Découvrez les Bonnes Pratiques en Échographie pour l'IVG : Guide Essentiel et Recommandations Indispensables

L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes. L'échographie joue un rôle important dans le parcours de l'IVG, permettant de dater la grossesse, de confirmer sa localisation intra-utérine, et de dépister d'éventuelles contre-indications. Cet article détaille les bonnes pratiques en matière d'échographie dans le contexte de l'IVG, en s'appuyant sur les recommandations d'experts et les données scientifiques disponibles.

Définition de l'IVG

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) est un avortement provoqué pour des raisons non-médicales par la femme elle-même. L’IVG peut être pratiquée par un médecin, ou, pour les seuls cas où elle est réalisée par voie médicamenteuse, par une sage-femme. Un médecin ou une sage-femme n’est jamais tenu de pratiquer une IVG mais doit informer sans délai la patiente et l’orienter vers des praticiens susceptibles de réaliser cette intervention.

Cadre légal et réglementaire de l'IVG en France

En France, l'IVG est légale et encadrée par la loi. Plusieurs éléments clés sont à retenir concernant le cadre légal :

Délai légal : L'IVG est autorisée jusqu'à 14 semaines de grossesse, soit 16 semaines après le premier jour des dernières règles.
Accès à l'IVG : Les frais de soins, de surveillance et d'hospitalisation liés à l'IVG sont intégralement pris en charge par l'assurance maladie. Pour les femmes étrangères, l'IVG n'est soumise à aucune condition de durée et de régularité du séjour sur le territoire. Pour les femmes majeures et mineures, l'hospitalisation permet la garantie de l'anonymat sur les relevés de sécurité sociale.
Consentement : La femme qui demande une IVG doit donner son consentement libre et éclairé. Pour les mineures non émancipées, le médecin doit s'efforcer d'obtenir l'autorisation d'un des deux parents ou du représentant légal. Si le consentement parental n'est pas obtenu, la mineure doit se faire accompagner par une personne majeure de son choix.
Consultations et entretien psycho-social : Il est systématiquement proposé avant et après l’IVG, un entretien social au cours duquel une assistance ou des conseils appropriés lui sont apportés. Cet entretien est obligatoire pour les femmes mineures non émancipées, l’organisme doit lui délivrer une attestation de consultation.
Suppression du délai de réflexion : Depuis 2016, le délai de réflexion de 7 jours après la 1ère consultation n’est plus obligatoire. Si la femme renouvelle, après les consultations, sa demande d’interruption de grossesse, elle doit délivrer une confirmation écrite, cette confirmation ne peut intervenir qu’après l’expiration d’un délai de 2 jours suivant l’entretien de soutien.

Épidémiologie de l'IVG

En France, environ 212 000 IVG sont pratiquées chaque année, un chiffre relativement stable depuis 2006. On estime que 40 % des femmes auront recours à l'IVG au cours de leur vie, quel que soit leur milieu social.

Rôle de l'échographie dans le parcours de l'IVG

L'échographie est encouragée mais pas indispensable pour réaliser l’IVG. Elle permet de :

Confirmer la grossesse intra-utérine : Eliminer une grossesse extra-utérine (GEU), qui constitue une contre-indication à l'IVG médicamenteuse.
Dater la grossesse : L'échographie doit montrer une longueur cranio-caudale (LCC) < 90 mm et/ou un diamètre bipariétal (BIP) < 30 mm, ce qui correspond à un âge gestationnel inférieur à 14 semaines d'aménorrhée (SA).
Rechercher d'éventuelles contre-indications : Détecter des anomalies utérines ou des complications (môle hydatiforme, etc.).

Réalisation de l'échographie : bonnes pratiques

Ce document s’adresse à tous les radiologues réalisant des échographies pelviennes par voie endovaginale dans le cadre d’indications gynécologiques. Il s’inscrit dans une démarche de qualité visant à harmoniser les pratiques en échographie pelvienne endovaginale, à prévenir le risque infectieux associé aux actes d’échographie endocavitaire et à valoriser une prise en charge de qualité des patientes tant sur le plan technique que sur le plan humain, alliant savoir-faire et savoir-être.

Accueil et information de la patiente

Le médecin veille à :

Se présenter ainsi que les éventuelles autres personnes présentes dans la pièce (étudiant en médecine, interne, manipulateur(rice)…) pour le(s) quelle(s) l’accord de la patiente est sollicité.
Installer la patiente sur le lit d’examen en préservant sa pudeur (déshabillage partiel dans un premier temps par exemple).
S’enquérir auprès de la patiente de l’indication de l’examen (complémentaire de la demande), des renseignements cliniques nécessaires et s’informer des éventuelles non-indications de la voie endovaginale (patiente vierge par exemple) ou d’une éventuelle allergie au latex qui impliquerait l’utilisation de gaine de protection de sonde sans latex.
Expliquer la réalisation de l’examen en 2 temps, voie abdominale et voie endovaginale si l’interrogatoire initial confirme la possibilité de la voie endocavitaire et obtenir l’accord de la patiente.

La patiente est en droit de refuser la voie endovaginale. En cas de refus de la voie endovaginale le praticien informe la patiente avec pondération des limites de l’examen échographique par la voie abdominale exclusive et note ce refus dans le compte rendu.

Avant l’examen

Désinfection des mains (lavage au savon ou utilisation de gel hydro-alcoolique).
Utilisation de gants à usage unique non stériles.
Application d’une gaine de protection à usage unique pour sonde endocavitaire, au mieux lubrifiée (confort de la patiente).

Réalisation de l’examen

Réplétion vésicale non requise (sauf en cas de voie abdominale exclusive correspondant à un faible pourcentage de patientes à qui on proposera de boire en salle d’attente).
Voie abdominale première (appréciation globale de la position de l’utérus, de sa taille, d’une éventuelle masse, d’une image endovésicale et exploration des reins).

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Voie endovaginale :
- La pudeur de chaque patiente est préservée en la recouvrant d’un champ de papier ou d’un drap.
- L’antéversion du bassin peut être obtenue grâce à un coussin recouvert de papier glissé sous le bassin (perçu comme plus confortable et plus acceptable que les poings de la patiente), en alternative à une table gynécologique.
- La mise en place de la sonde endovaginale peut être effectuée par le praticien ou la patiente elle-même (alternative qui peut être proposée à la patiente).
- Lors de la manipulation de la sonde endovaginale +/- couplée au palper abdominal, le praticien se préoccupe des douleurs éventuellement ressenties par la patiente et doit savoir s’éloigner des zones trop douloureuses voire interrompre l’examen en discussion partagée avec la patiente.
En fin d’examen :
- La patiente est informée du résultat de l’échographie, après retrait de la sonde endovaginale, en s’assurant de la compréhension de celui-ci et d’un éventuel examen complémentaire proposé.
- Le praticien est disponible pour répondre aux questions de la patiente.
Tout au long de l’examen, le praticien veille à son attitude et à ses mots en évitant les changements de comportement à l’annonce du motif de l’échographie (cas particulier de l’IVG), les jugements, les mimiques, les remarques inappropriées ou les mots déplacés pouvant être perçus comme blessants par la patiente. Il veille également aux termes utilisés dans ses échanges avec les autres personnes présentes lors de l’examen (internes, étudiants en médecine,).

Après l’examen

Retrait soigneux de la gaine de protection en évitant toute contamination supplémentaire de la sonde.
Elimination de toutes les salissures macroscopiquement visibles et du gel d’échographie par essuyage humide avec des lingettes détergentes, une compresse imprégnée ou au savon et à l’eau.
Après séchage de la sonde (si nécessaire), désinfection de niveau intermédiaire selon le protocole mis en place dans le service/cabinet.
Désinfection de l’environnement immédiat (clavier de l’échographe, table d’examen).

Compte rendu d’examen et iconographie

Un compte rendu détaillé de l’examen est rédigé et remis à la patiente.
Il est accompagné d’une iconographie rendant compte de l’examen réalisé.

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- Au minimum si échographie normale : coupe sagittale et transversale de l’utérus avec mesure de son diamètre antéro-postérieur et transversal, mesure de l’endomètre, une image sur chacun des ovaires avec mesures.
- En cas d’anomalie : les images clés de base et les images pathologiques.

Méthodes d'IVG

Il existe deux méthodes pour interrompre la grossesse : médicamenteuse ou instrumentale.

IVG médicamenteuse : Jusqu’à la 7e semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles, vous avez le choix entre les deux méthodes. Elle repose sur la prise de deux médicaments :
- Mifépristone : stéroïde antiprogestérone entraînant nécrose déciduale provoquant un détachement de l’oeuf et une expulsion, stimule la sécrétion de prostaglandines (modifications cervicales).
- Misoprostol (Gymiso®, MisoOne®, pas Cytotec®!) : analogue de PGE1, stimule la contractilité utérine et entraîne l’expulsion de l’oeuf. Disponible par voie orale (bien toléré jusqu’à 7SA, préférer les autres voies d’administration après 7 SA), buccale (= jugale), sublinguale ou vaginale.
IVG instrumentale (ou chirurgicale) : Au-delà et jusqu’à la 14e semaine de grossesse, soit 16 semaines après le 1er jour des dernières règles, la méthode instrumentale est privilégiée. L’intervention est rapide et dure entre 15 et 20 minutes. Après l’intervention, il est nécessaire de rester sous surveillance quelques heures dans l’établissement ou le centre de santé.

A partir de 9SA la méthode chirurgicale est préférable. En pratique, l’IVG peut être faite préférentiellement par voie médicamenteuse avant 7 SA, voire 9 SA si elle est pratiquée dans un établissement de santé.

Effets secondaires et complications possibles

Comme toute intervention médicale, l'IVG peut entraîner des effets secondaires et des complications. Il est important de connaître ces risques et de savoir quand consulter un professionnel de santé.

IVG médicamenteuse

Les événements indésirables immédiats les plus fréquents et non inquiétants sont des douleurs pelviennes, des saignements et parfois des troubles digestifs (nausées, vomissements, diarrhée). Les complications sont très rares. Il peut s’agir d’une infection ou d’une hémorragie, pour lesquelles le/la professionnelle de santé vous aura expliqué les signes devant vous faire consulter en urgence :

Fièvre (température supérieure à 38°C).
Importantes pertes de sang.
Fortes douleurs abdominales.
Malaise.

Un ou plusieurs de ces signes doit vous amener à consulter rapidement un professionnel de santé ou un service d’urgence gynécologique.

IVG instrumentale (ou chirurgicale)

Les complications immédiates sont rares. Dans de rares cas, la survenue d’une hémorragie est possible. La perforation de l’utérus lors d’une aspiration instrumentale est quant à elle un événement exceptionnel. Les complications à distance d’une IVG sont rares. Cependant, dans les jours suivant l’intervention, si vous présentez de la fièvre (température supérieure à 38 °C), d’importantes pertes de sang, de fortes douleurs abdominales et/ou un malaise, vous devez rapidement contacter l’établissement où a eu lieu votre IVG ou à défaut le service d’urgences gynécologiques le plus proche de chez vous, car cela peut être un signe de complication.

Douleur et risque

Les contractions de l’utérus liées à l’IVG peuvent être douloureuses, notamment en cas d’IVG médicamenteuse. C’est pour cette raison que le médecin ou la sage-femme vous prescrira systématiquement des anti-douleurs pour vous soulager.

Qu’il s’agisse d’une IVG instrumentale ou médicamenteuse, il existe un risque de complications mais ce risque n’est pas supérieur à celui d’un avortement spontané (fausse couche) ou d‘une grossesse menée à terme. Mis à part les risques de lésions au niveau du col de l’utérus ou des parois de l’utérus qui sont spécifiques à la méthode instrumentale, les complications qui peuvent survenir en lien avec l’IVG sont les mêmes quelle que soit la technique employée. Il s’agit principalement des hémorragies et des infections de l’utérus. Ces deux dernières peuvent également survenir lors d’une évacuation incomplète de la grossesse. Toutefois, comme l’indique l’Organisation mondiale de la santé (OMS) lorsqu’il est pratiqué dans des conditions sécurisées (personnel formé, matériel stérile, établissement équipé, etc.) comme c’est le cas en France, l’avortement est une intervention sans risque. En effet, un avortement réalisé dans de bonnes conditions quelle que soit la méthode permet de réduire très fortement les risques de complications et de les prendre en charge rapidement et efficacement si elles surviennent.

Efficacité

L’IVG médicamenteuse est efficace à 95%, c’est-à-dire que dans 5% des cas, il est nécessaire de pratiquer une IVG instrumentale ou un autre geste chirurgical en complément. L’IVG instrumentale est quant à elle efficace à 99,7%. Il est tout à fait exceptionnel de devoir refaire la procédure. Quelle que soit la méthode utilisée, la consultation de suivi après l’IVG est nécessaire car elle permet de s’assurer que la grossesse est bien interrompue mais aussi de la bonne santé globale de la femme.

Injection d’immunoglobulines anti-D

Uniquement dans le cas où votre groupe sanguin est négatif (on parle de rhésus négatif), le médecin ou la sage-femme vous proposera de réaliser une injection d’immunoglobulines anti-D pour éviter d’éventuelles complications lors d’une future grossesse désirée. Même si cela est rare surtout dans le cas d’une grossesse avant 14 semaines, le sang de l’embryon peut entrer en contact avec le vôtre notamment lorsqu’il y a des contractions ou des pertes de sang. Dans le cas où le sang de l'embryon est de groupe sanguin positif (rhésus positif), votre corps va, à l’occasion de ce contact, fabriquer des anticorps pour éliminer ces cellules sanguines inconnues. Si lors d’une grossesse future et désirée un contact sanguin se produit, ces anticorps pourraient détruire les globules rouges du fœtus ou du nouveau-né si son groupe sanguin est de rhésus positif. Cela peut provoquer des anémies importantes nécessitant de réaliser des transfusions sanguines chez le nouveau-né. Cette complication peut concerner toutes les femmes enceintes de rhésus négatif quelle que soit l’issue de la grossesse (IVG, fausse couche, grossesse menée à terme). Afin de l’éviter on pratique une injection d’immunoglobulines anti-D qui vont venir détruire les anticorps fabriqués pour lutter contre les cellules rhésus positif et prévenir toute complication lors d’une prochaine grossesse. Elle doit être renouvelée à chaque nouvelle grossesse, désirée ou non.

Les β-hCG

Les β-HCG correspondent à l’hormone produite par l’embryon en cas de grossesse. C’est la détection de cette hormone dans l’urine ou le sang qui permet de savoir si vous êtes enceinte.

Le test urinaire : Il peut être réalisé dès la date présumée des règles. Disponible en pharmacie, en grande surface ou en ligne, il détecte dans l’urine la présence de l’hormone β-HCG, produite par l’embryon en cas de grossesse. Pour une fiabilité optimale, il est conseillé de le faire avec les premières urines du matin, plus concentrées en hormones.
Le test sanguin : Il peut être effectué à partir de 14 jours après un rapport sexuel pouvant avoir conduit à une grossesse. Réalisé en laboratoire, il consiste en une prise de sang permettant de mesurer précisément le taux de β-HCG et de dater la grossesse. Il peut être fait à tout moment de la journée, avec ou sans ordonnance (remboursé uniquement sur prescription médicale).

À noter : Un test réalisé trop tôt peut être faussement négatif, car l’hormone β-HCG n’est détectable qu’environ 10 jours après la fécondation.

Consultation de suivi

Il est nécessaire de réaliser cette consultation après une IVG. Elle est réalisée avec le médecin ou la sage-femme et permet de s’assurer que la grossesse est bien interrompue et qu’il n’existe pas de complication. Elle doit intervenir entre le 14e et le 21e jour après l’IVG, parfois plus tôt selon les circonstances cliniques. Elle peut se dérouler à distance dans le cadre d’une téléconsultation. Lors de la consultation de suivi, le médecin ou la sage-femme aborde avec vous la contraception si vous en souhaitez une pour l’adapter à votre situation.

Structures de Prise En Charge (PEC) et suivi administratif

Obligations en établissement de santé : disposer de lits en gynécologie-obstétriques, prendre en charge sans délai toute complication liée à cette pratique. Les établissements publics ne peuvent refuser de pratiquer des IVG. Ils doivent disposer d’une ligne téléphone et toute patiente doit obtenir un rdv dans les 5 jours suivant son appel. Sauf cas exceptionnel les IVG doivent être réalisées en HDJ (<12h). Hors établissement de santé : IVG médicamenteuse par des médecins ou des SF jusqu’à 7 SA et dans des centres de planification.

Parcours d'une IVG

Lorsque votre décision d’avorter est prise, vous devez prendre rendez-vous avec un professionnel de santé (médecin ou sage-femme). Il peut s’agir d’un professionnel exerçant en cabinet de ville, en centre de santé, en centre de santé sexuelle (ex-centre de planification ou d’éducation familiale) ou en établissement de santé. Le rendez-vous peut se dérouler en présentiel, ou en téléconsultation (si celle-ci vous est proposée). Lors de ce premier rendez-vous avec le médecin ou la sage-femme, vous recevrez toutes les informations nécessaires sur l’IVG (méthodes, lieux et délais de réalisation, présentation des différents temps, des risques et effets secondaires possibles) et un dossier-guide reprenant ces différentes informations vous sera remis. Si le professionnel de santé consulté ne pratique pas lui-même l’IVG, il doit vous en informer immédiatement et vous orienter vers un professionnel qui pratique l’IVG.

Temps préalables à l’avortement

La demande d’IVG se fait en deux temps :

Le premier temps correspond à la consultation d’information. C’est lors de cette consultation que vous formulez votre demande d’avortement au médecin ou à la sage-femme. Il ou elle vous remet un dossier guide et des informations orales : sur les différentes méthodes d’IVG : instrumentale et médicamenteuse ; sur les lieux de réalisation et notamment le choix dont vous disposez ; sur les risques et les effets secondaires possibles. Cette consultation est l’occasion pour vous de poser toutes les questions que vous pouvez avoir. Le médecin ou la sage-femme vous proposera également un entretien psycho-social. Il est obligatoire si vous êtes mineure. À la fin du rendez-vous, le médecin ou la sage-femme vous délivre une attestation de consultation médicale, pour certifier que cette première consultation a bien eu lieu. Bon à savoir : Si le médecin, ou la sage-femme, consulté ne pratique pas les IVG, il ou elle doit vous en informer immédiatement et vous communiquer le nom de professionnels réalisant les avortements. C’est une obligation légale.
Le deuxième temps correspond à la remise de votre consentement écrit de demande d’avortement au médecin ou à la sage-femme. Il n’existe plus de délai de réflexion minimal entre le premier et le deuxième temps. Ils peuvent avoir lieu au cours d'une seule et même consultation. Vous prenez le temps de réflexion que vous jugez nécessaire pour votre décision, en tenant compte du délai légal pour la réalisation de l’IVG (14 semaines de grossesse). Lors de ce deuxième temps vous choisissez votre méthode d’IVG, ainsi que son lieu de réalisation. Il s'agit également d'un moment privilégié avec le médecin ou la sage-femme pour décider de la méthode contraceptive à mettre en place après l’IVG, si vous en avez besoin, et pour réaliser ou vous faire prescrire, si tel est votre choix, un dépistage des infections sexuellement transmissibles, dont l’infection par le VIH, ainsi qu’un dépistage du cancer du col de l’utérus.

Durée du parcours de l’IVG

Sa durée est variable. Lorsque vous souhaitez réaliser une IVG un rendez-vous doit vous être proposé dans les 5 jours suivant votre appel. La durée du parcours sera ensuite dépendante de la méthode que vous aurez choisie et de votre souhait de réaliser ou non un entretien psychosocial (cet entretien est obligatoire pour les mineures). Si vous avez choisie de réaliser une IVG médicamenteuse l’intervalle entre la prise des 2 médicaments est de 24 ou 48h. A partir de la prise du second médicament, la grossesse est évacuée dans les 4h dans environ 60% des cas. Dans 40% des cas, l’évacuation de la grossesse aura lieu dans les 24 à 72h. Si vous avez choisie de réaliser une IVG instrumentale une consultation d’anesthésie devra être réalisée préalablement si vous souhaitez que l’intervention soit réalisée sous anesthésie générale.

Examens médicaux avant et après une IVG

Avant l’IVG plusieurs examens peuvent être réalisés pour confirmer le diagnostic de grossesse et déterminer l’âge de celle-ci. L’âge gestationnel de la grossesse est principalement déterminé par l’interrogatoire et l’examen clinique mais une échographie peut également être réalisée ou une prise de sang pour doser les β-hCG. D’autres examens sanguins sont réalisés afin :

De déterminer votre groupe sanguin afin de vous proposer une injection d’immunoglobulines anti-D si nécessaire.
De permettre la réalisation d’une anesthésie générale dans le cas d’une IVG instrumentale si c’est votre choix.

Avant l’IVG, vous pourrez aussi effectuer si vous le souhaitez un dépistage du VIH et des autres IST ainsi qu’un examen de dépistage du cancer du col de l’utérus si vous n’êtes pas à jour de celui-ci (dépistage à réaliser tous les 3 ans entre 25 et 30 ans puis tous les 5 ans jusqu’à 65 ans).

Après l’IVG, les examens médicaux ont pour objectif de vérifier que la grossesse est bien interrompue. En plus de l’examen clinique qui peut être réalisé, si la consultation est en présentiel, le médecin ou la sage-femme pourra vous proposer de réaliser une prise de sang pour doser les β-hCG ou une échographie. Tous ces examens et consultations sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie sans aucune avance de frais, que vous soyez majeure ou mineure.

Consultation psycho-sociale

La consultation psycho-sociale est systématiquement proposée et obligatoirement réalisée pour les femmes mineures. Elle se déroule entre les deux temps préalables à l’IVG. Si vous êtes majeure et n’avez pas souhaité le réaliser à cette étape de la procédure vous avez la possibilité de le réaliser par la suite à n’importe quelle étape de la procédure d’IVG. Au cours de cette consultation, il vous sera proposé un accompagnement social et psychologique. Vous pouvez demander un rendez-vous en présentiel, ou à distance (si cela vous est proposé) pour cette consultation. Elle a lieu avec un professionnel qualifié, au choix : dans un centre de santé sexuelle (anciennement centre de planification ou d’éducation familiale), dans un Espace vie affective, relationnelle et sexuelle (EVARS), dans un service social ou autre organisme agréé.

Délai de réflexion

La loi du 2 mars 2022 acte la fin de tout délai de réflexion imposé en matière d’avortement. En effet, toute femme est libre de choisir le délai qu’elle souhaite se laisser entre les différentes étapes préalables à l’IVG. Autrement dit, si elle le souhaite, elle peut choisir de réaliser le temps d’information et le temps de recueil du consentement au cours d’une seule et même consultation. Par ailleurs, si elle choisit de réaliser une consultation psycho-sociale, il n’y a pas de délai minimal obligatoire entre celui-ci et la réalisation de l’IVG qu’elle soit majeure ou mineure.

Choix de la méthode d'avortement

Il existe deux méthodes pour interrompre la grossesse : médicamenteuse ou instrumentale. Jusqu’à la 7e semaine de grossesse, soit 9 semaines après le début des dernières règles, vous avez le choix entre les deux méthodes. Au-delà et jusqu’à la 14e semaine de grossesse, soit 16 semaines après le 1er jour des dernières règles, la méthode instrumentale est privilégiée. Si l’avancement de la grossesse vous permet de choisir entre les deux méthodes, cette décision est prise en concertation avec le médecin ou la sage-femme qui réalisera l’IVG. Vous avez également la possibilité d’en parler avec tout professionnel de santé (médecin généraliste, gynécologue, sage-femme, infirmière …) ou encore avec une conseillère conjugale.

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Bonnes Pratiques en Échographie pour l'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG) : Recommandations