Introduction
L'interruption volontaire de grossesse (IVG) est un droit fondamental pour les femmes en France, garanti par la loi. La Délégation suit de près les questions de contraception et d'IVG, qui sont au cœur des droits garantis aux femmes par la loi. Cet article vise à explorer en profondeur la définition de l'IVG, son évolution, les enjeux qui l'entourent et les défis persistants en France. Il s'agit d'examiner les aspects médicaux, sociaux, juridiques et éthiques liés à cette pratique.
Définition et Cadre Légal de l'IVG en France
L'IVG, ou interruption volontaire de grossesse, est un acte médical qui consiste à mettre fin à une grossesse non désirée. En France, elle est légale depuis la loi Veil de 1975. La loi du 4 juillet 2001 a facilité les conditions d’accès à l’IVG en allongeant le délai légal de dix à douze semaines de grossesse, le rapprochant ainsi du délai moyen de quatorze semaines pratiqué en Europe. Cet allongement du délai a eu pour objectif d’éviter que des femmes, à ce stade de grossesse, ne soient contraintes de se rendre à l’étranger parce que leur prise en charge n’était plus possible en France. La loi du 4 juillet 2001 a eu pour objectif de faciliter l’accès à l’IVG en développant la pratique des IVG médicamenteuses mais aussi en augmentant la durée du délai légal et en n’exigeant plus l’accord parental pour les mineures.
Les Différentes Méthodes d'IVG
Il existe deux principales méthodes d'IVG :
- L'IVG médicamenteuse : Elle peut être pratiquée jusqu'à la fin de la septième semaine de grossesse (soit 9 semaines après le début des dernières règles) en cabinet médical, en centre de planification ou dans un établissement de santé. Elle consiste en la prise de deux médicaments à quelques jours d'intervalle.
- L'IVG chirurgicale : Elle est réalisée dans un établissement de santé, généralement par aspiration. Elle peut être pratiquée jusqu'à la fin de la douzième semaine de grossesse (soit 14 semaines après le début des dernières règles). L’aspiration sous anesthésie locale n’est pratiquée quasi exclusivement que dans les centres autonomes d’IVG.
Statistiques et Tendances en France
Le chiffre des IVG est globalement stable depuis une vingtaine d’années, à hauteur d’un peu plus de 200 000 par an, et relativement élevé si on le compare aux autres pays européens. En revanche, les modes opératoires ont évolué avec le recours possible aux techniques médicamenteuses. 13 230 mineures de 15 à 17 ans ont eu recours à une IVG en 2006, soit une sur cent. Le développement de la contraception d’urgence n’a donc pas eu d’impact significatif sur le recours à l’IVG. Ces évolutions s’expliquent par un recours plus fréquent à l’IVG en cas de grossesse non désirée. Sur le moyen terme, le nombre des grossesses non désirées est en diminution grâce à une contraception plus performante mais désormais 3 femmes sur 4 confrontées à une grossesse non prévue choisissent de l’interrompre (elles n’étaient que 4 sur 10 en 1975). Ceci est encore plus vrai pour les plus jeunes. La mauvaise information sur la contraception, des méthodes mal utilisées ou peu appropriées au mode de vie des jeunes, mais aussi un accès plus difficile pour les mineures à la contraception sont autant de facteurs qui aboutissent à des grossesses non désirées à un âge où le désir d’avoir réellement un enfant est le plus souvent absent. Par ailleurs, pour les très jeunes femmes, la poursuite de leur scolarité est évidemment un élément déterminant dans la décision d’interrompre une grossesse. Des taux du même ordre sont constatés en Martinique et à La Réunion mais la situation est particulièrement préoccupante en Guyane où le taux de recours à l’IVG est de 36,7 % et en Guadeloupe (39,4 %). L’étude sur la santé des femmes menée par l’Observatoire Régional de la Santé de Guadeloupe a mis en évidence l’augmentation de la part des IVG chez les femmes de plus de 30 ans et surtout après 35 ans. Le recours à l’avortement est le moyen d’éviter une première grossesse non désirée en particulier chez les femmes célibataires. Cependant, pour les autres, il est un moyen d’éviter l’accroissement du nombre d’enfants dans la famille.
Les Enjeux de l'Accès à l'IVG
Inégalités Territoriales et Désertification Médicale
Les IVG se concentrent de plus en plus dans les établissements de santé du secteur public. Elle résulte d’une part des restructurations hospitalières qui se traduisent par la fermeture d’un certain nombre de cliniques qui effectuaient des IVG, mais aussi du désengagement progressif du secteur privé de la pratique d’un acte qui en raison de ces conditions de tarification et des coûts spécifiques liés à l’accompagnement des femmes n’est pas considéré comme « rentable » pour la structure qui le pratique. En 1999, 176 établissements effectuaient des IVG dans cette région. En 2006, ils ne sont plus que 124, dont 6 ne réalisent que des Interruptions thérapeutiques de grossesse (ITG). Cette diminution régulière est essentiellement due aux fermetures ou aux restructurations du secteur privé à but lucratif. Le désengagement du secteur privé est particulièrement marqué en région parisienne où le rapport secteur public/secteur privé dans la réalisation des IVG s’est inversé à partir de 2003. À Paris, en Seine-et-Marne, dans les Yvelines et les Hauts-de-Seine, les IVG sont majoritairement réalisées dans le secteur public. Celui-ci n’assure que 16,5 % des 90 000 IVG médicamenteuses réalisées en 2006. De plus cette pratique est très inégalement répartie sur le territoire. Plus de la moitié des IVG médicamenteuses en cabinet sont réalisées en Île-de-France où la part de ces IVG est en forte progression depuis 2004. Le développement de l’IVG médicamenteuse passe donc par la plus grande implication des médecins généralistes, ce qui renvoie à la question de leur mobilisation mais aussi de leur formation. Ceci nécessiterait la mise en place d’un véritable pilotage assurant le développement de l’IVG médicamenteuse en ambulatoire avec une action ciblée autour des établissements sans convention. La loi de financement de la sécurité sociale de 2008 a étendu aux centres de planification et d’éducation familiale et aux centres de santé la possibilité de procéder à des IVG médicamenteuses (article L. 2311-3 du code de la santé publique).
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Accès à l'IVG pour les Mineures
L’article 24 de la loi du 4 juillet 2001 a prévu que « Le consentement des titulaires de l’autorité parentale, ou le cas échéant, du représentant légal n’est pas requis pour la prescription, la délivrance ou l’administration de contraceptif aux personnes mineures ». L’accès à la contraception est gratuit pour les mineures dans les centres de planification et d’éducation familiale. Le rapport Nisand avait mis en avant le fait que l’IVG et la contraception d’urgence étaient devenus anonymes et gratuits pour les mineures « alors que la contraception orale, le choix préventif le plus efficace, reste toujours payante, ou remboursable sur la sécurité sociale des parents, ce qui restreint les possibilités de confidentialité pourtant nécessaires à cet âge.
Formation des Professionnels de Santé
La génération des médecins qui a mis en œuvre la loi Veil et qui est à l’origine de la création des centres autonomes d’IVG va prochainement partir à la retraite. Les conséquences en termes de nombre de praticiens effectuant des IVG vont être amplifiées par le faible renouvellement des gynécologues, notamment des gynécologues médicaux. Depuis le rétablissement du Diplôme d’Études Supérieure de gynécologie médicale en 2003 (qui avait été supprimé en 1986), une vingtaine de praticiens sont formés chaque année. Il y a aujourd’hui, en moyenne, 7,5 gynécologues pour 100 000 femmes (22 pour 100 000 à Paris) et des départements dans lesquels il n’y en a aucun. Le rôle du médecin, et en premier lieu du généraliste, est ici primordial. Or, au cours des études de médecine, un nombre très restreint d’heures de cours, qui plus est facultatives, est consacré à la contraception et à l’IVG. Pour répondre aux besoins de formation, la faculté de médecine Paris Descartes (comme celle de Grenoble) a créé en 2005 (aujourd’hui en collaboration avec l’Université de Paris XI), un Diplôme Inter Universitaire : Régulation des naissances qui porte sur la socio-épidémiologie, la contraception, l’IVG et la prévention des risques liés à la sexualité.
Prévention des Grossesses Non Désirées
Information et Éducation à la Sexualité
La loi du 4 juillet 2001 a conféré à l’éducation nationale une véritable mission d’éducation à la sexualité. L’éducation nationale s’est attachée à mettre en place ces séances et à inscrire l’éducation à la sexualité dans les programmes du primaire et du secondaire. Des distributeurs de préservatifs ont été installés dans les établissements scolaires. Cependant, on constate que la consommation issue de ces distributeurs est peu importante. C’est la raison pour laquelle les fabricants de distributeurs étaient peu enclins à les installer. Les missions des services universitaires de médecine préventive et de promotion de la santé viennent d’être récemment réformées (Décret n° 2008-1026 du 10 octobre 2008). En application de ce décret, il leur est permis de se transformer en centres de santé. Cette évolution, qui doit assurer un meilleur accès des étudiants aux professionnels de santé, devrait permettre notamment de leur ouvrir un accès aux gynécologues. Pour 2006-2007, 14 268 élèves en on fait la demande, dont 11 233 mineures (soit 78,7 % des demandes). Le nombre des infirmières scolaires a été fortement accru depuis trois ans : trois cents postes d’infirmières ont été créés chaque année et six cents postes sont prévus pour les deux années à venir, pour mieux répondre aux besoins. Dans les lycées, les infirmières travaillent souvent à temps plein ; elles sont obligatoirement présentes dans les ZEP et lorsqu’il y a un internat. Dans les autres établissements cependant, la situation est plus contrastée.
Contraception : Défis et Perspectives
En 2004, environ un quart des femmes ayant eu recours à une IVG n’utilisaient pas de contraceptif. Cette absence de contraception explique donc une part importante des IVG mais n’y suffit pas. Parmi les facteurs qui expliquent les échecs contraceptifs, à la mauvaise utilisation du préservatif, notamment chez les jeunes, s’ajoutent les oublis de pilule. Plus d’une femme sur cinq utilisant la pilule (21 %) déclare l’oublier au moins une fois par mois. La contraception hormonale étant entrée dans les mœurs et inscrite dans les pratiques courantes, la pilule n’est plus investie du même enjeu qu’il y a quelques dizaines d’années et, en conséquence, est souvent vécue plus comme une contrainte que comme une libération. Or, il y a eu une très grande diversification des méthodes de contraception sans que l’état des connaissances de la population suive cette évolution des techniques : patch contraceptif, implant contraceptif, anneau vaginal, diaphragme, cape cervicale, spermicides, préservatif féminin. Le taux d’IVG relevé chez les jeunes filles et sa progression a conduit le Haut conseil de la population et de la famille à préconiser une réorientation de la politique suivie en France vers la prévention, en facilitant l’accès à la contraception. Or, les méthodes les plus efficaces ne sont pas toujours adaptées aux modes de vie des jeunes, par exemple à celui des étudiants, ni à une activité sexuelle irrégulière.
L'IVG dans le Contexte International
Depuis l’élection de Donald Trump à la tête des États-Unis, de nombreuses questions planent autour des droits des femmes, et en particulier celui de l’accès à l’avortement. Très vite, des annonces visant à restreindre le droit à l’IVG ont été faites dans divers états. Jusqu’ici, le droit à l’avortement aux États-Unis est garanti par la Cour Suprême, à travers l’arrêt « Roe. v. Cependant un second arrêt, intervenu en 1992, « Planned parenthood v. Casey », autorise les États à apporter des restrictions à partir du moment où l’embryon peut être considéré viable hors de l’utérus (y compris avec assistance médicale). La notion de « fardeau indu ou excessif » n’est pas précisément définie, ce qui donne une marge floue aux législateurs. Les plus pauvres peuvent notamment bénéficier d’une couverture maladie minimum fournie par l’État - mais la loi contient un nombre de provisions très large couvrant des situations différentes. Pour pallier ce manque, certains États financent eux-mêmes le remboursement - c’est par exemple le cas de New York. Cependant, il peut influencer cette dernière. En 2013, on faisait déjà un premier constat des mesures mises en place pour soi-disant « protéger les femmes » et qui visaient en réalité à restreindre l’accès à l’avortement. Pourtant, la grande majorité des avortements sont médicamenteux et ne requièrent donc pas d’intervention chirurgicale. Depuis l’élection de Trump, cette tendance s’est poursuivie voire amplifiée. Exemple au Missouri, où le Républicain Eric Greitens a remplacé le Démocrate Jay Nixon. Selon MotherJones, entre novembre 2016 et janvier 2017, pas moins de 14 brouillons de lois anti-avortements avaient été préparés. Le parlement de l’Iowa a quant à lui adopté en mai 2018 un texte qui interdit l’IVG dès que les battements du cœur du fœtus peuvent être détectés, ce qui peut se produire à partir de 6 semaines de grossesse. Bien que le texte contienne une exception pour les victimes de viol et d’inceste, c’est la loi la plus conservatrice des États-Unis en matière d’avortement. Il pourrait fournir aux individus et aux organisations une sorte de « clause de conscience » qui permettrait par exemple aux médecins de refuser de pratiquer un avortement. Il faut cependant noter que jusqu’à présent, comme l’indique Bustle, un certain nombre de ces lois ont été retoquées dans les tribunaux. Pour le moment, l’avortement n’est pas illégal aux États-Unis. C’est un droit garanti par la Cour Suprême. Mais il faut de toute façon garder en tête que ces voyages sont loin d’être accessibles à tout le monde, sans compter le coût de la procédure elle-même. Elle permet à l’époux de la femme souhaitant avoir recours à une IVG, s’il est le géniteur, de poursuivre le médecin qui pratiquerait l’avortement. La House Bill 1566 prévoit en effet que les règles qui régissent l’enterrement d’un membre de la famille s’appliquent au foetus avorté. Si selon les défenseurs de la loi, c’est une question de dignité pour le foetus, l’American Civil Liberties Union (ACLU) estime que cela pourrait contraindre une femme désirant avorter à obtenir l’accord du géniteur pour procéder à l’IVG. Le Title X est un programme mis en place en 1970, soutenu alors à la fois par les Républicains et les Démocrates. De nombreux organismes peuvent donc en bénéficier pour fournir ces soins à leurs patient•es.
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Impacts Psychologiques et Santé Mentale
Alors que les Etats américains, qui votent des lois autorisant l’avortement au-delà du délai de viabilité du fœtus, affirment vouloir « protéger la santé mentale des femmes », une étude publiée récemment indique que « ces procédures aggravent la situation, au lieu de l’améliorer ». L’étude a révélé que les femmes dont la première grossesse s’est terminée par un avortement étaient 3,4 fois plus susceptibles de recourir à des consultations externes, 5,7 fois plus susceptibles d’être hospitalisées et 19,6 fois plus susceptibles d’avoir des séjours plus longs à l’hôpital pour des services de santé mentale. Le fait d’utiliser des données anonymes de Medicaid a permis d’éviter les problèmes d’autodéclaration tels que la faible participation, l’absence de suivi et le biais de rappel, indiquent les chercheurs.
Défis et Perspectives d'Avenir
Amélioration de l'Accès et de l'Information
Il est essentiel de renforcer l'accès à l'IVG sur l'ensemble du territoire, notamment en luttant contre la désertification médicale et en soutenant les centres de planification et d'éducation familiale. Il est également crucial d'améliorer l'information et l'éducation à la sexualité, en particulier auprès des jeunes, afin de prévenir les grossesses non désirées.
Formation Continue des Professionnels de Santé
La formation continue des professionnels de santé est un enjeu majeur pour garantir la qualité et la sécurité des IVG. Il est important de renforcer les compétences des médecins généralistes et des gynécologues en matière de contraception et d'IVG.
Lutte Contre les Discours Anti-Choix
Il est primordial de lutter contre les discours anti-choix qui visent à stigmatiser les femmes ayant recours à l'IVG et à remettre en question ce droit fondamental. Il est important de promouvoir une information objective et scientifique sur l'IVG et de soutenir les associations qui défendent les droits des femmes. Considérant le nombre de femmes mourant des suites d’un avortement illégal dans le monde, faute d’avoir accès à une procédure légale et fiable, nous n’employons pas ce mot, mais plutôt celui d’ « anti-choix » pour désigner ceux qui s’opposent à l’avortement, et celui de « pro-choix » pour ceux qui veulent en garantir l’accès. Les anti-choix précédemment évoqués utilisent souvent le mot « père » - notamment pour les cas similaires à la législation Act 45 en Arkansas. Nous n’utilisons pas le terme « bébé » qui désigne un humain né, mais celui d’embryon humain qui « désigne le produit de la conception humaine pendant les 3 premiers mois de la vie utérine. À partir du quatrième mois, l’embryon devient fœtus au moment où se dessinent les caractères spécifiques de l’espèce humaine ».
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