Introduction
Le bilan phosphocalcique (BPC) est un ensemble d'examens biologiques permettant d'évaluer le métabolisme du calcium et du phosphore dans l'organisme. Chez l'enfant, et particulièrement chez le nouveau-né et le prématuré, ce bilan est crucial car il reflète la minéralisation osseuse et peut révéler des troubles spécifiques liés à la croissance et au développement. Comprendre l'interprétation de ce bilan est essentiel pour un diagnostic précis et une prise en charge adaptée des pathologies associées.
Quand prescrire un bilan phosphocalcique chez l'enfant ?
La prescription d'un BPC en pédiatrie est motivée par deux types de situations :
- Suspicion de maladie osseuse : Le BPC est indiqué pour identifier des anomalies pouvant être à l'origine de la pathologie osseuse ou pour préciser l'étiologie d'une affection osseuse déjà diagnostiquée. Par exemple, il est essentiel dans le bilan d'une ostéoporose afin d'exclure une hyperparathyroïdie ou une tubulopathie. De même, un myélome ou des métastases osseuses peuvent entraîner des anomalies du BPC, justifiant sa réalisation.
- Présence de signes cliniques évocateurs : Certains signes cliniques peuvent suggérer une anomalie du BPC et nécessitent donc sa réalisation. Ces signes peuvent être variés :
- Asthénie
- Troubles digestifs (nausées, vomissements, constipation)
- Troubles neurologiques (dysesthésies, signe de Chvoteck ou de Trousseau)
- Troubles cardiaques (HTA, anomalies du segment QT)
- Tétanie (suggérant une hypocalcémie)
- Polyalgies (pouvant être secondaires à une hypophosphorémie)
Quel bilan phosphocalcique demander ?
Pour un bilan phosphocalcique initial, l'ordonnance doit comprendre les éléments suivants :
- Calcémie
- Phosphorémie
- Créatininémie
- Albuminémie
- Calciurie des 24 heures
- Phosphaturie des 24 heures
- Créatininurie des 24 heures
La créatininémie est essentielle car toute insuffisance rénale, même modérée, peut affecter les paramètres du BPC. L'albuminémie est importante pour corriger les fausses hypocalcémies, car environ la moitié du calcium est liée à l'albumine.
La créatininurie et la diurèse sont indispensables pour vérifier la qualité du recueil urinaire des 24 heures. La créatininurie, qui dépend de la masse musculaire, est stable chez un individu donné. Une valeur normale est d'environ 10 000 μmol/24 heures pour un sujet de 70 kg. Une valeur significativement inférieure suggère un recueil incomplet.
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En cas d'anomalies détectées lors de ce premier bilan, des examens complémentaires peuvent être prescrits en deuxième intention :
- Calcium ionisé (valeurs normales : Ca total / 2 : 1,15 à 1,30 mmol/l)
- Vitamine D
- PTH (parathormone)
- Marqueurs du remodelage osseux (ostéocalcine, phosphatase alcaline osseuse et propeptide N-terminal du collagène de type I pour la formation osseuse, et fragments du collagène de type I pour la résorption osseuse).
Interprétation des anomalies du bilan phosphocalcique
Hypercalcémie
L'hypercalcémie se définit par une concentration anormalement élevée de calcium dans le sang. Les causes les plus fréquentes sont l'hyperparathyroïdie primaire (55 %) et les pathologies néoplasiques (30 %).
- PTH élevée : Oriente vers une hyperparathyroïdie primitive, qui représente 98 % des cas d'hyperparathyroïdie. Elle survient généralement après 60 ans. Dans 1 % des cas, l'hyperparathyroïdie est d'origine génétique (néoplasies endocriniennes multiples) et se manifeste avant 40 ans.
- PTH basse : Suggère une affection maligne solide (poumon, sein, rein, colon) ou un myélome.
Le dosage de la PTHrp (Parathyroid hormone-related protein) peut être utile dans certains cas.
D'autres causes plus rares d'hypercalcémie incluent la sarcoïdose, le surdosage en vitamine D, l'utilisation de diurétiques thiazidiques, le lithium et la thyrotoxicose sévère.
Hypocalcémie
L'hypocalcémie se définit par une concentration anormalement basse de calcium dans le sang. Chez l'enfant, elle peut être due à un rachitisme par carence en vitamine D. Chez l'adulte, la cause la plus fréquente est une complication post-chirurgicale après une intervention sur les parathyroïdes ou la thyroïde. D'autres étiologies incluent le traitement par iode 131 et une carence sévère et prolongée en vitamine D.
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Hyperphosphorémie
L'hyperphosphorémie se définit par une concentration anormalement élevée de phosphore dans le sang. Elle est souvent asymptomatique et se rencontre principalement dans deux situations : l'insuffisance rénale chronique et le syndrome de lyse cellulaire (nécrose, tumeurs).
Hypophosphorémie
L'hypophosphorémie se définit par une concentration anormalement basse de phosphore dans le sang. Les étiologies peuvent être classées selon deux mécanismes :
- Déplétion phosphorée : Elle résulte d'une carence d'apport ou de pertes prolongées, entraînant une diminution du pool phosphoré total. La phosphorémie peut être normale dans certains cas. Les causes incluent l'anorexie, les vomissements, l'aspiration gastrique, la prise d'antiacides ou de gels d'alumine. Les pertes rénales peuvent être liées à une hyperparathyroïdie, à la prise de diurétiques, à l'inhibition de l'anhydrase carbonique ou à une hypomagnésémie favorisant la fuite rénale de phosphore.
- Transfert intracellulaire : Le phosphore est transféré du compartiment extracellulaire vers le compartiment intracellulaire, diminuant ainsi sa concentration dans le sang.
Particularités chez le nouveau-né et le prématuré
Chez le nouveau-né, une bonne minéralisation osseuse nécessite des apports adaptés en minéraux et en vitamine D, ainsi que des systèmes de régulation efficaces. Ces phénomènes débutent dès la période fœtale.
En cas de naissance prématurée, le métabolisme phosphocalcique est souvent perturbé :
- Réserves minérales diminuées
- Déficit en vitamine D
- Troubles de l'absorption intestinale
- Rétention phosphocalcique perturbée
Les troubles du métabolisme phosphocalcique sont donc fréquents chez le prématuré. L'hypocalcémie précoce, survenant avant le quatrième jour de vie, est très fréquente en cas de très faible poids de naissance. Elle est classiquement asymptomatique et de courte durée.
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D'autres troubles sont spécifiques du prématuré, comme l'ostéopénie, dont l'étiologie est multifactorielle et qui se corrige généralement dans la première année de vie. La néphrocalcinose, caractérisée par le dépôt de calcium dans le parenchyme rénal, est diagnostiquée par échographie dans le premier mois de vie. Son évolution classique est la régression des images à plus ou moins long terme, mais ses conséquences cardiovasculaires et rénales potentielles restent à préciser.
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