La greffe de moelle osseuse et la fécondation in vitro (FIV) sont deux domaines distincts de la médecine, mais ils peuvent se croiser dans certaines situations, notamment lorsqu'il s'agit de préserver la fertilité des patients atteints de cancer ou de traiter l'infertilité résultant de traitements médicaux agressifs. Cet article explore les liens entre ces deux procédures, en mettant en lumière les défis et les espoirs qu'elles représentent pour les patients.
Insuffisance Ovarienne Précoce et Ménopause : Un Aperçu
La ménopause, un processus naturel marquant la fin de la période reproductive chez la femme, survient généralement entre 45 et 55 ans, avec une moyenne autour de 51 ans, selon l'Inserm. Cependant, environ 1 % des femmes sont confrontées à une cessation prématurée de leur cycle ovarien avant l'âge de 40 ans, une condition connue sous le nom de ménopause précoce ou insuffisance ovarienne précoce (IOP).
Qu'elle soit précoce ou non, la ménopause est définie par l'épuisement de la réserve de follicules ovariens. À chaque cycle ovarien, un follicule mûrit, libère un ovule, se transforme en corps jaune et est éliminé si l'ovule n'est pas fécondé. Le nombre de follicules est déterminé avant la naissance, et une femme dispose généralement d'une période de fertilité d'environ 40 ans.
L'IOP peut avoir des causes naturelles (variations individuelles du nombre de follicules à la naissance) ou artificielles (traitements médicaux, chirurgies). Les symptômes de l'IOP sont similaires à ceux de la ménopause, mais leur présence n'est pas systématique.
Diagnostic de l'Insuffisance Ovarienne
Si une femme souhaite concevoir malgré une suspicion d'IOP, elle devra subir une série d'examens. La réserve ovarienne est estimée par une prise de sang pour analyser des marqueurs tels que l'AMH (hormone antimüllérienne), la FSH (hormone folliculo-stimulante) et l'œstradiol. Une échographie pelvienne est également réalisée pour évaluer la présence et le nombre de follicules. Ces examens permettent d'évaluer la réponse potentielle aux traitements de stimulation ovarienne et de déterminer la stratégie de procréation médicalement assistée (PMA) ou de FIV la plus appropriée.
Options de Traitement pour l'Infertilité due à l'IOP
L'absence de follicules due à une ménopause précoce n'altère pas la fonctionnalité de l'utérus. Les femmes souffrant d'IOP peuvent donc envisager une FIV avec don d'ovocytes. Dans ce cas, les spermatozoïdes du conjoint (ou d'un donneur) sont utilisés pour féconder un ovule provenant d'une donneuse anonyme et volontaire, dont les caractéristiques (groupe sanguin, état de santé) sont compatibles avec la receveuse.
Avant l'arrivée de la ménopause précoce, il est possible de congeler ses propres ovocytes pour une utilisation ultérieure, lorsque la réserve ovarienne serait naturellement épuisée. Une autre technique, le rajeunissement ovarien, vise à stimuler la maturation de follicules présents mais inactifs par les méthodes de stimulation classiques.
Préservation de la Fertilité et Cancer
Les progrès de la médecine ont permis d'améliorer la survie des patients atteints de cancer, notamment grâce à la précocité des diagnostics et à l'intensification des traitements. Cependant, ces traitements, tels que la chimiothérapie et la radiothérapie, peuvent avoir des effets néfastes sur la fertilité, en particulier chez les femmes.
Impact des Traitements Anticancéreux sur la Fertilité
La fertilité féminine dépend du nombre d'ovocytes disponibles. La chimiothérapie et la radiothérapie peuvent endommager les follicules ovariens en cours de croissance, entraînant des troubles de la maturation folliculaire et une aménorrhée chimio-induite. L'atteinte ovarienne dépend de l'âge de la patiente au moment du traitement, les femmes plus âgées étant plus susceptibles de développer une insuffisance ovarienne.
Le retour ou le maintien des règles ne sont pas toujours synonymes de fertilité. Les agents alkylants sont particulièrement agressifs pour la fonction ovarienne. Le risque d'insuffisance ovarienne après traitement augmente avec l'âge, devenant significatif après 30 ans. La chimiothérapie peut entraîner la mort des ovocytes et accélérer la ménopause.
La radiothérapie peut également endommager les ovaires et l'utérus, entraînant une perte d'élasticité et des dommages vasculaires. Des doses élevées de radiation peuvent affecter la région hypothalamo-hypophysaire, perturbant la production d'hormones nécessaires à la fertilité.
Stratégies de Préservation de la Fertilité
Plusieurs options sont disponibles pour préserver la fertilité des femmes atteintes de cancer :
- Transposition ovarienne : Avant une irradiation pelvienne, les ovaires peuvent être déplacés chirurgicalement hors du champ de radiation.
- Cryoconservation d'ovocytes ou d'embryons : Après une stimulation ovarienne, les ovocytes matures peuvent être prélevés et congelés, ou fécondés in vitro et les embryons obtenus congelés. Cette technique nécessite une stimulation ovarienne, ce qui peut être problématique pour les cancers hormono-dépendants.
- Cryoconservation de tissu ovarien : Un ovaire est prélevé partiellement ou totalement et congelé. Après la fin des traitements, des fragments de tissu ovarien peuvent être décongelés et réimplantés, permettant une croissance folliculaire et la possibilité de prélever des ovocytes pour une FIV.
- Agonistes de la LH-RH/GnRH : Ces médicaments peuvent être utilisés pour mettre les ovaires au repos pendant la chimiothérapie, mais leur efficacité pour préserver la fertilité est controversée.
- Fécondation In Vitro (FIV) : La FIV peut être réalisée après le traitement du cancer pour aider à la conception.
Greffe de Moelle Osseuse et Fertilité
La greffe de moelle osseuse, également appelée greffe de cellules souches hématopoïétiques, est une procédure médicale utilisée pour traiter diverses maladies, notamment les cancers du sang, les troubles de la moelle osseuse et les maladies auto-immunes. Elle consiste à remplacer la moelle osseuse endommagée ou malade du patient par des cellules souches saines, provenant soit du patient lui-même (autogreffe), soit d'un donneur (allogreffe).
Impact de la Greffe de Moelle Osseuse sur la Fertilité
La greffe de moelle osseuse peut avoir un impact significatif sur la fertilité, en particulier chez les femmes. Le conditionnement, un traitement intensif de chimiothérapie et/ou de radiothérapie administré avant la greffe pour détruire les cellules malades, peut endommager les ovaires et entraîner une insuffisance ovarienne prématurée. L'âge de la patiente au moment de la greffe est un facteur déterminant, les femmes plus âgées étant plus susceptibles de développer une infertilité permanente.
De plus, certains médicaments utilisés après la greffe, tels que les immunosuppresseurs, peuvent également affecter la fertilité.
Grossesse Après une Greffe de Moelle Osseuse
Malgré les risques pour la fertilité, des grossesses ont été rapportées chez des femmes ayant subi une greffe de moelle osseuse. Cependant, ces grossesses sont considérées comme à haut risque et nécessitent une surveillance médicale étroite. Les femmes qui envisagent une grossesse après une greffe de moelle osseuse devraient consulter un spécialiste de la fertilité pour évaluer leur état de santé et discuter des options disponibles.
Bébé Médicament : Une Technique Controversée
La technique du "bébé médicament", également connue sous le nom de DPI-HLA (diagnostic préimplantatoire associé au typage HLA), est une forme de procréation médicalement assistée qui permet de concevoir un enfant dans l'espoir de soigner un frère ou une sœur aîné atteint d'une maladie génétique grave.
Principe de la Technique
La technique consiste à réaliser une FIV et à effectuer un double diagnostic préimplantatoire sur les embryons obtenus. Le premier tri permet d'éliminer les embryons porteurs de la maladie de l'aîné, tandis que le second sélectionne les embryons immunologiquement compatibles avec ce dernier. L'embryon sélectionné est ensuite implanté dans l'utérus de la mère.
À la naissance, des cellules souches du sang de cordon ombilical du bébé sont prélevées pour tenter de guérir l'aîné. En cas d'échec, une ponction de cellules de la moelle osseuse du bébé peut être envisagée pour une greffe.
Enjeux Éthiques
La technique du "bébé médicament" soulève d'importantes questions éthiques, notamment le risque d'instrumentalisation de l'enfant à naître et de dérive eugénique. Elle interroge également le devenir des embryons surnuméraires non utilisés et les risques psychologiques pour l'enfant conçu dans ce contexte.
Loi de Bioéthique et PMA
La loi de bioéthique encadre les pratiques de PMA, y compris la technique du "bébé médicament". Elle exige que l'enfant aîné soit atteint d'une maladie génétique grave entraînant la mort dans les premières années de la vie et que son pronostic vital soit amélioré de manière décisive grâce à cette technique.
La loi de bioéthique de 2021 a étendu l'accès à la PMA aux femmes seules et aux couples lesbiens et a instauré le principe d'une filiation similaire à celle des enfants d'hétérosexuels.
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