La dyslipidémie, une anomalie lipidique, représente un facteur de risque cardiovasculaire significatif, comparable au tabagisme, à la surcharge pondérale et à l'hypertension artérielle. Cet article se propose de détailler l'interprétation du bilan lipidique en pédiatrie, en tenant compte des spécificités de l'enfant et des dernières recommandations.
Importance du bilan lipidique
L'exploration d'une anomalie lipidique (EAL) permet d'évaluer les niveaux des lipides sanguins, notamment le cholestérol et les triglycérides. Ces paramètres sont essentiels pour évaluer le risque cardiovasculaire, car ils influencent la formation de plaques d'athérome dans les vaisseaux sanguins. La prise en charge de la dyslipidémie doit être globale, intégrant la correction des autres facteurs de risque par des règles hygiénodiététiques et, si nécessaire, un traitement médicamenteux.
Contexte et recommandations récentes
Quatre sociétés savantes - la Société française d’endocrinologie (SFE), la Société francophone du diabète (SFD), la Nouvelle société francophone d’athérosclérose (NSFA) et la Société française de cardiologie (SFC) - ont coordonné une actualisation des pratiques préconisées auprès des patients adultes atteints de dyslipidémies. Ce nouveau texte, dont la parution est imminente, a été présenté lors du congrès de la SFE.
Évaluation du risque cardiovasculaire
L’évaluation du RCV est une étape indispensable pour définir les mesures thérapeutiques appropriées et déterminer le bénéfice attendu d’un traitement.
Exploration des anomalies lipidiques
Dans le cadre de l’exploration d’une anomalie lipidique (EAL), le jeûne n’est plus systématique, car il a été démontré qu’une EAL réalisée à jeun ou non à jeun possède le même pouvoir prédictif, notamment grâce au dosage du non-HDL-c et de l’Apo B. Le bilan à jeun reste cependant recommandé en cas d’hypertriglycéridémie, pour bénéficier d’une mesure plus fiable du LDL-c. Si le calcul du LDL-c est recommandé pour l’évaluation du RCV, le calcul du non-HDL-c, facile à obtenir (cholestérol total moins HDL-c), est important, car il reflète l’ensemble des lipoprotéines athérogènes (riches en apoB). D’autres paramètres peuvent aussi être mesurés dans certaines situations : l’apoB, utile en cas d’hypertriglycéridémie sévère et dans les hyperlipidémies mixtes, et la Lp(a), qui constitue un facteur de risque indépendant et causal des maladies cardiovasculaires et qui doit notamment être mesuré chez les sujets ayant des antécédents familiaux ou personnels précoces.
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Parmi les sujets éligibles à l’EAL, le consensus juge raisonnable de considérer son intérêt à partir du milieu de vie adulte (40 ans chez l’homme, 50 ans ou ménopause chez les femmes), chez ceux ayant une maladie ou un traitement augmentant le RCV.
Le texte précise la place du score calcique coronaire (CAC), qui peut être utilisée pour affiner la stratification du RCV en l’augmentant ou en le réduisant selon la valeur de ce score. Il aide aussi à mieux caractériser le risque réel des personnes ayant un RCV modéré, notamment celles ayant un diabète ou une insuffisance cardiaque.
Objectifs thérapeutiques
Devant une EAL anormale, la cible thérapeutique est arrêtée sur la base du score de RCV du patient, selon les différents scores conventionnels établis pour les différents profils de patients (SCORE 2, SCORE 2-OP, algorithme SFD/SFC) ; le texte de consensus évoque les indications et les limites de chacun.
Le seuil d’intervention thérapeutique est la valeur cible que devrait atteindre le sujet selon son niveau de risque. Ainsi, en prévention secondaire, la cible de LDL-c est < 0,55 g/L, quel que soit l’âge. Néanmoins, lorsque la cible n’est pas atteinte avec les moyens thérapeutiques à disposition, une baisse d’au moins 50 % de la valeur de base peut être obtenue.
D’une manière générale, les cibles et seuils thérapeutiques en prévention primaire sont fixés à 1,0 g/L, 0,7 g/L et 0,55 g/L pour les sujets ayant respectivement un risque faible à modéré, élevé ou très élevé. La première concerne les sujets apparemment sains à RCV faible : « Le seuil cible a été revu à la hausse, atteignant désormais 1,30 g/L. Cette décision pragmatique a été prise en l’absence de preuves scientifiques particulières, mais elle correspond à la moyenne du LDL-c des Français », a commenté la Pre Sophie Béliard (endocrinologue, Marseille). La seconde concerne les sujets ayant une hypercholestérolémie familiale : les recommandations sont d’atteindre un LDL-c inférieur à 0,7 g/L en prévention primaire, mais le consensus français propose de relever cette cible à 1,0 g/L lorsqu’un traitement efficace a été commencé précocement durant la vie et que le patient est exempt de facteur de risque additionnel et d’athérome infraclinique.
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L’hypercholestérolémie familiale, qui touche une personne sur 300, entraîne des hypercholestérolémies sévères dès la naissance. « Il faut donc y penser lorsque le LDL cholestérol dépasse 1,90 g/L chez l’adulte ou 1,60 g/L chez l’enfant », a précisé la spécialiste. En matière de dépistage, le texte suggère d’ailleurs de réaliser un bilan lipidique dès 8 ans dans un contexte de forme familiale, mais aussi de réaliser un dépistage en cascade dans la famille lorsque l’un de ses membres est diagnostiqué comme tel, après confirmation par un test génétique.
Composantes du bilan lipidique
Un bilan lipidique complet comprend plusieurs mesures clés :
- Cholestérol total : Représente la quantité totale de cholestérol dans le sang.
- LDL-cholestérol (LDL-c) : Souvent qualifié de « mauvais cholestérol », il joue un rôle clé dans le transport du cholestérol vers les cellules du corps.
- HDL-cholestérol (HDL-c) : Souvent appelé « bon cholestérol » en raison de son rôle protecteur.
- Triglycérides : Ils sont le principal type de graisse (lipides) dans le corps, servant de source majeure d’énergie. Des niveaux élevés peuvent augmenter le risque de maladie cardiovasculaire ou pancréatique.
- Non-HDL-c : Reflète l’ensemble des lipoprotéines athérogènes (riches en apoB).
- ApoB : Utile en cas d’hypertriglycéridémie sévère et dans les hyperlipidémies mixtes.
- Lp(a) : Constitue un facteur de risque indépendant et causal des maladies cardiovasculaires.
Interprétation des résultats
L'interprétation des résultats du bilan lipidique doit tenir compte de l'âge de l'enfant, de ses antécédents familiaux, de son état de santé général et d'éventuels facteurs de risque associés. Les valeurs de référence peuvent varier d’un laboratoire à l’autre selon les techniques d’analyse utilisées.
Cholestérol total
Un taux élevé de cholestérol total peut indiquer un risque accru de maladies cardiovasculaires. Cependant, il est important d'examiner les fractions de cholestérol (LDL et HDL) pour une évaluation plus précise.
LDL-cholestérol
Un taux élevé de LDL-cholestérol est associé à un risque accru de formation de plaques d'athérome dans les artères. Les objectifs thérapeutiques visent à réduire le taux de LDL-cholestérol en fonction du niveau de risque cardiovasculaire de l'enfant.
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HDL-cholestérol
Un taux élevé de HDL-cholestérol est considéré comme protecteur. Un faible taux de HDL-cholestérol peut augmenter le risque cardiovasculaire.
Triglycérides
Des niveaux élevés de triglycérides peuvent contribuer au risque de maladies cardiovasculaires. L'hypertriglycéridémie peut être due à des facteurs génétiques, à une alimentation riche en graisses et en sucres, à l'obésité, au diabète ou à certaines conditions médicales.
Hypercholestérolémie Familiale
Si toutes les autres causes possibles d’hypercholestérolémie ont été exclues (hypothyroïdie, diabète, etc.) et que mon taux de LDL-Cholestérol est supérieur à 3,3 g/l alors que mon taux de triglycérides est normal : je suis atteint d’Hypercholestérolémie Familiale. Si mon taux de LDL-Cholestérol est compris entre 1,9 g/l et 3,3 g/l, il est possible que je sois atteint d’Hypercholestérolémie Familiale. Une fois le diagnostic posé, un bilan lipidique régulier de suivi est recommandé afin de vérifier l’efficacité du régime et des traitements prescrits. Un interrogatoire et un examen clinique à la recherche des signes d’atteinte coronaire (les coronaires alimentent le cœur en nutriments et oxygène) ou vasculaire (autres vaisseaux qui alimentent le cerveau ou les jambes). Un électrocardiogramme (ECG) de repos en cas de symptômes possibles d’atteinte coronaire. L’ECG permet au médecin de visualiser l’activité électrique du cœur. Cet examen permet de révéler un angor ou un infarctus du myocarde. Le bilan cardiaque décrit ci-dessus n’est pas exhaustif : chaque patient est un cas unique. Le médecin prescrit les examens nécessaires pour affirmer le diagnostic et évaluer la sévérité des atteintes. Les personnes atteintes d’Hypercholestérolémie Familiale peuvent avoir des signes cliniques caractéristiques appelés xanthomes. Les xanthomes sont des plaques ou des nodules jaunâtres au niveau de la peau ou des tendons formés par l’accumulation de cholestérol. Ils ne sont pas toujours visibles à l’œil nu et peuvent parfois passer inaperçus. Il est donc important, quand le cholestérol est élevé, d’examiner avec attention les tendons d’Achille et les tendons extenseurs des doigts pour les détecter. Les personnes atteintes d’HF peuvent aussi avoir des xanthélasmas (plaques jaunâtres légèrement en relief au niveau de vos paupières) et/ou des arcs cornéens (arcs de cercle blanc grisâtre ou jaunâtre autour de l’iris). Ces signes cliniques peuvent être également observés chez des personnes qui ne sont pas atteintes d’HF.
Prise en charge
La prise en charge de la dyslipidémie chez l'enfant repose sur plusieurs approches :
- Règles hygiénodiététiques : L'importance du régime alimentaire et de l'exercice physique doit être rappelée avec force. Il est recommandé de réduire l'apport en graisses saturées, en cholestérol et en sucres, et d'augmenter la consommation de fruits, de légumes et de fibres. L'activité physique régulière contribue à améliorer le profil lipidique.
- Traitement médicamenteux : Dans certains cas, un traitement médicamenteux peut être nécessaire pour atteindre les objectifs thérapeutiques. Les statines sont généralement utilisées en première intention, mais d'autres médicaments peuvent être prescrits en fonction du profil lipidique de l'enfant et de sa réponse au traitement. Les anticorps anti-PCSK9 (alirocumab, évolocumab) sont recommandés en prévention secondaire si le taux de LDL-c reste supérieur à 0,7 g/L malgré l’utilisation d’un traitement oral maximal toléré. En prévention primaire, ils restent réservés à certaines hypercholestérolémies familiales chez les plus de 10 ans.
- Suivi régulier : Un suivi régulier du bilan lipidique est essentiel pour évaluer l'efficacité du traitement et ajuster les mesures thérapeutiques si nécessaire.
Évolution de la prise en charge thérapeutique : désormais, une limite de 7 œufs par semaine est préconisée. Par ailleurs, le consensus ne recommande pas l’utilisation des phytostérols ni celle de la levure rouge de riz.
Sur le plan médicamenteux, les statines restent le traitement de première intention (niveau de preuve A, classe 1) et l’ézétimibe le traitement de deuxième intention.
De nouveaux traitements hypocholestérolémiants sont également réservés aux hypercholestérolémies homozygotes : l’évinacumab (en accès précoce) est un anticorps anti-angiopoietin like 3 - protéine synthétisée par le foie qui réactive la lipoprotéine lipase (LPL) et l’endothéliale lipase et qui entraîne une réduction d’environ 50 % du taux de cholestérol. Le lomitapide (Lojuxta), administré par voie orale, qui inhibe la MTP, une enzyme de l’assemblage des lipoparticules, notamment les chylomicrons dans l’intestin et les VLDL dans le foie. Il permet également d’atteindre une baisse du LDL-c de 50 %.
Enfin, 2 autres thérapies ont une autorisation de mise sur le marché et pourraient être prochainement disponibles : l’inclisiran, un ARN interférent anti-PCSK9 administré par voie sous-cutanée seulement 2 fois par an ; l’acide bempédoïque, une pro-drogue orale active uniquement dans le foie, ce qui permet d’éviter les effets musculaires souvent associés aux statines.
Le texte, à paraître prochainement, développe également une partie dédiée aux hypertriglycéridémies et hyperlipidémies mixtes.
Conseils supplémentaires pour la prise en charge de l'hypertriglycéridémie
Une hypertriglycéridémie est une anomalie du bilan lipidique qui correspond à une accumulation de triglycérides. Son origine peut être génétique, ou secondaire à un mode de vie, une pathologie ou un traitement. Le traitement de première intention consiste à adapter l’alimentation et à pratiquer une activité physique régulière. Il est important de réduire l’apport calorique notamment en cas de surcharge abdominale, de limiter les aliments et les boissons sucrées, de consommer des poissons gras.
L’élévation des triglycérides est souvent expliquée par une origine multifactorielle qui associe une prédisposition génétique et une alimentation trop riche en lipides, en sucre et en alcool. A noter que la sédentarité accentue le trouble. Les personnes obèses et/ou diabétiques sont particulièrement concernées par l’hypertriglycéridémie.
En cas de concentrations importantes de triglycérides, certaines complications à plus court terme peuvent survenir : une pancréatite aiguë, une hépatosplénomégalie (augmentation du volume du foie et de la rate), des paresthésies (sensation de fourmillement), une dyspnée (difficulté respiratoire) et une confusion mentale.
Un bilan lipidique doit être réalisé à jeun. Il ne faut donc rien boire (sauf de l’eau) ni manger pendant 12 heures, afin que les résultats soient les plus exacts possibles. Il est également préférable de les effectuer à distance d’une pathologie aiguë, comme un rhume ou une grippe par exemple. Dans le cadre d’un suivi de l’hypertriglycéridémie, ou plus largement d’une dyslipidémie, il est recommandé de toujours effectuer ses analyses dans le même laboratoire.
Le traitement de première intention est une modification du mode de vie. Cela comprend une prise en charge diététique adaptée et la mise en place, si ce n’est pas déjà le cas, d’une activité sportive régulière. Il est conseillé de conserver 3 repas par jour, avec éventuellement une ou deux collations si besoin. Les grignotages sont en revanche à proscrire. Il faut aussi penser à bien s’hydrater tout au long de la journée. Plusieurs aliments sont à fuir, par exemple la charcuterie, les pâtisseries ou viennoiseries, les biscuits apéritifs, etc. Il est recommandé au patient d’adopter une activité physique régulière, équivalente à 30 minutes de marche par jour. L’activité doit bien entendue être adaptée aux capacités de chacun. Enfin, il faut réduire sa consommation d’alcool. Une hypertriglycéridémie sévère est supérieure à 5 g/L.
Si les mesures hygiéno-diététiques ne suffisent pas après plusieurs mois d’essai, un traitement hypolipémiant est alors associé. Après quelques semaines de traitement, un bilan lipidique est de nouveau prescrit afin de vérifier l’obtention des valeurs cibles, et une éventuelle adaptation posologique. Les bilans doivent être réalisés régulièrement tant que l’objectif n’est pas atteint. Une fois l’objectif atteint, le suivi est annuel.
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