La découverte d'un cancer pendant la grossesse représente un défi unique et complexe. Ce télescopage entre la vie et la mort, le désir d'enfant et l'espoir de guérison, confronte la femme à une situation à la fois rare et en augmentation. Le diagnostic d’un cancer chez une femme enceinte constitue un véritable télescopage entre la vie et la mort, entre désir d’enfant et espoir de guérison.
Une réalité rare, mais en augmentation
La découverte d’un cancer pendant la grossesse touche 0,05 à 0,1% des grossesses, soit 330 à 700 femmes par an. Bien que rare, ce phénomène a tendance à augmenter avec le recul de l’âge de la maternité. En France, les femmes donnent naissance à leur premier enfant à 28,5 ans en moyenne, un âge qui ne cesse d’augmenter depuis les années 1970. Il était de 24 ans en 1974. Les femmes sont aussi plus âgées qu’auparavant à la naissance de leur deuxième ou troisième enfant, puisqu’elles ont respectivement en moyenne 31 ans et près de 33 ans (32,6 ans). On estime aujourd’hui qu’environ 1 grossesse sur 1000 est concernée.
L’incidence des cancers en période périnatale est en augmentation et les spécialistes s’attendent à ce qu’elle continue de s’élever. Ceci, pour deux raisons principales conjuguées : l’augmentation de l’incidence globale des cancers d’une part, le recul de l’âge moyen de la première grossesse d’autre part.
Les cancers les plus fréquemment observés chez les femmes enceintes sont celui du sein, les cancers gynécologiques (cancer du col de l’utérus, cancer des ovaires), les hémopathies malignes (en particulier leucémie aiguë et lymphome de Hodgkin) et les mélanomes malins.
Impact psychologique : un traumatisme à ne pas négliger
« C’est toujours une catastrophe, un traumatisme inévitable, explique Jaqueline Wendland, professeur en psychopathologie du nourrisson, de la parentalité et de la périnatalité à l’Institut de psychologie de l’université Paris Descartes. Cette situation est de l’ordre de l’impossible à penser. Elle amène la femme à gérer psychologiquement et de manière simultanée deux événements de vie menaçant son équilibre psychosocial et qui plus est antagonistes dans leur représentation : d’un côté la vie, de l’autre le risque de mort. »
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Cette situation si difficile à envisager et encore plus à vivre n’est pas exceptionnelle. Ainsi, le nombre de femmes chez lesquelles un cancer est diagnostiqué alors qu’elles sont enceintes est estimé aux alentours de cinq cents chaque année en France.
Diagnostic et prise en charge : une approche multidisciplinaire
Le diagnostic du cancer peut survenir alors que la femme est enceinte de manière connue ou inconnue initialement. Parfois c’est à l’occasion d’un contrôle de l’état de la patiente visant à savoir si elle est enceinte, que le diagnostic de cancer est posé et le traitement mis en route. Dans les deux cas, des choix thérapeutiques seront nécessaires pour traiter le cancer sans dommage pour le fœtus.
Si la découverte d’un cancer chez une femme enceinte est avant tout une situation particulière devant être appréhendée au cas par cas, un certain nombre de principes doivent guider la prise en charge. Tout d’abord, sauf dans les cas de certains cancers hématologiques pour lesquels il existe une vraie urgence, de l’ordre de quelques jours à quelques heures, à débuter un traitement, il est généralement possible de prendre le temps de la réflexion et de la discussion. Ensuite, il est indispensable de référer chaque patiente à un centre expert au sein desquels exercent des équipes ayant l’expérience de ce type de situation.
Chaque cas doit faire l’objet d’une concertation pluridisciplinaire associant oncologues, chirurgiens, obstétriciens, pédiatres, sages-femmes, et psychologues notamment. « Cette concertation est la première des sécurités, explique le Pr Philippe Morice. Elle permet de s’appuyer sur des critères objectifs à la fois oncologiques - en termes de pronostic, d’histologie et de stade d’évolution de la maladie -, obstétricaux et pédiatriques pour définir la stratégie thérapeutique paraissant la plus appropriée. Cette démarche posée et rationnelle est, pour le Pr Philippe Morice, essentielle non seulement pour définir la prise en charge optimale, mais aussi pour le vécu du couple.
Les options thérapeutiques pendant la grossesse
Dans la plupart des situations, la femme peut prendre le temps de la réflexion et commencer par des gestes thérapeutiques sans danger pour la vie du fœtus. Des actes chirurgicaux sont possibles dans la majorité des cas et peuvent à eux-seuls permettre un début de traitement efficace du cancer : par exemple pour la plupart des cancers du sein, de la peau, du tube digestif et de la thyroïde. Des traitements plus lourds pourront être discutés au cas par cas, passés les 3 premiers mois de grossesse : par exemple, la plupart des chimiothérapies peuvent être administrées dans le 2ème et le 3ème trimestre de la grossesse, si le cancer nécessite un tel traitement, et ce sans risque majeur pour le fœtus. La radiothérapie doit être évitée en raison des risques pour le fœtus. Les rayons peuvent entraîner des mutations génétiques. L’hormonothérapie n’est en général pas indiquée pendant cette période, ces tumeurs étant rarement hormono-dépendantes.
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Il est démontré que la grossesse ne favorise pas la survenue d’un cancer et n’a pas d’impact sur l’évolution de la pathologie (sauf peut-être pour les mélanomes). En revanche, les traitements nécessaires du cancer peuvent retentir sur le développement du fœtus et de l’enfant à naître. L’exposition de l’embryon et du fœtus aux radiations ionisantes et aux agents cytotoxiques est ainsi susceptibles d’entraîner des effets mutagènes, tératogènes et carcinogènes, notamment pendant le premier trimestre de grossesse. De fait, la chimiothérapie et la radiothérapie sont contre-indiquées pendant ce premier trimestre. La chirurgie, quant à elle, peut a priori être pratiquée tout au long de la grossesse, mais est susceptible d’entraîner un risque majoré de fausse couche lorsqu’elle est réalisée au premier trimestre. Par ailleurs, certaines interventions abdominales et pelviennes pourraient être associées à un risque accru de morbidité et de complications obstétricales.
Sous réserve des précautions d’emploi des traitements possibles durant la grossesse, ceux-ci n’apparaissent pas présenter de risque majeur pour les enfants. Une étude prospective publiée récemment a apporté des éléments rassurants sur ce point. Cette étude a porté sur une cohorte de 129 enfants nés de mères pour lesquelles un diagnostic de cancer a été établi pendant leur grossesse. Ces enfants ont été suivis pendant trois ans après leur naissance et comparés à un groupe contrôle d’enfants nés de mères sans diagnostic de cancer. 74% des enfants du premier groupe ont notamment été exposés à une chimiothérapie (seule ou associée à d’autres traitements), 10% à une intervention chirurgicale et 8,5% à une radiothérapie (seule ou combinée à d’autres traitements). Les auteurs constatent que « l’exposition prénatale à un cancer maternel, avec ou sans traitement, n’altère pas le développement cognitif, cardiaque et général des enfants pendant la petite enfance ».
Accouchement et suites de couches
Vous pourrez éventuellement accoucher plus tôt, mais en sécurité pour le fœtus, pour permettre un traitement plus rapide et plus efficace. En dehors de certains traitements pour petits cancers du col, il n’y a pas de raison de faire une césarienne systématique. L’accouchement peut se faire de façon naturelle. Tout dépendra, bien sûr, des conditions particulières ce jour-là. Le risque de cancer transmis de la mère au bébé est exceptionnel et n’a été décrit que dans certains mélanomes. Si votre cancer est directement lié à des facteurs génétiques, ce risque peut être augmenté. Toutefois, ces cancers sont rares - 5 à 10 cas sur 100 -, et la transmission n’est pas toujours directe. Il n’y a aucune contre-indication à l’allaitement. Il n’augmente pas le risque de voir apparaître un second cancer du sein.
Interruption de grossesse : un dilemme difficile
La difficulté à vivre et à prendre en charge la découverte d’un cancer chez une femme enceinte est accrue lorsque se pose la question d’une interruption de la grossesse. Une telle interruption est dans ce cas uniquement motivée par la nécessité de soigner la mère. Elle conduit de facto à supprimer la possibilité d’une vie alors que, le plus souvent, l’embryon ou le fœtus est viable. Enfin, l’éventualité d’une interruption de grossesse intervient alors que cette dernière ne garantit pas avec certitude l’efficacité du ou des traitements envisagés et le devenir de la femme malade.
Face à tel dilemme, aucune généralisation ne semble possible quant à la conduite devant être adoptée par l’équipe médicale. La situation relève toujours du cas par cas. Dans des circonstances comparables, la décision des femmes et des couples peut être diamétralement opposée. Cette décision peut en effet être motivées par des perceptions et des considérations très diverses et possiblement intriquées. La poursuite de la grossesse peut ainsi répondre, par exemple, à un besoin d’assouvir le désir d’enfant quoi qu’il en coûte. L’enfant à naître peut également être perçu comme le « moteur » de la lutte contre la maladie et incarner l’espoir de la guérison. Des motivations religieuses, ainsi qu’une pression parentale et/ou familiale sont également susceptibles d’intervenir. À l’inverse, l’espoir d’une guérison peut être plus fort que toute autre considération et engager la femme et le couple vers la voie d’une interruption de grossesse.
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Fertilité et désir d'enfant après le cancer
Et comme le pronostic s’améliore grâce aux différentes avancées thérapeutiques, il y a de plus en plus de jeunes femmes qui, à l’issu des traitements, souhaitent retrouver la vie la plus normale possible. Par conséquent, il est nécessaire chez toute femme de moins de 40 ans chez qui est posé le diagnostic de cancer, de proposer une consultation d’oncofertilité avant toute initiation des traitements anticancéreux. L’individualisation du traitement anti cancéreux et notamment le fait de mieux cibler les patientes qui nécessitent absolument de la chimiothérapie constitue déjà une étape importante.
Les traitements du cancer (chimiothérapie, radiothérapie ou hormonothérapie) peuvent arrêter temporairement ou définitivement le fonctionnement des ovaires et donc endommager la fertilité. Si vos règles n’ont pas été interrompues ou si elles reviennent après le traitement - cela peut prendre plusieurs mois ou plusieurs années - il est vraisemblable que vos ovaires ont continué ou repris leur activité, et une grossesse sera alors possible. Des dosages sanguins hormonaux peuvent permettre de savoir où vous en êtes.
Grossesse après un cancer du sein
La grossesse après un cancer du sein n’est pas problématique en elle-même. Mais la difficulté réside dans le fait que beaucoup de ces jeunes patientes deviennent infertiles suite à leur traitement et l’aide médicale à la procréation chez la femme dont les ovaires ont subi les effets de la chimiothérapie, reste relativement peu efficace.
Dans la majorité des cas, il n’y a aucun risque connu à être enceinte. Pour le cancer du sein, il a été montré qu’une grossesse après le traitement n’aggravait pas le pronostic, à stade égal. Le seul cancer où des aggravations ont été décrites en cours ou après une grossesse est le mélanome (cancer de la peau).
Les médecins conseillent, en général, un délai de surveillance de deux ans, parfois plus, en fonction du type de cancer et de son stade. Cela correspond au temps de récupération de votre traitement, souvent au temps de reprise du fonctionnement de vos ovaires. C’est aussi la période où le risque de récidive est le plus élevé, et il est toujours difficile de traiter une rechute de la maladie en cours de grossesse. A l’inverse, si une grossesse démarre malgré tout dans cette période, il n’a pas été démontré que cela était plus dangereux. Durant ce délai de deux ans, une contraception est donc recommandée. Selon le type de votre cancer, certains moyens de contraception pourront être contre-indiqués.
Les risques de fausse couche, d’accouchement prématuré et de petit poids de naissance sont globalement plus élevés après un traitement du cancer. Durant la grossesse, certaines pathologies peuvent également être liées aux traitements anticancéreux, mais la surveillance de votre grossesse sera adaptée à vos antécédents.
Le rôle du réseau CALG
Créé en 2008, le réseau cancer associé à la grossesse (CALG) a pour but d’optimiser la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer découvert pendant la grossesse. Le réseau CALG (Cancer associé à la grossesse) réunit 16 établissements en France et est coordonné par le service de gynécologie-obstétrique de l’hôpital Tenon à Paris.