements de santé à travers la mise en place de mesures de contrôle à l'échelon local, régional ou national. La nécessité de signaler une infection est laissée à l'appréciation de l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) et du responsable signalement de l'établissement, en fonction de critères de rareté ou de gravité définis réglementairement. Depuis 2012, le circuit de signalement est dématérialisé via l'application web e-SIN®, réservée aux acteurs du dispositif, permettant ainsi une transmission standardisée des informations à l'agence régionale de santé et aux centres d'appui pour la prévention des IAS (CPias). Le CPias accompagne l'EOH dans l'investigation, l'évaluation du risque et l'aide à la maîtrise des épisodes infectieux signalés.
Analyse Épidémiologique des Infections à Streptococcus pyogenes (2012-2020)
Une étude a été menée à partir des signalements d’infection associée aux soins (IAS) en établissement de santé reçus via l’application e-SIN® du 1er janvier 2012 au 31 décembre 2020. Cette étude a permis de dresser un bilan épidémiologique des IAS à Streptococcus pyogenes.
Données Générales
Sur la période d’étude, 422 fiches de signalement d’infection à Streptococcus pyogenes ont été enregistrées, dont 10 ont été exclues car elles ne correspondaient pas à des IAS. L'étude porte donc sur 412 fiches d'IAS à Streptococcus pyogenes, représentant un total de 689 cas, soit de 3% à 5% des SIN hors bactéries hautement résistantes émergentes reçus chaque année. Le nombre de signalements est resté relativement constant au cours du temps, avec une exception notable en 2020 où seulement 18 SIN de SGA ont été reçus. Le nombre de cas déclarés chaque année est en moyenne de 77 [24-119]. Cependant, en 2015, 2017 et 2018, un nombre plus élevé est observé, lié à plusieurs épisodes de cas groupés d’ampleur importante, dont un de 30 cas.
Répartition des Cas et Épisodes Groupés
La plupart des cas d’infection à SGA déclarés sont survenus en gynécologie-obstétrique et en soins post-opératoires. Près d’1 fiche sur 4 (n=100 ; 24%) signalait des épisodes de cas groupés. La part des cas groupés représentait plus de la moitié de la totalité des cas (n=375 ; 54%) avec une moyenne de 4 cas par épisode [2-30]. Ces épisodes de cas groupés sont survenus majoritairement en gynécologie-obstétrique (n=78 SIN) mais aussi en chirurgie (n=8), en médecine (n=8) et en soins de suite et de réadaptation (SSR) (n=6) ; 3 signalements sur 4 en SSR sont des cas groupés.
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Caractère Nosocomial et Mortalité
Le caractère nosocomial de l’événement est mentionné dans 395 fiches. Dans près de 22% de ces SIN, le caractère nosocomial de l’infection est certain mais sans hypothèse de contamination identifiée. Le caractère nosocomial est probable ou possible dans 78% des SIN renseignés restants. Parmi les 412 SIN, 29 décès ont été déclarés, ce qui représente 4,3% des cas, tous imputables à l’infection. Ce nombre est constant au cours des années ; la moyenne est de 3 décès par an. Les décès sont survenus dans les services de gynécologie-obstétrique (n=10), de médecine (n=9), de chirurgie (n=9) et en SSR (n=1). La majorité d’entre eux sont associés à une bactériémie (n=11). Les décès sont dus à des infections du site opératoire (ISO) (n=9), des endométrites (n=5), des infections cutanées et une fasciite nécrosante (n=4).
Répartition par Service
- Gynécologie-Obstétrique : Les services de gynécologie-obstétrique sont au premier rang des signalements (n=308 SIN) et du nombre d’infections (n=444 cas ; 64%). La plupart des cas (n=439) correspondent à des infections post-partum ; 5 cas sont déclarés suite à des gestes exclusivement gynécologiques : pose de dispositif intra-utérin (n=1), interruption volontaire de grossesse (n=3), hystéroscopie (n=1). Les cas groupés [2 à 5] représentent 1/4 des SIN de gynécologie-obstétrique (n=78). La part d’infections liées à la sphère gynécologique (endométrite et autres) est de 77% (n=344 cas) : 61 cas de bactériémie, puis viennent les infections du site opératoire (ISO) (n=30) et les infections cutanées (n=8) correspondant à la prise en charge de cicatrices ainsi que 3 cas de portage chez du personnel.
- Chirurgie : Les services de chirurgie ont déclaré près de 15% des cas d’infection (n=100 cas). Plus d’1/3 de ces cas sont survenus en chirurgie ORL (n=36), spécialité pour laquelle on note un important épisode de cas groupés d’au moins 30 cas : tous les patients avaient été opérés d’un cancer ORL et étaient porteurs d’une trachéotomie temporaire ; les soins post-opératoires ont été mis en cause dans la transmission croisée. La chirurgie orthopédique est le second service le plus représenté (n=20 cas), avec 3 épisodes de cas groupés (de 2 à 4 cas). Les autres spécialités chirurgicales, chirurgie générale, digestive, plastique et urologique, ont déclaré chacune 1 épisode de cas groupés [2-3]. La neurochirurgie et la spécialité cardio-thoracique et vasculaire sont respectivement à l’origine de 5 et 4 SIN de cas isolé. En chirurgie, les infections les plus fréquentes sont celles du site opératoire (n=66) mais il est décrit de nombreux cas d’infection de la sphère ORL chez des patients atteints de cancer (n=29) et 5 cas de dermohypodermite survenus suite à des soins de réfection de pansement en chirurgie orthopédique et plastique. Parmi les 9 décès liés à une ISO, 4 ont eu lieu dans les suites d’une chirurgie plastique, 2 en chirurgie ORL, 2 en chirurgie digestive et 1 en neurochirurgie.
- Médecine : Les infections en service de médecine représentent plus de 16% des cas (n=81), dont une bonne partie est survenue en service d’oncologie (n=38) et de gériatrie (n=10). Ces deux spécialités ont déclaré des épisodes avec un grand nombre de cas groupés. Les services d’hépato-gastrologie, de néphrologie et des urgences ont chacun déclaré un épisode de 2 cas. Des cas isolés d’infection à Streptococcus pyogenes ont été signalés dans d’autres services : la dermatologie, la pédiatrie (soins intensifs et néonatologie), la réanimation, les maladies infectieuses, la psychiatrie et la médecine générale. En service de médecine, 3 types d’infections représentent la majorité des localisations : les bactériémies (n=29), les infections de la sphère ORL (n=25) et les infections cutanées (n=22). D’autres infections sont en fait post-opératoires : 1 cas de choc septique avec péritonite post-partum et 4 cas d’ISO (un cas de médiastinite post-chirurgie cardiaque et 3 cas d’infection post-chirurgie de hernie, post-thyroïdectomie, post-exérèse d’une adénopathie) pris en charge en service de réanimation médicale. On relève 3 épidémies en médecine oncologique : en 2012, 21 cas de colonisation et d’infection ORL ; en 2013, 8 cas de bactériémie ; et en 2014, 7 cas dont 4 infections ORL et 3 bactériémies ; 9 décès liés ont été déclarés. Les services de médecine concernés sont la gériatrie, la dermatologie, la cardiologie, l’hépato-gastrologie, l’oncologie, les urgences et la réanimation.
- Soins de Suite et de Réadaptation (SSR) : Les services de SSR n’ont signalé que 8 épisodes dont 6 dans des services distincts, mais rapportent un nombre élevé de cas (n=64), ce qui représente 9% des cas déclarés pour seulement 2% des SIN. Ceci s’explique par des épisodes importants de cas groupés : 19 cas en 2015, 10 cas en 2017, 24 cas en 2018, 4 cas en 2020. La localisation infectieuse majoritaire est la sphère ORL (n=34). L’épidémie de 24 cas déclarés a eu lieu dans un service de SSR accueillant des patients atteints de cancer ORL sous radiothérapie ou chimiothérapie avec des plaies buccales et des mucites. Le second site le plus touché est la peau, avec un épisode de 19 cas dans un SSR pédiatrique à partir d’un cas d’impétigo. Les bactériémies représentent 10 cas répartis en 3 épisodes de cas groupés (de 2 à 4 cas) et 1 épisode de cas isolé ; elles sont consécutives à des réfections de pansement ou des soins d’ulcère ou d’escarre.
Investigations et Mesures Correctrices
Des investigations sur les causes de l’infection ont le plus souvent été menées par l’EOH, notamment lors de cas groupés. L’hypothèse la plus fréquente est celle d’un portage endogène antérieur aux soins pour les cas isolés, ou pour le cas index s’il y a plusieurs cas. L’infection est alors due à une translocation du germe au cours du soin. Parmi l’ensemble des fiches analysées, 72,6% (n=303 SIN) des déclarants affirment avoir pris des mesures et mis en place des actions correctrices, notamment lors d’épisodes de cas groupés ; ce taux est stable au cours du temps. Ainsi, le recensement et la recherche de portage de Streptococcus pyogenes par dépistage chez les soignants ou l’entourage sont signalés dans 60% des SIN, majoritairement lors d’épisodes de cas groupés et en service de gynécologie-obstétrique, conformément aux recommandations 2006 du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) [2]. Ces investigations ont permis de retrouver 52 cas présentant un tableau clinique d’infection à Streptococcus pyogenes répartis entre l’entourage du patient (n=38), les professionnels (n=8) et le patient lui-même (n=6), ainsi que 69 cas de portage documenté : 35 cas chez le personnel soignant, 26 dans l’entourage du patient et 8 cas de portage endogène chez le patient. Sur 178 fiches remontant une information sur le port du masque, plus de 67% (n=120) déclarent une bonne observance du port de cet équipement de protection individuelle, tous en service de gynécologie-obstétrique. Plus de la moitié des services déclarent (avant 2020) un non-port du masque systématique lors des soins réalisés, hors gynécologie-obstétrique. Les commentaires des EOH rapportent une hygiène des mains insuffisante. Les mesures correctrices et de contrôle mises en place portent essentiellement sur le rappel des règles d’hygiène de base (précautions standard) ainsi que sur la sensibilisation du personnel au port systématique du masque chirurgical pour tous les soins sur plaie opératoire et après la rupture de la poche des eaux lors de l’accouchement. La revue des pratiques de soin et d’entretien de l’environnement est réalisée dans 21% des SIN ; la surveillance de survenue de nouveaux cas pendant les six mois suivants n’est notée que dans 6% des déclarations. De plus, 62% (n=259) des déclarants indiquent avoir envoyé les souches au Centre national de référence (CNR), cette proportion restant stable au cours des années.
Cas Clinique d'Infection Post-Opératoire chez un Adolescent
Pour illustrer les défis posés par les IAS en pédiatrie, examinons un cas clinique concret.
Présentation du Cas
Un adolescent de 14 ans subit une ablation chirurgicale d'un fragment cartilagineux au genou. L’intervention a lieu le 28 novembre dans une salle du bloc opératoire réservée à la chirurgie orthopédique et équipée d’un flux laminaire. Les 4 interventions précédant celle de l’adolescent se déroulent sans incident, ni complications (notamment septiques) ultérieures. Une antibioprophylaxie peropératoire par Orbénine® est pratiquée. Le premier temps opératoire consiste en une arthroscopie. Il est suivi d’une petite arthrotomie pararotulienne interne pour enlever un gros fragment cartilagineux détaché de la face externe du condyle interne du genou. Un drain de Redon est mis en place en fin d’intervention. Le pansement est refait avant la sortie le 30 novembre. La température reste entre 36° C et 36,5° C durant l’hospitalisation.
Complications Post-Opératoires et Diagnostic
Le 18 décembre, le chirurgien procède à l’ablation des fils et prescrit des pansements à faire réaliser par une infirmière ainsi que les produits nécessaires à ces pansements. A l’occasion des fêtes de fin d’année, l’adolescent et sa mère se rendent dans leur famille à plus de 700 km de leur domicile. Les pansements sont réalisés tous les jours par la grand-mère de l’adolescent. Ayant estimé que « la plaie n’était pas belle… », celle-ci le conduit le 4 janvier chez son généraliste. Ce dernier note : « …Opéré du genou il y a un mois. Abcès sur cicatrice évacué. Pyostacine® 500 2 cps matin et soir pendant 10 jours ». Aucun prélèvement bactériologique n’est fait. Le 6 janvier, le généraliste revoit l’adolescent et constate un « lâchage de cicatrice ». Il l’adresse au CHU où il est hospitalisé en chirurgie pédiatrique pendant 24 h. Des soins locaux et une immobilisation ont été réalisés ainsi qu’un prélèvement bactériologique mettant en évidence un Staphylococcus aureus, sensible à tous les antibiotiques testés.
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Prise en Charge et Suites
Après avoir regagné son domicile, l’adolescent est hospitalisé au CHU de sa ville, du 9 au 15 janvier. Il est réalisé un nettoyage et un drainage articulaire pour arthrite septique du genou droit, « le parage ayant montré une ouverture articulaire importante avec désunion de la cicatrice capsulaire sur au moins 3 cm. ». Une antibiothérapie est prescrite par voie générale pendant une semaine. A la sortie, le patient est porteur d’une immobilisation par attelle de Zimmer et 20 séances de rééducation lui sont prescrites. La reprise de la scolarité a lieu le 22 janvier. En raison de douleurs et d’une algodystrophie du genou, un bloc à la Guanéthidine est réalisé le 27 octobre, puis les 3 et 11 novembre. A la date de consolidation fixée au 4 mai, sont notées une persistance de douleurs, une limitation du périmètre de marche et une boiterie avec amyotrophie de la cuisse et du mollet, déficit de flexion de 12° par rapport au côté gauche et accroupissement incomplet.
Implications Médico-Légales
ASSIGNATION du CHIRURGIEN ORTHOPEDISTE et de la CLINIQUE (juin) puis du MEDECIN GENERALISTE ayant pris en charge l’infection postopératoire (mai), par la mère du patient pour son fils en réparation du préjudice qu’il avait subi.
Particularités des Infections Nosocomiales en Orthopédie Pédiatrique
Le risque d’infection nosocomiale en orthopédie est moins important chez l’enfant que chez l’adulte. Il est par ailleurs moins élevé en orthopédie pédiatrique que dans les autres disciplines chirurgicales, car nous avons très peu à intervenir chez les enfants de moins d’un an et les problèmes d’infection nosocomiale chez les tout-petits nous concernent peu. Le risque d’infection du site opératoire en pédiatrie, toutes chirurgies confondues, est de 2,5 à 5,4 %. Il est beaucoup plus important chez le nouveau-né (13,7 %) que chez l’enfant de plus de 5 ans (2,9 %).
Nombreuses sont les particularités de la population pédiatrique qui doivent intervenir dans notre réflexion de maîtrise des infections nosocomiales. En effet, selon le type de population (prématurés, nouveau-nés, autres), les risques et les agents pathogènes responsables sont différents. De plus, si cette population partage les mêmes facteurs de risque d'infections nosocomiales que la population adulte (hospitalisation en réanimation, cathétérismes, etc.), elle se distingue non seulement par l'immaturité du système immunitaire chez les nouveau-nés, mais aussi par la multiplicité des acteurs allant des soignants aux parents en passant par les éducateurs et les accompagnateurs (visiteurs de tous genres, etc.) nécessaires au développement comportemental et émotionnel de l'enfant. De plus, il est important de souligner l'augmentation du risque liée à des contacts fréquents, rapprochés et intimes qui sont partiellement, voire totalement absents du monde hospitalier « adulte ». Ainsi, s'il existe des risques de transmission croisée à travers le vecteur essentiel que sont les soignants, la maîtrise du risque ne peut exclure les éducateurs, les accompagnateurs, les parents et les enfants eux-mêmes. Enfin, si le risque dans le monde adulte se limite aux activités médicales, en secteur pédiatrique, il est partagé avec les autres activités (jeux, enseignements, etc.) qui sont fréquemment communes. Tous ces risques sont encore amplifiés par la prévalence des agents pathogènes comme les virus (respiratoires et digestifs), la fréquence des antibiothérapies et la difficulté des diagnostics étiologiques du fait de la non-spécificité des signes cliniques et l'attitude diagnostique non ou faiblement invasive.
Discussion
L'analyse épidémiologique des infections à Streptococcus pyogenes révèle que ces infections continuent de poser un problème significatif dans les établissements de santé, touchant divers services et populations de patients. Bien que la gynécologie-obstétrique reste le service le plus concerné, une augmentation des épisodes épidémiques est observée dans d'autres services, notamment en médecine, chirurgie et SSR, en particulier dans les services d'oncologie. Le cas clinique présenté illustre la complexité de la prise en charge des IAS en pédiatrie, soulignant l'importance d'une surveillance rigoureuse, de l'application des mesures d'hygiène et d'une communication efficace entre les professionnels de santé et les familles.
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Streptococcus pyogenes, ou streptocoque du groupe A (SGA), est un micro-organisme de la flore commensale ; c’est un agent pathogène transitoire de la peau et des muqueuses à fort potentiel inflammatoire qui se dissémine par voie lymphatique. Il peut être responsable d’infections habituellement bénignes (angines érythémato-pultacées, impétigo, érysipèle) mais également être à l’origine d’infections graves et invasives (syndrome de choc toxique, endocardite) pouvant conduire au décès. La transmission interhumaine se fait par les mains et la projection de gouttelettes. Streptococcus pyogenes est l’agent des fièvres puerpérales. Semmelweis a démontré l’intérêt des pratiques d’hygiène des mains pour lutter contre ces infections nosocomiales, devenant ainsi le promoteur de l’hygiène hospitalière. Les infections à SGA nosocomiales existent, elles sont rares, potentiellement graves ou épidémiques. Elles répondent donc aux principaux critères de signalement externe.
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