Introduction
L'anesthésie péridurale est une technique d'anesthésie locorégionale largement utilisée pour soulager la douleur, notamment lors de l'accouchement. Elle consiste à injecter un anesthésique local dans l'espace péridural, situé autour de la moelle épinière. Les anesthésiques locaux, tels que la lidocaïne, la bupivacaïne et la ropivacaïne, jouent un rôle crucial dans ce processus en bloquant la conduction nerveuse. Cet article explore en détail le fonctionnement du canal sodique péridurale et son rôle dans l'anesthésie locorégionale.
Anesthésie Locale et Blocage des Canaux Sodiques
Principes de l'anesthésie locale
L'anesthésie locale induit une perte de sensibilité dans une zone spécifique du corps en interrompant la conduction nerveuse. Les anesthésiques locaux sont utilisés dans divers domaines médicaux, allant de l'odontologie à l'anesthésiologie, en passant par la médecine générale et diverses spécialités chirurgicales. Ils sont indiqués pour prévenir la sensation de douleur et agissent en bloquant de manière réversible la conduction nerveuse, leur action étant limitée à la région d'administration.
Mécanisme d'action des anesthésiques locaux
Le mécanisme d'action principal des anesthésiques locaux est le blocage des canaux sodiques voltage-dépendants. Ces canaux sont essentiels à la génération et à la propagation des potentiels d'action dans les neurones. En bloquant ces canaux, les anesthésiques locaux empêchent la dépolarisation de la membrane neuronale, inhibant ainsi la transmission des signaux nerveux.
Structure moléculaire et propriétés des anesthésiques locaux
Les anesthésiques locaux sont de petites molécules composées d'un noyau hydrophobe lié par une chaîne intermédiaire à un groupement amine tertiaire (résidu hydrophile). Cette structure commune leur confère un mode d'action semblable, bien que le choix d'un agent anesthésique soit guidé par ses propriétés physico-chimiques et le type d'anesthésie à induire.
Facteurs influençant l'efficacité des anesthésiques locaux
L'efficacité des anesthésiques locaux est influencée par plusieurs facteurs, notamment :
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- Le pKa: Les anesthésiques locaux sont des bases faibles, commercialisées sous forme de sels chlorhydrates, avec un pKa situé entre 7,7 (mépivacaïne) et 8,1 (bupivacaïne et ropivacaïne). Leur capacité à traverser la membrane sous forme neutre est cruciale, d'où l'importance de leur pKa et du pH extra- et intracellulaire.
- La fixation aux protéines: Cette fixation influence la résorption et la durée d'action de l'anesthésique.
- La vascularisation du lieu d'injection: Une vasoconstriction prolonge l'effet de l'anesthésique en réduisant sa distribution systémique.
- La quantité injectée: La dose d'anesthésique administrée affecte directement l'intensité et la durée du bloc.
La Lidocaïne et Son Rôle dans l'Anesthésie Péridurale
Caractéristiques de la lidocaïne
La lidocaïne est un anesthésique local et un anti-arythmique appartenant à la famille des amino-amides. C'est une molécule ancienne largement utilisée dans le monde entier. Elle agit en empêchant la conduction nerveuse, et donc la sensibilité, par le blocage du canal sodique.
Utilisation de la lidocaïne en péridurale
Dans les premiers essais de péridurale, la lidocaïne a été utilisée, mais ses effets étaient jugés trop brefs. Par conséquent, la bupivacaïne, dont les effets sont plus prolongés, a été privilégiée. La lidocaïne est parfois associée à l'adrénaline pour limiter les saignements locaux et augmenter sa durée d'action.
Métabolisme et élimination de la lidocaïne
La lidocaïne est métabolisée par le foie et doit être administrée avec précaution chez les patients souffrant d'insuffisance hépatique. Elle est facilement absorbée à partir des sites d'injection, dont le muscle, et à partir du tractus gastro-intestinal, des muqueuses et de la peau lésée. Sa fixation aux protéines plasmatiques est d'environ 66%.
Effets indésirables et toxicité de la lidocaïne
Un surdosage de lidocaïne peut induire des concentrations plasmatiques excessives, entraînant des signes de toxicité aiguë pouvant conduire à des effets indésirables très sévères. Les premiers symptômes observés sont : étourdissement, agitation, anxiété, bâillements, logorrhée, céphalées, nausée, paresthésie labiale, engourdissement de la langue, acouphènes et trouble de laudition, dysarthrie. Une toxicité cardiovasculaire peut également être observée dans les cas sévères.
Alternatives à la Lidocaïne : Bupivacaïne et Ropivacaïne
Caractéristiques de la bupivacaïne et de la ropivacaïne
La bupivacaïne et la ropivacaïne sont des anesthésiques locaux utilisés en alternative à la lidocaïne, notamment pour leur durée d'action plus longue. La ropivacaïne, comme la bupivacaïne, est réservée à l'usage hospitalier et souvent utilisée en association avec la morphine et ses dérivés.
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Utilisation de la lévobupivacaïne
La lévobupivacaïne est un anesthésique local et analgésique de longue durée d'action. Elle bloque la conduction des nerfs sensitifs et moteurs principalement par action sur les canaux sodiques de la membrane cellulaire, mais aussi en bloquant les canaux potassiques et calciques.
Précautions et contre-indications
Les techniques d'anesthésie locorégionale avec la lévobupivacaïne doivent être réalisées dans des locaux bien équipés, par un personnel formé et expérimenté. Chez les patients ayant une maladie du système nerveux central, l'introduction d'anesthésiques locaux par voie péridurale peut potentiellement exacerber cette maladie. Les solutions de lévobupivacaïne sont contre-indiquées pour l'utilisation en bloc paracervical en obstétrique.
Effets indésirables de la lévobupivacaïne
Les effets indésirables cardiovasculaires sont liés à la dépression de la conduction cardiaque, à une réduction de l'excitabilité et de la contractibilité du myocarde. Les lésions neurologiques sont rares mais bien connues comme conséquence de l'anesthésie loco-régionale, particulièrement péridurale et rachidienne.
Physiopathologie de la Douleur et Blocage Nerveux
Génération du message douloureux
La génération du message douloureux débute à la périphérie, au niveau des terminaisons libres amyéliniques des fibres nerveuses (les nocicepteurs). Une stimulation tactile ou thermique intense et potentiellement dommageable provoque l’activation de ces nocicepteurs. Si le stimulus est suffisamment important pour dépasser le seuil d’activation, un potentiel d’action est généré par un mécanisme de transduction.
Véhiculation du message douloureux
Le message douloureux est ensuite véhiculé jusqu’à la corne postérieure de la moelle épinière par les fibres nerveuses. L’anesthésie locale correspond à la perte de sensibilité au niveau du lieu d’administration par interruption de la conduction nerveuse.
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Blocage de la conduction nerveuse
Les anesthésiques locaux inhibent la conduction nerveuse de manière réversible sans altération du nerf. L'inhibition apparaît rapidement et pour une durée plus ou moins longue selon les produits et les concentrations utilisées. Ils agissent au niveau de la membrane neuronale en interférant avec le processus d'excitation et de conduction.
Mécanisme détaillé du blocage
L’anesthésique traverse la membrane axonique, riche en lipides, sous forme de base avant de reprendre une forme cationique sur la face interne du neurone où le pH est plus acide. À ce niveau, on observe un blocage de la conduction nerveuse par diminution de la perméabilité membranaire aux ions sodium qui survient lors de la phase de dépolarisation.
Facteurs de Variabilité de la Réponse aux Anesthésiques Locaux
Facteurs intrinsèques
La réponse aux anesthésiques locaux peut varier en fonction de plusieurs facteurs :
- Propriétés physico-chimiques: Solubilité lipidique, fixation protéique, pKa.
- Vascularisation du lieu d’injection: Une zone plus vascularisée peut entraîner une résorption plus rapide de l'anesthésique.
- Quantité injectée: La dose administrée est un déterminant direct de l'efficacité.
Variations environnementales et interactions médicamenteuses
Des variations environnementales et des interactions médicamenteuses peuvent également influencer la réponse aux anesthésiques locaux :
- Interactions médicamenteuses: L’addition d’un vasoconstricteur pour limiter la diffusion du produit.
- Grossesse: La plupart des molécules peuvent être utilisées lors des anesthésies péridurales, mais il existe un passage de la barrière fœto-placentaire pour la plupart des molécules.
- Insuffisance hépatique: Un retard d’élimination des molécules dégradées par le foie (lidocaïne, lévobupivacaïne…) est prévisible.
- Insuffisance cardiaque sévère: Un bas débit peut entraîner une baisse de la résorption locale et potentiellement du débit sanguin hépatique ou rénal.
- Insuffisance respiratoire: Un bloc étendu peut entraîner une détresse respiratoire par paralysie des muscles intercostaux.
Effets Indésirables et Surveillance
Toxicité systémique
La toxicité des anesthésiques locaux est essentiellement corrélée à un passage systémique augmenté, généralement secondaire à une injection intravasculaire non intentionnelle ou à la résorption systémique d’une dose excessive d’anesthésique local.
Facteurs influençant la toxicité
La toxicité des anesthésiques locaux dépend de :
- La dose injectée: Le respect des doses maximales est primordial.
- Le site d’injection: La résorption est plus rapide et complète lors d’un bloc intercostal que lors d’une anesthésie péridurale.
- L’injection intra-vasculaire accidentelle: Elle est la cause la plus fréquente des accidents.
Surveillance clinique
Une surveillance clinique est essentielle pour la mise en évidence des effets indésirables systémiques (cardiaques, neurologiques). Il est important de surveiller les prodromes neurologiques, tels que les crises convulsives annoncées par des signes subjectifs d’excitation (tremblements, logorrhée, goût métallique, troubles visuels, acouphènes).
Canalopathies Musculaires et Anesthésie
Canalopathies musculaires
Les canalopathies musculaires sont des maladies génétiques rares dues à des anomalies des canaux ioniques perturbant la contraction du muscle. Elles peuvent impliquer des canaux sodium, potassium, calcium ou chlore.
Précautions anesthésiques
Une canalopathie n’empêche pas de bénéficier d’une anesthésie générale ou d'une péridurale, mais il faut prendre des précautions particulières. Certains produits anesthésiants et certaines circonstances propres à une intervention chirurgicale (froid, jeûne, perfusion de glucose…) peuvent provoquer ou aggraver les symptômes.
Recommandations
Il faut toujours prévenir l’anesthésiste et le chirurgien que l’on est atteint d’une canalopathie musculaire et leur présenter la Carte d’urgence. L’anesthésiste peut contacter l’équipe du Centre national de référence des canalopathies musculaires ou consulter les recommandations publiées sur leur site internet.
Recherche Actuelle et Perspectives
Recherche sur les canalopathies musculaires
La recherche sur les canalopathies musculaires est particulièrement active, avec des équipes travaillant à mieux comprendre ces maladies, évaluer l'impact des symptômes sur la qualité de vie des patients et étudier des candidats-médicaments.
Essais cliniques
Des essais cliniques sont en cours pour évaluer l'efficacité de médicaments tels que la mexilétine dans le traitement des myotonies non dystrophiques. Les connaissances génétiques progressent également, permettant d'identifier de nouvelles mutations et de mieux comprendre les mécanismes pathologiques.
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