Cancer et Grossesse : Découvrez le Défi Inattendu du Recul de l'Âge Maternité

L'association du cancer et de la grossesse représente un défi complexe, accentué par le recul de l'âge de la maternité et l'augmentation des cas de cancer du sein. Cet article explore les enjeux de cette double réalité, en se basant sur des études, des témoignages et des analyses de données récentes, afin de mieux comprendre l'impact du cancer sur la maternité et les options disponibles pour les femmes concernées.

L'augmentation de la fréquence des cancers du sein chez les femmes en âge de procréer

Chaque année, des milliers de femmes en âge de procréer sont confrontées au diagnostic du cancer du sein. La fréquence des cancers du sein continue d'augmenter chez les femmes de moins de 50 ans, alors qu'elle recule chez les femmes plus âgées. On constate notamment que le cancer du sein a augmenté de 60 % chez les femmes de 30 à 49 ans en une trentaine d'années. Cette tendance peut s'expliquer par le recul de l'âge de la maternité, le surpoids, la sédentarité et le tabac, ainsi que par l'exposition à certains polluants et par le dépistage individuel, qui conduit à détecter des tumeurs qui ne l'auraient pas été auparavant, selon les spécialistes interrogés par le quotidien.

Le recul de l'âge de la maternité : un facteur contributif

Depuis les années 70, on observe un net recul de l'âge auquel les femmes choisissent d'avoir leur premier enfant. L'âge moyen à la naissance d'un premier enfant chez les Françaises a reculé depuis les années 1970, passant de 24 à 29 ans. Si cela n'entre pas dans la définition d'une "grossesse tardive", généralement fixée à partir de 35 ans, il est possible que les frères et sœurs suivants naissent alors que la mère est déjà dans sa trentaine bien avancée. Cette tendance au recul de l'âge de la maternité s'observe depuis la fin des années 1970, en France comme dans l'ensemble de l'Union européenne. En 2023, 10 % des premières naissances concernaient des mères de 36 ans ou plus. Ce report de l'âge à la première maternité décale logiquement l'âge aux maternités suivantes. Les mères qui ont accouché de leur deuxième enfant en 2023 étaient âgées de 31,6 ans en moyenne en 2023. Et celles qui mettaient au monde leur troisième bébé avaient en moyenne 33,1 ans.

Cancer du sein et grossesse : un diagnostic souvent retardé

Le diagnostic de cancer de sein pendant la grossesse est souvent retardé. Le diagnostic de cancer du sein pendant la grossesse est un traumatisme pour ces patientes et les professionnels de santé les accompagnant ne sachant pas toujours comment prendre en charge cette situation. Ces femmes sont confrontées à des problématiques inhabituelles lors d'une grossesse qui engendrent des répercussions sur leur grossesse et leur maternité.

Impact du cancer du sein sur la maternité : témoignages et études

Une étude bibliographique a analysé des témoignages de femmes ayant vécu cette expérience de cancer du sein et grossesse à travers des vidéos, des livres et des podcasts. Quatre vidéos de Jeune&Rose, l'association par et pour les jeunes femmes touchées par un cancer du sein, sont utilisées comme base et analysées à l'aide d'une grille thématique afin d'en faire ressortir les points importants selon les témoignantes. L'analyse des vidéos de Jeune&Rose, des témoignages littéraires et de la littérature scientifique s'est intéressée à l'impact du diagnostic et du cancer du sein sur le quotidien des patientes ainsi que sur leur vécu de la grossesse mais plus particulièrement sur la construction du lien mère-enfant, sans oublier le lien entre la patiente et l'équipe médicale. Il faut retenir que la sage-femme a une place importante lors du diagnostic et dans le suivi de ces femmes grâce à leurs compétences.

Grossesse après un cancer du sein : les options et les risques

Heureusement, les avancées thérapeutiques permettent aujourd'hui d'envisager une grossesse après un cancer du sein, sans augmenter le risque de rechute. Après l'intervention, il est tout à fait possible d'envisager une grossesse. La radiothérapie se limite au sein et n'atteint pas les ovaires. Les médicaments utilisés ciblent les cellules qui se divisent rapidement, ce qui inclut malheureusement les ovocytes (les cellules reproductrices féminines). Le risque est plus élevé chez les femmes de plus de 35 ans qui subissent des protocoles chimiothérapiques contenant du cyclophosphamide. L'hormonothérapie peut être envisagée dans le cadre de cancers du sein hormonodépendants. Elle permet de bloquer l'action des hormones ou de réduire leur production, freinant ainsi la croissance tumorale et limitant le risque de récidive. Chez les femmes jeunes, on utilise généralement le tamoxifène.

Tomber enceinte pendant un cancer du sein est extrêmement rare et, dans la plupart des cas, fortement déconseillé. La grossesse peut interférer avec le traitement et, inversement, certains traitements peuvent avoir des effets néfastes sur le fœtus. Il est essentiel de discuter avec son oncologue et un spécialiste de la fertilité avant toute tentative de grossesse. Les traitements contre le cancer du sein peuvent affecter la fonction ovarienne en réduisant le nombre d'ovocytes disponibles, et parfois en provoquant une insuffisance ovarienne permanente. Certaines femmes présentent des mutations génétiques BRCA1 ou BRCA2, qui entraînent une baisse prématurée de la réserve ovarienne et augmentent le risque de cancer ovarien. Par ailleurs, avec le recul de l'âge des grossesses, de plus en plus de femmes n'ont pas encore réalisé leur projet parental au moment du diagnostic. La préservation de la fertilité est envisagée dès le diagnostic, en complément de la consultation avec le cancérologue.

La consultation de préservation peut être organisée en quelques jours seulement, car le cancer n'attend pas. Plusieurs options sont disponibles :

Vitrification d'ovocytes matures: Les ovocytes sont prélevés et congelés pour être utilisés plus tard en fécondation in vitro (FIV).
Vitrification d'embryons: Les embryons sont congelés après fécondation, pour les patientes avec un partenaire ou souhaitant recourir à un don de sperme.
La cryopréservation de tissus ovariens: Une partie de l'ovaire est conservée pour une réimplantation ultérieure.
La maturation in vitro (MIV) d'ovocytes immatures: Les ovocytes sont recueillis avant maturation et préparés pour une FIV future.
La prise d'agonistes de GnRH: Ces médicaments protègent temporairement les ovaires pendant la chimiothérapie en réduisant leur activité hormonale.

Après un cancer du sein, la grossesse naturelle peut être difficile, voire impossible. Plusieurs options restent envisageables :

Le don d'ovocytes: Dans ce cas, l'ovocyte d'une donneuse est fécondé avec le sperme du partenaire ou d'un donneur.
L'adoption: C'est une solution particulièrement pertinente pour les femmes dont la fertilité est définitivement compromise ou pour celles qui souhaitent éviter les interventions médicales.

Après un cancer du sein, il est généralement recommandé d'attendre 2 à 3 ans avant de se lancer dans un projet de grossesse. Un bilan complet est indispensable avant de commencer une grossesse. Certaines publications suggèrent même une diminution du risque de récidive chez les femmes ayant eu une grossesse après un cancer. Cela dit, il existe un biais de sélection appelé Healthy Mother Effect : les femmes qui choisissent de tomber enceintes après un cancer sont souvent celles qui ont eu un cancer de petite taille, des traitements moins lourds et une meilleure santé globale. Les examens paracliniques ne sont pas systématiques (mammographie, imagerie). Après un cancer du sein, le parcours vers la maternité peut être émotionnellement éprouvant. En résumé, la grande majorité des femmes concernées peuvent devenir mère après un cancer du sein.

Grossesse après un cancer gynécologique

Après un cancer gynécologique, le traitement de la maladie peut comporter des risques importants sur le pronostic de la grossesse, en particulier le risque de prématurité ou de fausse couche après cancer du col utérin ayant bénéficié d'un traitement chirurgical conservateur. Etre enceinte, après avoir été frappée par le cancer et en avoir été guérie peut paraître un souhait dérisoire, voire irresponsable aux yeux des proches. Certains cancers touchent la femme jeune, en âge de procréer et le désir de grossesse peut donc être exprimé dès la fin des traitements. L'une des principales questions que se pose le praticien devant cette demande est celle du risque de récidive du cancer au cours de la grossesse. Cette question paraît d'autant plus importante que la tumeur initiale est hormono-sensible comme le cancer du sein.

Les notions d'"autorisation" ou d'"interdiction" de mener une grossesse ont été, en principe, rendues obsolètes par les termes de la loi du 4 mars 2002 qui stipule que "Toute personne prend, avec le professionnel de santé et compte tenu des informations et des préconisations qu'il lui fournit, les décisions concernant sa santé". Le praticien se doit donc de délivrer une information aussi claire que possible sur les risques connus de récidive et leur pronostic en fonction du stade initial, des traitements reçus et du délai écoulé depuis le début de la maladie. L'information ne doit pas minimiser les risques ni être génératrice d'un excès d'anxiété si le choix de la personne traitée est in fine de démarrer une grossesse.

Les cancers de bon pronostic (en particulier N-) ne doivent pas faire déconseiller une grossesse. Dans ce cas, les études ne justifient pas de recommander un long délai entre le traitement de la maladie et le début d'une grossesse en termes de pronostic.
Pour les tumeurs de moins bon pronostic (N+), le délai moyen d'apparition des récidives ou de métastases est de deux à trois ans et le plus souvent avant cinq ans, il paraît souhaitable de recommander un délai plus important avant de démarrer une grossesse. Le risque diminuant avec le temps, ce délai permet de limiter la probabilité qu'une récidive apparaisse au cours de la grossesse.
En cas de survenue d'une grossesse, la décision de poursuite ou non n'influence pas le pronostic et la perspective d'une naissance dans un contexte de maladie maternelle de mauvais pronostic devrait être le principal critère de choix de la patiente en l'absence de signe de rechute.

Si la grossesse ne modifie pas le pronostic du cancer, la coexistence d'une grossesse avec une maladie cancéreuse évolutive n'est pas de bon pronostic spontané et rend complexe la prise en charge thérapeutique. L'éventualité d'une maladie évolutive doit donc bien être réévaluée avant le début d'une éventuelle grossesse.

Le suivi de la grossesse proprement dit ne pose pas de problème particulier. Le risque d'anomalie chromosomique lié à la chimiothérapie a été largement évoqué depuis longtemps mais a été finalement exclu par les études cytogénétiques. De même, il n'a jamais été mis en évidence d'effet mutagène des traitements sur la descendance des femmes qui ont eu des grossesses après cancer. Il n'y a donc aucune indication à la réalisation systématique d'un caryotype fœtal ou d'autres examens génétiques au cours de la grossesse. L'âge moyen des patientes enceintes ayant eu un cancer du sein est néanmoins plus élevé que celui des femmes indemnes de la maladie et l'évaluation du risque d'aneuploïdie par le dépistage combiné (intégrant l'âge maternel, la mesure échographique de la clarté nucale fœtale et les marqueurs sériques du premier ou du deuxième trimestre de la grossesse) peut parfaitement s'appliquer dans cette situation. Bien que la discussion concernant le risque de cancer dans la descendance soit nécessaire, l'indication d'une interruption médicale de grossesse dans cette indication reste aujourd'hui fortement débattue.

Lorsqu'un traitement comportant une chirurgie conservatrice et une irradiation externe a été réalisé, le sein traité est généralement non-fonctionnel. Certaines interventions de chirurgie réparatrice sont compatibles avec un allaitement maternel. Cette possibilité doit être évaluée avec le chirurgien plasticien en fonction de la technique utilisée.

Lire aussi: Rapport sur le cancer pédiatrique

Risque de prématurité après traitement du col utérin

Plusieurs études ont examiné le risque de prématurité après traitement pour une lésion épithéliale de haut grade (CIN3). Une équipe écossaise retrouve un lien entre l'existence d'une lésion épithéliale de haut grade (CIN3) et le risque de prématurité, indépendamment de la réalisation ou non d'une électrorésection. A partir des données du registre national, les femmes porteuses d'un CIN3 avaient un risque de prématurité de 11 % contre 6 % chez les femmes sans CIN (OR 1,52, IC95 % : 1,29-1,80, p<0,001) et de rupture prématurée des membranes avant terme de 8 % contre 6 %, respectivement (OR 1,27, IC95 % 1,09-1,48, p=0,001). En revanche, dans la population des CIN3, le risque était indépendant de la réalisation ou non d'une électrorésection. Plusieurs autres publications récentes sur de grands effectifs montrent néanmoins que le risque de prématurité persiste. Sur une série de 624 grossesses après électro- résection, Jakobsson et al. ont montré un risque relatif d'accouchement avant 37 SA de pratiquement trois fois (RR 2,61, [IC95 %] 2,02-3,20) par rapport au risque de base de 4,6 % dans leur population, ce qui correspond à un accouchement prématuré pour 14 conisations réalisées. De même, une équipe danoise montre un lien entre la profondeur de l'électrorésection et le risque de prématurité. Les informations concernant la profondeur du cône de résection étaient disponibles pour 3605 femmes qui avaient accouché, dont 223 prématurément (6,2 %). Après ajustement pour les principaux facteurs confondants, le risque d'accouchement prématuré était significativement associé à la profondeur de la conisation, avec un augmentation d'environ 6 % du risque de prématurité pour chaque millimètre de résection supplémentaire (OR 1,06, IC95 % 1,03-1,09). La sévérité de la lésion histologique n'était pas corrélée au risque de prématurité dans cette étude. Il n'y a actuellement aucun consensus concernant la conduite à tenir pendant la grossesse après une conisation cervicale. La réalisation d'un cerclage a longtemps été préconisée mais elle s'avère inutile dans la majorité des cas. Les risques de prématurité et de rupture prématurée des membranes, discutés au chapitre précédent, restent modérés après conisation unique.

A partir de tous les cas isolés ou des séries publiés, il a été montré que 40 % des femmes ayant eu une trachélectomie élargie avaient pu être enceintes. Le taux de prématurité est élevé puisqu'il concerne 25 % de ces grossesses. Les naissances vivantes à terme représentent 42 % de l'ensemble des grossesses. La majorité des naissances vivantes sont survenues chez les patientes ayant un cerclage cervical systématique. Au total, les grossesses sont possibles après cette intervention et aboutissent à des taux de naissance vivantes d'environ deux tiers. La surveillance de ces grossesses doit donc prévoir la possibilité d'une naissance prématurée et se dérouler dans un milieu obstétrical spécialisé.

Traitement conservateur des tumeurs borderline de l'ovaire et grossesse

Dans une série récente de 360 tumeurs border-line de l'ovaire, comparant le devenir de 176 patientes ayant eu une chirurgie radicale à 184 dont le traitement avait été conservateur de l'utérus et de l'ovaire contro-latéral, les auteurs n'ont observé aucune différence dans le taux de récidives (4,9 % vs 5,1 % respectivement). Le site le plus courant des récidives était néanmoins l'ovaire restant. Il n'y avait pas de différence de survie indemne de la maladie entre les deux groupes et trente quatre grossesses à terme avaient été obtenues dans le groupe conservateur. Sur dix femmes ayant eu un traitement conservateur de l'utérus et de l'ovaire controlatéral pour un cancer borderline avec micro-invasion stromale, de stade I à IIIb, six grossesses ont été obtenues dont trois naturelles et trois par fécondation in vitro. Après un suivi de 7 à 117 mois, la moitié des patientes a récidivé sur un mode borderline localisé à l'ovaire controlatéral sauf un cas avec implants péritonéaux. L'absence de maladie évolutive chez la totalité des patientes traitées, avec ou sans récidive fait dire aux auteurs que cette prise en charge est sûre.

Traitement conservateur du cancer de l'endomètre et grossesse

Il s'agit le plus souvent de cancers découverts fortuitement après résection hystéroscopique ou biopsie d'endomètre. Un traitement progestatif per os complète la résection hystéroscopique. Dans la littérature l'acétate de médroxyprogestérone a été le plus souvent utilisé. Une réponse histologique complète est obtenue chez environ trois-quarts des femmes après une moyenne de douze semaines de traitement. Le risque de récidive est cependant élevé, observée chez un tiers de ces femmes à vingt mois. Environ deux tiers des femmes ayant bénéficié de ce traitement conservateur obtiennent une grossesse. Compte tenu du risque de récidive dans des délais relativement courts, il est préconisé de ne pas tarder avant de concrétiser le projet de grossesse. L'opportunité d'une hystérectomie après la grossesse fait partie des questions débattues. Les séries rapportées ont cependant des effectifs faibles (habituellement moins de dix patientes) et des reculs modérés. Les risques ne doivent pas être sous-estimés.

Grossesse tardive : risques et considérations

Une grossesse à 35 ans est également considérée comme plus à risque. Après 35 ans, les résultats des études montrent que les accouchements prématurés augmentent de 5 à 10 %. A 40 ans, on se sent encore jeune et en bonne santé, mais la fertilité baisse très rapidement et les risques pendant la grossesse et à la naissance sont très nettement multipliés. Les cycles menstruels peuvent être plus espacés et la réserve ovarienne plus basse. On parle alors de "grossesse tardive" voire de "grossesse gériatrique", terme stigmatisant qui peut à juste titre faire grincer des dents. Le nombre de grossesses à 40 ans ou plus ne cesse d'augmenter depuis les années 80. Selon l'Insee, sur un groupe de 100 femmes entre 40 et 50 ans, il y aura au total 10 naissances. Ces grossesses dites tardives interviennent généralement chez les cadres et les futures mamans nées à l'étranger. 6 fois sur 10, l'enfant né après 40 ans est au moins le troisième enfant du couple. Ces grossesses après 40 ans donnent lieu à un suivi médical plus poussé qu'au début de la trentaine, en raison du risque de complications plus élevé. Un facteur important est également à prendre en compte : l'âge du couple. Les effets négatifs de l'âge de chaque partenaire au moment de la conception sont en effet cumulatifs. Une femme de plus de 40 ans aura plus de facilité à concevoir avec un homme plus jeune qu'elle qu'avec un homme de son âge, et inversement. En France, l'assistance médicale à la procréation (AMP/PMA) n'est prise en charge par la Sécurité sociale que jusqu'à 43 ans. En Espagne, l'âge limite pour avoir accès aux techniques de PMA, comme l'insémination artificielle ou la fécondation in vitro (FIV), est de 50 ans.

Les grossesses tardives s'accompagnent d'une augmentation nette du nombre de fausses couches, en lien avec la fréquence plus élevée des anomalies chromosomiques et des malformations associées. Les femmes de plus de 35 ans présenteraient aussi un risque trois à quatre fois plus élevé de développer une hypertension artérielle gravidique. À partir de 35 ans, le risque de développer un diabète gestationnel est multiplié par trois, en raison d'une diminution de la sécrétion d'insuline et de la sensibilité à cette hormone avec l'âge. Or, les femmes ayant présenté un diabète gestationnel présentent un risque dix fois plus élevé de développer un diabète de type 2 comparé aux autres. Leur risque de syndrome métabolique est multiplié par deux à cinq, tandis que celui de maladies cardiovasculaires est presque doublé. La mortalité maternelle augmente après 35 ans en lien avec certaines pathologies préexistantes, comme les hémorragies, les accidents vasculaires cérébraux, les troubles liés à l'hypertension, les embolies amniotiques et les infections. Avec l'âge maternel avancé, le taux d'anomalies chromosomiques augmente. Les trisomies 13, 18 et 21 sont les plus fréquemment observées. La prévalence des retards de croissance intra-utérin serait liée à la modification de la vascularisation utérine avec l'âge, ce qui diminue aussi l'irrigation du fœtus. Cela peut affecter sa croissance et son développement.

Facteurs de risque du cancer du sein

Plusieurs études épidémiologiques et expérimentales menées à travers le monde ont mis en évidence des facteurs génétiques, environnementaux, et nutritionnels intervenant dans l'étiologie de ce cancer. Le fondement biologique de cette association correspond à l'exposition précoce et prolongée à l'imprégnation hormonale qui existe durant la période d'activité des ovaires. Cette exposition est considérable lorsque les cycles menstruels sont réguliers.

Facteurs hormonaux

Ménopause tardive: Les femmes qui ont leur ménopause après 50 ans présentent un risque accru de cancer du sein, en comparaison avec celles dont les menstruations cessent précocement. Le mécanisme par lequel la ménopause tardive augmente le risque de cancer du sein semble le fait d'une production prolongée des hormones ovariennes.
Contraceptifs oraux: Le risque de cancer du sein est augmenté d'environ 25 % chez les femmes utilisant couramment les contraceptifs oraux.
Traitement hormonal substitutif (THS): Le THS de la ménopause est prescrit pour pallier la diminution du niveau des hormones ovariennes circulantes, et le risque de cancer du sein augmente avec la durée d'utilisation.
Multiparité: L'effet protecteur de la multiparité semble augmenter proportionnellement au nombre d'accouchements.
Allaitement naturel: Une diminution significative du risque de cancer du sein de plus de 4 % a été rapportée pour chaque période d'allaitement de 12 mois.

Facteurs génétiques, environnementaux, démographiques et sanitaires

Histoire familiale et mutations génétiques: L'histoire familiale est associée, de manière régulière, à un risque accru de cancer du sein. Par ailleurs, certaines mutations génétiques sont susceptibles d'augmenter le risque de cancer du sein. Deux gènes, BRCA1 et BCRA2, semblent les plus impliqués.
Radiations ionisantes: L'exposition du tissu mammaire aux radiations ionisantes, avant l'âge de 40 ans, est susceptible de provoquer un cancer du sein dans les années ultérieures.
Maladies bénignes du sein: Les maladies bénignes du sein constituent un facteur de risque de cancer du sein.
Densité mammographique: Le risque de cancer du sein augmente avec le niveau de densité des tissus mammaires en mammographie.

Facteurs liés aux habitudes de vie et nutrition

Obésité et prise de poids: L'obésité augmente d'environ 50 % le risque de cancer du sein chez les femmes ménopausées, probablement en raison de l'augmentation des concentrations sériques d'œstradiol libre.
Activité physique: L'activité physique modérée (30 à 60 minutes au moins 4 fois par semaine) diminue le risque de cancer du sein d'environ 35 %, en particulier chez les femmes ménopausées.
Cigarette: La fumée du tabac est une importante source de substances carcinogènes.
Taille: Une grande taille à l'âge adulte est associée à un risque accru de cancer du sein.
Alcool: L'alcool est le seul facteur nutritionnel établi de risque de cancer du sein.

tags: #cancer #et #recul #âge #maternité #études

Cancer et Grossesse : Un Défi Croissant Lié au Recul de l'Âge de la Maternité