L'occlusion colique, dont 70 % des cas sont liés à des tumeurs, principalement des cancers colorectaux situés à gauche, nécessite une approche thérapeutique complexe. Si la chirurgie d'urgence était la norme, les progrès des techniques endoscopiques, notamment la pose de prothèses métalliques coliques auto-expansibles, ont conduit à reconsidérer les stratégies de traitement.
Importance de l'occlusion colique tumorale
En France, le cancer colorectal est le cancer le plus fréquent en termes d'incidence annuelle, tous sexes confondus. Dans 7 à 29 % des cas, il se manifeste par un syndrome occlusif aigu, total ou subtotal, la majorité de ces occlusions tumorales étant situées dans le côlon gauche. L'occlusion est un facteur de mauvais pronostic car elle témoigne d'un cancer avancé et nécessite une décompression d'urgence chez des patients souvent âgés et en mauvais état général.
Approches chirurgicales traditionnelles
Le traitement chirurgical du cancer colorectal fait généralement appel à une chirurgie élective, c'est-à-dire une chirurgie optimisée, chez un patient sélectionné et sur un côlon préparé. Cependant, dans 12 à 19 % des cas, le traitement chirurgical est effectué en urgence, ce qui augmente le risque de problèmes infectieux et de décompensation cardio-respiratoire.
Colostomie de dérivation
La colostomie de dérivation est l'intervention la plus simple pour lever l'obstruction. Cette procédure permet de lever l'obstruction, de corriger les déséquilibres hydro-électrolytiques induits par l'occlusion, de réaliser un bilan d'extension tumorale, de réaliser une coloscopie pour établir le diagnostic histologique de malignité et rechercher une lésion synchrone, et enfin, de préparer le côlon pour une éventuelle chirurgie élective dans un deuxième temps. Ce deuxième temps chirurgical, parfois suivi d'un troisième, permet en principe de réaliser la résection de la lésion et de rétablir la continuité, en dehors du contexte de l'urgence, chez un patient optimisé. La mortalité de la colostomie de décompression est estimée entre 0 et 39 %, avec une mortalité des gestes chirurgicaux qui lui font suite de 3 à 10 %.
Intervention de Hartmann
Une variante de cette chirurgie en deux ou trois temps (colostomie puis résection anastomose) est l'intervention de Hartmann (résection + colostomie, suivie dans un deuxième temps d'une fermeture de la colostomie avec rétablissement de la continuité digestive). Il s'agit d'une intervention plus difficile grevée d'une morbidité de 9 à 39,5 % des cas et d'une mortalité de 7,5 à 20,4 % des cas ; environ 40 % de ces patients conservent une colostomie définitive.
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Procédures en une étape
Pour éviter la colostomie et les gestes chirurgicaux ultérieurs itératifs sous anesthésie générale et réduire les durées d'hospitalisation, des méthodes en un temps de traitement des cancers coliques en occlusion ont été proposées plus récemment : soit la colectomie subtotale avec anastomose iléo-sigmoïdienne/rectale, soit la résection segmentaire tumorale avec lavage colique per-opératoire et réalisation d'une anastomose primaire dans le même temps opératoire. Ces méthodes sont de réalisation plus difficile avec une morbidité de 5 à 41 %, une mortalité de 6 à 14 %, une fréquence de fuite anastomotique de 5 à 11 %. Le choix de la méthode chirurgicale (un temps ou plusieurs temps) est très variable d'un opérateur à l'autre.
Prothèses coliques auto-expansibles : une alternative prometteuse
Le développement des prothèses coliques auto-expansibles a permis de remettre en question la stratégie thérapeutique uniquement chirurgicale. La Conférence de Consensus de 1998 sur le traitement chirurgical du cancer colorectal recommande une colostomie première de décharge par voie élective.
Caractéristiques des prothèses coliques
Toutes les prothèses coliques ayant l'autorisation de mise sur le marché sont en métal, qu'il s'agisse d'acier ou de nitinol (mélange nickel-titane), ces dernières ayant l'avantage d'être plus souples avec une expansion plus progressive sur 24 à 48 h. Ces prothèses peuvent être non couvertes ou couvertes d'une membrane plastique en totalité ou partiellement. La contention de la prothèse contractée sur le cathéter porteur est assurée soit par un procédé de « tricotage », soit le plus souvent, par une gaine externe retirable.
Techniques de pose
Le système de pose est de 2 types. Le premier système est sur cathéter porteur introduit sur fil guide (OTW : over the wire), sans l'aide d'un endoscope, avec obligation du contrôle radiologique de mise en place et de largage ; du fait de la longueur du système et de sa rigidité, ce type de matériel ne peut être appliqué qu'à des sténoses rectales ou sigmoïdiennes. Le deuxième système de pose s'introduit à travers le canal opérateur d'un coloscope (TTS : through the scope) avec possibilité de largage sous contrôle endoscopique et souvent radiologique associé. Ce type de système nécessite un canal opérateur de 3,7 mm minimum, idéalement de 4,2 mm. Il permet de traiter les sténoses situées sur l'ensemble du cadre colique, y compris au niveau du côlon droit.
Procédure de pose
La technique de pose est relativement standardisée chez un patient en décubitus dorsal, le plus souvent sous anesthésie générale avec intubation oro-trachéale (mais une pose de prothèse sous simple sédation est tout à fait possible). Le patient doit avoir reçu au préalable une préparation exclusivement par lavements évacuateurs. La pose peut se faire sous contrôle radiologique exclusif, mais la tendance actuelle est de privilégier la voie endoscopique (associée à un contrôle radioscopique), qui permet un franchissement de la sténose par le fil guide beaucoup plus facile, un abord de la sténose quelle que soit sa localisation au niveau du cadre colique, un largage de la prothèse facilité et enfin, la réalisation de biopsies pour confirmer la nature tumorale de la sténose. Le franchissement de la sténose sous contrôle endoscopique et/ou radioscopique doit se faire exclusivement à l'aide d'un fil guide à extrémité souple hydrophile. La longueur de la sténose est mesurée après opacification à l'aide d'un cathéter de type Fogarty double lumière, avec marquage des limites proximale et distale de la sténose par des repères radio-opaques. Le fil guide ayant permis le franchissement de la sténose est ensuite remplacé par un fil guide rigide à extrémité toujours souple, sur lequel est poussé le système de largage. La dilatation de la sténose avant largage est contre-indiquée, sauf exception, car elle expose à un risque important de perforation. Il faut éviter la pose de prothèse à moins de 5 cm de la marge anale ou en cas d'incontinence anale. Une insufflation minimum est requise durant toutes les manœuvres.
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Indications et objectifs
L'indication princeps de la pose d'une prothèse colique est la levée en urgence de l'obstacle tumoral. Par la suite, la prothèse est soit laissée en place, devenant ainsi le traitement définitif palliatif, soit réséquée secondairement avec la tumeur lors d'une chirurgie ultérieure élective, réglée, la prothèse étant simplement un « pont vers la chirurgie ». Dans une revue récente de la littérature portant sur 1845 prothèses posées chez 1785 patients, la mise en place a été à visée palliative dans 43 % des cas et à titre de « pont vers la chirurgie » dans 20 % des cas (les 37 % restants étant non précisés). Chez 90 % des patients, l'obstacle était localisé au niveau du côlon gauche.
Résultats et efficacité
Trois revues générales de littérature ont été successivement publiées. Le succès technique, c'est-à-dire la pose adéquate de la prothèse, a été obtenu dans 96,2 % (66,6-100 %) selon la dernière revue générale. Il n'y a pas de différence de succès technique entre la pose à visée palliative et celle à visée de « pont vers la chirurgie ». Le succès clinique, c'est-à-dire la réussite de la décompression colique, a été obtenu dans 92 % des cas (46 à 100 % selon les études, variations probablement liées à l'hétérogénéité des occlusions traitées : sténoses plus ou moins serrées, degré d'urgence et délai d'inclusion variables). Le succès clinique paraît moindre en cas de carcinose associée (78 %) ou en cas d'indication de prothèse à titre de « pont vers la chirurgie » (72 %). Ces résultats techniques et cliniques sont le fait d'équipes très spécialisées disposant de structures adaptées à l'accueil des urgences (avec obtention sans délai des examens scannographiques) et d'opérateurs endoscopiques expérimentés disponibles de jour et de nuit. Ces résultats seraient semble-t-il reproductibles dans les unités moins spécialisées ou en « pratique endoscopique courante ».
Complications potentielles
La mortalité opératoire varie de 0,6 % (mortalité opératoire immédiate) à 5,7 % (mortalité opératoire globale). Les principales complications sont représentées par la perforation, la migration et la ré-obstruction. La perforation est la complication la plus grave observée dans 4,5 % des cas (0 à 83 %). Deux tiers de ces perforations surviennent pendant l'intervention ou dans les 3 jours suivant la pose de prothèse ; ces perforations sont favorisées par d'éventuelles dilatations préalables (geste qui doit être considéré comme contre-indiqué) avec un taux de perforation de 14 % en cas de dilatation versus 2,6 % sans dilatation. Un certain nombre de micro-perforations asymptomatiques sont aussi parfois découvertes lors de résection tumorale chez des patients ayant reçu une prothèse à visée de « pont vers la chirurgie ». Des perforations tardives peuvent aussi survenir, le facteur de risque essentiel étant représenté par des prothèses de large calibre ou ayant des collerettes de large diamètre ; une étude randomisée utilisant les prothèses Wallflex (en nitinol de diamètre maximal de 30 mm), posées à but palliatif sans dilatation préalable a dû être interrompue du fait d'un taux de perforation de 36 %. La migration est la complication la plus fréquente observée aux alentours de 11 %. Dans les 2/3 des cas, les migrations se produisent au-delà de 3 jours après la pose et sont plus observées dans le groupe de patients traités à visée palliative que dans le groupe de patients avec « pont vers la chirurgie ». Ces migrations ont été surtout observées en début d'expérience, du fait de l'utilisation de prothèse de petit calibre, de type œsophagien ; depuis la disponibilité de matériel adapté au côlon, c'est-à-dire d'au moins 25 mm de diamètre, ces épisodes de migration semblent être moins fréquents qu'auparavant. Un syndrome de ré-obstruction s'observe dans 7 à 9 % des cas, particulièrement dans le groupe de patients ayant un traitement palliatif où il peut atteindre jusqu'à 15 % des cas. Le délai médian de ré-obstruction est d'environ 24 semaines. Cette ré-obstruction est due dans environ 6 % des cas à une migration de la prothèse sans nécessité de traitement complémentaire une fois sur deux, à une impaction fécale dans 21 % des cas et surtout à une prolifération tumorale endoprothétique dans 74 % des cas. Cette prolifération fait discuter soit la pose d'une deuxième prothèse, soit un traitement désobstructif par laser ou le recours à une chirurgie.
Prothèses couvertes versus non couvertes
Ces complications de migration ou de ré-obstruction amènent à discuter la place respective des prothèses couvertes et non couvertes. Les données de la littérature sur ce sujet sont insuffisantes. Une étude des différentes séries de cas publiés montre qu'en cas de prothèses non couvertes, il est observé un envahissement tumoral dans 3 à 46 % des cas et un risque de migrations de 3 à 12 %. Concernant les prothèses couvertes, il est rapporté des envahissements tumoraux de 0 à 7 % et des migrations observées dans 30 à 50 % des cas. Actuellement, il n'existe aucune étude randomisée sur le sujet. L'étude la plus récente est une étude comparative non randomisée, prothèse couverte (n=41) versus non couverte (n=39). Dans ce travail, il est démontré qu'il n'existe pas de différence entre les 2 types de prothèse en ce qui concerne le taux de succès technique ou clinique et les complications précoces (dans un délai inférieur à 7 jours), avec un taux de migration précoce non significativement différent (60 % pour les prothèses couvertes versus 19 % pour les non couvertes). Il est observé par contre une différence en ce qui concerne les complications tardives, particulièrement les épisodes de migration (40 % dans le groupe couvert versus aucune dans le groupe non couvert) mais sans différence significative en ce qui concerne l'envahissement tumoral prothétique. Toutes ces complications peuvent nécessiter un geste chirurgical de type colostomie secondaire dans environ 18 à 33 % des cas.
Spécificités du côlon droit
Seuls 5 % des cas de prothèses coliques publiés ont intéressé le côlon droit. Les raisons en sont d'une part, une fréquence d'obstruction aiguë beaucoup plus rare dans cette portion du côlon et d'autre part, l'existence d'un traitement chirurgical en un temps par résection anastomose bien codifié.
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Prothèse ou chirurgie d'emblée ?
Devant un syndrome occlusif aigu tumoral, faut-il proposer d'emblée une prothèse ou d'emblée un acte chirurgical ? La conférence de consensus de 1998 recommande la réalisation d'une colostomie première de décharge par voie élective. Les données de la littérature ne permettent pas de répondre de façon définitive à cette question. Une méta-analyse des études comparatives prothèse versus chirurgie, vient d'être publiée récemment ; elle porte sur 10 études dont 2 études contrôlées, réunissant 451 patients porteurs d'un cancer colorectal dans 97 % des cas ayant reçu soit des prothèses à but palliatif, soit à visée de « pont vers la chirurgie » (Tableau II). Nous sommes en attente des résultats publiés d'un essai randomisé français (Millat B. communication personnelle) comparant la prothèse et la chirurgie de première intention, le principal critère d'évaluation étant le nombre de stomies temporaires ou définitives réalisées dans chacune des deux stratégies thérapeutiques, que ce soit lors de l'intervention initiale ou secondaire. Dans cette étude, 61 patients ont été éligibles (30 prothèses vs 31 chirurgies), avec sur les premiers résultats un nombre de stomies primaires ou secondaires de 25 % dans le groupe prothèse versus 52 % dans le groupe chirurgie ; mais cet essai a été interrompu en raison, dans le groupe prothèse, d'un nombre élevé d'échecs techniques (9/30) et de perforations (3/30). Le rationnel pour la pose d'une prothèse colique chez un patient en occlusion liée à une tumeur potentiellement curable, est d'éviter une chirurgie en urgence, toujours grevée d'une mortalité et d'une morbidité accrues.
Place des prothèses coliques dans la stratégie thérapeutique
En cas de cancer du côlon localisé révélé par une occlusion : la prothèse colique est une option. Le faible niveau de preuve concernant la place de la prothèse colique comme un « pont » vers la chirurgie en situation curative ne permet pas de la recommander en 1ère intention. Le traitement chirurgical de l’occlusion (colostomie de proche amont si la lésion est située à gauche) est à privilégier. A noter que dans cette indication, les recommandations européennes de l’ESGE actualisées en 2020 accordent une plus grande place de la prothèse colique sous réserve qu’elle soit mise en place dans des centres experts et que l’indication fasse l’objet d’une discussion médico-chirurgicale.
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