Introduction
En pédiatrie, la précision des doses médicamenteuses est primordiale. Le volume résiduel, soit la quantité de médicament non administrée au patient et restant dans les tubulures après une perfusion, est un facteur critique à considérer. Cet article explore en profondeur le concept de volume résiduel, son impact potentiel sur l'efficacité des traitements, et les stratégies pour minimiser les risques, en particulier dans le contexte pédiatrique.
Comprendre le Volume Résiduel
Définition et Importance
En fin de perfusion, le volume résiduel correspond à la quantité de médicament NON administrée au patient, celle qui reste dans les tubulures et qui est parfois jetée. Pour un perfuseur standard (L 1,8m D 3mm), le volume résiduel est, selon le niveau de remplissage de la chambre compte-gouttes, compris entre 12 et 17 mL.
Le rinçage est essentiel pour les médicaments à risque et/ou à marge thérapeutique étroite. Ceci est particulièrement vrai pour ceux administrés dans les flacons ou poches de petit volume 50, 100 ou 250 mL : en cancérologie, infectiologie et en pédiatrie.
Impact Clinique
Un volume résiduel significatif peut entraîner un sous-dosage, particulièrement problématique avec les médicaments à marge thérapeutique étroite comme les anticancéreux ou les antibiotiques. Chez les enfants, où les doses sont calculées en fonction du poids et de la surface corporelle, même une petite différence peut avoir des conséquences importantes.
Étude de Cas: Anticancéreux en Oncohématologie Pédiatrique
Une étude a été menée dans un service d’hôpital de jour d’oncohématologie, où les préparations d’anticancéreux injectables sont assurées par l’Unité Centralisée de Préparation des Chimiothérapies (UCPC) de notre centre hospitalier (CH), principalement par dilution dans des poches de solvants semi-rigides de chlorure de sodium 0,9% (NaCl) ou de glucose 5% (G5). Les infirmières administrent ces préparations grâce à une pompe à perfusion qu’elles programment en fonction du volume final de la poche (étiquetage Chimio®) et du débit de perfusion. Cependant, un volume résiduel persiste après administration. Des chercheurs ont récupéré l’ensemble des préparations administrées sur plusieurs jours, prélevant le volume résiduel dans les poches de 100mL et 250mL dans un isolateur pour éviter toute contamination, à l’aide d’une seringue et d’un perforateur.
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L'analyse de 42 poches d’anticancéreux (15 poches de NaCl 100 mL, 6 poches de glucose 100 mL, 6 poches de NaCl 250 mL et 15 poches de glucose 250 mL) a révélé que le volume résiduel moyen était de 5,00 mL, quel que soit le volume nominal de la poche ou le type de solvant. Dans 9 poches, la dose restante équivalait à plus de 5% de la dose initiale. Cette étude a mis en évidence un risque de sous-dosage, en particulier pour les poches de 100 mL, où environ la moitié des patients recevaient une dose inférieure d'au moins 5% à la dose prescrite.
Cette problématique semble spécifique aux poches et non dépendante du produit ajouté dans le solvant, elle est donc à élargir pour l’ensemble des médicaments reconstitués, même hors cancérologie.
Stratégies pour Minimiser le Volume Résiduel
Rinçage des Tubulures
Le rinçage des tubulures avec un soluté compatible après la perfusion est une méthode simple mais efficace pour administrer la totalité de la dose médicamenteuse. Il est particulièrement crucial pour les médicaments à risque et ceux administrés en petits volumes.
Adaptation des Techniques d'Administration
L'utilisation de seringues contenant exactement la dose prescrite, suivie d'un rinçage de la tubulure, assure l'administration complète du médicament. Si la préparation nécessite un volume supérieur à la dose prescrite, il est possible de purger la tubulure jusqu'à obtenir la dose exacte.
Choix du Matériel de Perfusion
L'utilisation de tubulures à faible volume résiduel peut réduire considérablement la perte de médicament. Les dispositifs spécifiques pour l'administration de médicaments en pédiatrie sont conçus pour minimiser cet effet.
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Calculs de Doses et Sécurité en Pédiatrie
Importance de la Précision
Les calculs de doses en pédiatrie nécessitent une précision absolue en raison des différences physiologiques des enfants et du risque élevé d’erreur médicamenteuse.
Rappels Essentiels
Les infirmier(e)s réalisent des calculs de doses dans diverses situations, telles que la préparation d’injectables, l’administration de traitements per os, l’analgésie autocontrôlée (PCA) et l’utilisation de pousse-seringue électrique (PSE).
Cadre Réglementaire et Responsabilité
L’infirmier(e) administre les médicaments dans le cadre de son rôle sur prescription, en se basant sur la prescription médicale et en tenant compte du conditionnement pharmaceutique et du mode d’administration. La responsabilité infirmière en cas de faute d’administration de traitement est engagée. Selon l’article R4312-32 du Code de la santé publique : « L’infirmier est personnellement responsable de ses décisions ainsi que des actes professionnels qu’il est habilité à effectuer. Il ne doit pas exercer sa profession dans des conditions qui puissent compromettre son indépendance, la qualité des soins ou la sécurité des personnes prises en charge. »7 .L’infirmier(e) est tenu de respecter les prescriptions médicales et de veiller à leur bonne exécution. En cas de faute, telle qu’une erreur de dosage ou l’administration d’un médicament non prescrit, l’infirmier(e) peut être tenu(e) responsable en cas de conséquence sur la santé du patient. Cette responsabilité peut être engagée sur le plan civil, pénal et disciplinaire. Il est donc essentiel de suivre rigoureusement les protocoles et de vérifier les prescriptions avant toute administration de traitement.
Outils et Méthodes de Calcul
Le tableau de conversion et d’unités fait partie des outils indispensables pour les infirmier(e)s lorsqu’ils/elles calculent les doses de médicaments. Les traitements sont généralement prescrits en différentes unités de mesure, et le dosage du traitement lui-même peut être dans une unité différente. Le « produit en croix » ou la « règle de trois » permet de rechercher une inconnue à partir de trois données connues en s’aidant d’un tableau.
Unités Internationales (UI)
Il faut comprendre que les UI ne se convertissent pas directement en grammes ou millilitres sans une référence spécifique. Les UI sont spécifiques à chaque substance et ne sont donc pas équivalentes d’une substance à l’autre. Aucune conversion, aucun calcul de dose ne sont à effectuer, car 1 UI d’insuline reste 1 UI d’insuline quelle que soit la concentration : 100, 200 ou 300 UI/mL8.
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Dilutions
La dilution permet de réduire la concentration d’un produit actif en ajoutant un solvant. La dilution simple consiste à réduire la concentration d’un produit pur en y ajoutant un solvant, comme de l’eau ou du sérum physiologique. Cela permet d’obtenir une solution moins concentrée, mais avec un volume plus important.
Calcul des Débits de Perfusion
Pour calculer un débit en gouttes/min, il faudra appliquer la formule suivante : débit (en gouttes/min) = (volume total en mL x nombre de gouttes/mL) ÷ durée en minutes. Pour calculer un débit en mL/h il faudra appliquer la formule suivante : débit (en mL/h) = volume total en mL ÷ durée en heures.
Dispositifs d'Administration: PSE et PCA
Les PSE (pousse-seringue électrique) et PCA (Patient Controlled Analgesia) sont parmi les dispositifs d’administration médicamenteuse les plus couramment utilisés en soins infirmiers.
Recommandations pour Sécuriser l’Administration
Avant d’administrer un traitement, l’étape de la lecture et de l’analyse attentive de la prescription médicale est obligatoire. En cas de doute, sollicitez l’avis de vos collègues qui pourront vous apporter leur expertise et leur expérience. Communiquez avec le médecin prescripteur du traitement : en cas de doute persistant, contactez directement le médecin prescripteur pour obtenir des clarifications et des confirmations. Bien que la règle des 5B9 reste une référence incontournable en pratique infirmière et à l’IFSI, elle évolue vers la règle des 7B10, intégrant désormais le « bon débit » et le « bon professionnel ». Une étiquette autocollante de perfusion pré-imprimée ainsi que l’une des étiquettes du patient sont mises systématiquement sur les perfusions : c’est obligatoire11 et cela permet la bonne réalisation des 7B. Ces étiquettes sont disponibles dans chaque service de soins. La gestion des médicaments à haut risque, notamment les morphiniques et les benzodiazépines, nécessite une vigilance accrue pour éviter toute erreur de dosage. Pour réduire ces risques, les soignant(e)s appliquent la double vérification, un processus intégré à la gestion des risques.
Adaptation aux Populations Spécifiques
Chez le nouveau-né, une attention particulière doit être portée à la dilution des médicaments. Une dilution excessive doit être évitée, car l’organisme fragile du nouveau-né ne peut pas gérer de grands volumes de liquide. A contrario, une dilution insuffisante peut affecter le métabolisme du médicament, et réduire ainsi son efficacité. Il est donc primordial d’ajuster le débit et la concentration du médicament en fonction de l’âge et du poids de l’enfant.
Traçabilité et Documentation
Effectuez en temps réel la traçabilité écrite de l’administration. Juridiquement, un soin non tracé dans le DPI du patient est considéré comme non réalisé. Il faut donc effectuer une documentation rigoureuse pour être en conformité avec les normes légales et garantir la sécurité des patients.
Conseils Pratiques
En cas de doute, n’administrez JAMAIS le traitement au patient, car les erreurs peuvent être graves, voire fatales pour lui. En cas de doute sur la prescription, demandez d’abord l’avis du médecin prescripteur. N’hésitez pas à utiliser la calculatrice pour vérifier vos calculs : ce n’est pas interdit ! N’hésitez pas à réfléchir à voix haute : cela permet de clarifier vos pensées et d’éviter les erreurs. Exercez-vous régulièrement : que ce soit en IFSI ou en stage, révisez et pratiquez avec des exercices variés, utilisez des ouvrages d’exercices et de méthodologie (version de poche, guide du calcul…), des exemples concrets et des situations cliniques pour vous entraîner. Plus vous vous entraînerez, plus vous serez à l’aise avec les différentes méthodes de calcul. Adoptez des dilutions et des concentrations simples pour limiter les erreurs et minimiser les manipulations. Enfin, ne restez jamais seul(e) face à un doute. Faites vérifier vos calculs et votre préparation par un(e) collègue si nécessaire : la sécurité du patient est une priorité et le travail en équipe en est la clé. En cas de doute sur une prescription médicale, n’hésitez surtout pas à revenir vers le médecin prescripteur qui pourra vous donner tous les éléments nécessaires à la bonne réalisation de la prescription. Dans l’idéal, indiquez aux collègues et aux patients que vous êtes en train de préparer une ou des thérapeutiques (avec ou sans calcul de doses) afin de ne pas être dérangé(e). Les interruptions de tâches favorisent les erreurs !
Ventilation Pulmonaire : Un Facteur Indirect
Bien que non directement lié au volume résiduel, la ventilation pulmonaire est un élément essentiel à considérer dans la prise en charge globale du patient pédiatrique, surtout en cas d'administration de médicaments pouvant affecter la fonction respiratoire.
Principes de la Ventilation
La ventilation (mécanisme participant à la respiration cellulaire) est l'ensemble des phénomènes qui permettent les échanges gazeux entre les cellules de l'organisme et l'air extérieur. L'objectif est de permettre le transfert de l'O2 de l'air atmosphérique aux cellules et le transfert du CO2 des cellules vers l'air atmosphérique.
Composantes de la Ventilation
La convection ventilatoire est un mouvement de va-et-vient de gaz, dans un système en cul-de-sac grâce à la ventilation pulmonaire. Il y a transport conventionnel d'O2 et de CO2 du milieu atmosphérique au milieu alvéolaire et vice-versa. La ventilation utile est la ventilation alvéolaire, VA. Une partie de la ventilation, « celle qui balaie les voies aériennes (trachée, bronches, bronchioles)», n'est pas utile au transfert des gaz respiratoires dans le sang, c'est l'espace mort.
Diffusion Alvéolo-Capillaire et Circulatoire
Dans le poumon les gaz diffusent passivement du milieu alvéolaire vers le sang capillaire pulmonaire et du sang capillaire vers le milieu alvéolaire. Le sang ainsi enrichit en O2 quand les échanges ont lieu des alvéoles vers le sang capillaire, est du sang veineux qui s'artérialise. La circulation systémique assure le transport des gaz respiratoires physiquement dissous (donne ainsi la notion de pression partielle d'un gaz) ; mais ces gaz respiratoires sont aussi chimiquement liés dans le sang (à l'hémoglobine par exemple).
Facteurs Affectant l'Affinité de l'Hémoglobine pour l'O2
Plusieurs facteurs sont impliqués, il s'agit du pH, du CO2 et du 2,3-diphosphoglycérate (2,3-DPG).
Volumes Pulmonaires
Le volume résiduel VR : à la fin d'une expiration maximum le poumon contient encore une quantité d'air qui n'est pas mobilisable.Chez l'homme jeune VR = env. La capacité vitale CV : c'est la somme du volume de réserve inspiratoire, du volume courant et du volume de réserve expiratoire. Elle se mesure en pratique comme le plus grand volume que le sujet est capable d'expirer après une inspiration maximum. La grandeur de la capacité vitale dépend des dimensions corporelles, poids et taille, ainsi que de l'âge et du sexe. Chez l'homme jeune CV = env.
Ventilation Alvéolaire et Espace Mort
La ventilation alvéolaire représente le débit d'air inspiré qui pénètre dans les alvéoles et participe aux échanges gazeux. L'espace mort se définit comme le volume de gaz contenu dans les voies aériennes de la bouche aux bronchioles (alvéoles non inclus), c'est l'espace mort anatomique ; et comme un volume de gaz qui ne participe pas aux échanges gazeux (espace mort physiologique). Chez l'adulte sain il vaut environ 150 ml.
Implications Cliniques
Une altération de la ventilation, due par exemple à une obstruction des voies aériennes (croup) ou à une pathologie pulmonaire (hypertension artérielle pulmonaire), peut impacter l'efficacité de certains médicaments et nécessiter une adaptation de la prise en charge.
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