La mortinatalité, définie comme le décès d'un fœtus après un certain stade de la grossesse (généralement 22 semaines d'aménorrhée ou un poids fœtal d'au moins 500 grammes selon les recommandations de l'OMS), est un indicateur crucial de la santé périnatale. Bien que la France dispose de données fiables sur les morts maternelles, l'analyse des causes de la mortinatalité reste un défi complexe nécessitant une surveillance continue et une amélioration des systèmes d'information. Cet article explore les différentes causes de la mortinatalité, en s'appuyant sur des études récentes et des données statistiques, afin de mieux comprendre ce phénomène et d'orienter les politiques de santé publique.
Évolution et Tendances de la Mortinatalité en France
En France, la mortinatalité a connu une légère augmentation au début des années 2000. Elle est passée de 6,3 à 6,6 % des naissances vivantes entre 2003 et 2010. Cette tendance contraste avec celle observée dans d'autres pays européens, où la mortinatalité a diminué ou est restée stable au cours de la même période. En 2007, le taux de mortinatalité en France était de 9,3 pour 1 000 naissances totales. Cependant, en raison de changements dans les modalités d'enregistrement à l'état civil, le suivi de ce taux était devenu impossible après 2008.
Grâce à l'utilisation des bases de données du Programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), il est désormais possible de calculer à nouveau le taux de mortinatalité selon les seuils recommandés par l'OMS. Une étude menée sur les années 2012 et 2013 a révélé un taux brut de mortinatalité global de 8,9 pour 1 000 naissances totales. Ce taux se décompose en mortinatalité spontanée (5,3 pour 1 000) et mortinatalité induite (interruptions médicales de grossesse, IMG).
Il est important de noter que la comparaison avec d'autres pays européens est délicate en raison des différences de législation concernant les IMG et des règles d'enregistrement des mort-nés en termes d'âge gestationnel ou de poids à la naissance.
Facteurs de Risque Associés à la Mortinatalité
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés comme étant associés à la mortinatalité. Parmi ceux-ci, on retrouve :
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L'âge maternel
Les femmes de moins de 20 ans et celles de 40 ans ou plus présentent un risque accru de mortinatalité. En 2012-2013, les taux bruts de mortinatalité totale étaient respectivement de 14 et 14,8 pour 1 000 dans ces groupes d'âge, contre des valeurs comprises entre 8 et 10 pour 1 000 dans les autres groupes d'âge.
La pluralité (grossesses multiples)
Les grossesses gémellaires sont associées à un risque de mortinatalité significativement plus élevé que les grossesses uniques. En 2012-2013, le taux brut de mortinatalité totale était 3 fois plus important en cas de naissance gémellaire (26,9 pour 1 000) qu'en cas de naissance unique (8,3 pour 1 000). La gémellité présente un risque élevé pour la santé des mères et des enfants et représente 17,4 ‰ femmes venant d’accoucher. Ce taux qui est plus élevé qu’en 2003 (15,8 ‰) situe la France dans la moyenne européenne.
L'âge gestationnel
Le risque de mortinatalité diminue avec le terme de la grossesse. En 2012-2013, moins de 1 enfant sur 2 naissait vivant lorsque l'accouchement se produisait entre 22 et 28 semaines d'aménorrhée (SA). La mortinatalité concernait ensuite environ 1 enfant sur 6 pour les grossesses ayant atteint 28 à 31 SA, et 1 enfant sur 40 pour celles comprises entre 32 et 36 SA. Pour les accouchements à terme (37 SA ou plus), un peu plus de 1 enfant sur 1 000 naissait sans vie.
Facteurs liés au style de vie et à la santé maternelle
Plusieurs facteurs liés au style de vie et à la santé de la mère peuvent également influencer le risque de mortinatalité. Parmi ceux-ci, on retrouve :
- L'obésité: Les femmes dont l'indice de masse corporelle (IMC) est supérieur à 30 représentent 9,9% des femmes. Si on le compare à ceux des autres pays ce pourcentage est faible, mais en augmentation en France puisqu’il était de 7,4% en 2003.
- Le tabagisme: Les femmes qui fument pendant leur grossesse représentent 17% des cas en France. Le chiffre varie de 5% à 19% selon les pays.
Autres facteurs de risque
D'autres facteurs de risque de mortinatalité ont été identifiés dans la littérature scientifique, tels que :
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- Le retard de croissance intra-utérin
- Des pathologies maternelles comme le diabète ou l'hypertension
- La parité
- Les caractéristiques socioéconomiques
Disparités Régionales en France
L'étude menée sur les années 2012 et 2013 a également révélé des disparités régionales importantes en matière de mortinatalité. Les taux les plus élevés ont été observés dans les départements français d'Amérique (DFA), avec 16,3 pour 1 000, et à La Réunion (11,4 pour 1 000). En métropole, les taux variaient entre 7,3 pour 1 000 dans les Pays-de-la-Loire et 9,9 pour 1 000 en Lorraine.
L'analyse des disparités régionales n'a pas montré de lien direct entre les taux de mortinatalité régionaux et les proportions d'accouchements prématurés, de mères d'âges extrêmes ou d'accouchements avec naissance de jumeaux. Cependant, après ajustement sur l'âge gestationnel, la pluralité et l'âge de la mère, des différences significatives persistaient entre certaines régions.
Il est important de noter que les DFA et La Réunion enregistraient les proportions d'accouchements de mères d'âges extrêmes les plus élevées, ce qui pourrait en partie expliquer les taux de mortinatalité plus élevés observés dans ces régions.
Amélioration du Système d'Information et Perspectives d'Avenir
La production de données fiables sur la mortinatalité est essentielle pour le suivi et le pilotage des politiques en matière de périnatalité. Cela implique un recueil de qualité des informations relatives aux femmes qui accouchent et aux enfants nés vivants ou mort-nés.
Bien que des améliorations aient été apportées au système d'information périnatal français, des progrès restent nécessaires pour contribuer davantage à la mise en commun des statistiques européennes. La France et Chypre sont les seuls pays européens à ne pas disposer de données systématiques sur l'âge gestationnel et le poids des nouveau-nés, ce qui limite la surveillance de la mortalité ou de la morbidité dans des groupes de population à risque, tels que les enfants très prématurés.
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L'étude des diagnostics codés dans le PMSI permettra de mieux connaître les circonstances de survenue de la mortinatalité et d'identifier les facteurs de risque spécifiques à chaque région.
La Mortinatalité en Élevage Porcin
Les pertes de porcelets sous la mère constituent également un enjeu majeur de l’élevage porcin, tant du point de vue des attentes sociétales que de celui de la productivité. En une dizaine d’années, les pertes sur nés totaux (NT) et sur nés vivants (NV) ont régulièrement augmenté, en lien avec la hausse de la prolificité. En 2023, ces pertes atteignaient en moyenne 22 % pour les NT et 15,6 % pour les NV (source : Ifip GT-Porc). Parmi ces pertes, les mort-nés représentent en moyenne 1,3 porcelet par portée. Les vrais mort-nés sont des porcelets n’ayant jamais respiré. Ils peuvent parfois être difficiles à distinguer des porcelets morts peu de temps après la naissance (quelques minutes à quelques heures).
Dans l’objectif de réduire les pertes sous la mère, Nutréa a mis en place un outil de diagnostic permettant de distinguer les vrais mort-nés des faux, grâce à une méthode innovante et non invasive : l’échographie pulmonaire. Initialement développée par l’Ifip, cette technique proposée par Nutréa est aujourd’hui unique sur le marché. Elle permet de mieux comprendre les causes de la mortinatalité de l’élevage et d’orienter les actions à mettre en place. La méthode consiste à qualifier les morts à la mise bas grâce à un échographe. L’objectif de ce diagnostic est d’identifier les causes principales des pertes et de définir des axes de travail adaptés à la conduite des truies. Selon les résultats obtenus, des ajustements peuvent être proposés, comme l’adaptation du programme nutritionnel ou la révision des pratiques autour de la mise-bas.
Lors d’un diagnostic réalisé sur 37 porcelets issus d’un élevage partenaire, plusieurs axes d’amélioration ont pu être dégagés. La bande concernait 26 truies, avec un enregistrement moyen de 1,42 mort-né par truie dans la GTTT. Les truies primipares semblaient enregistrer un nombre de mort-nés supérieur à la moyenne.
Causes de Mortinatalité en Élevage Porcin
Les causes de mortinatalité sont nombreuses et très diverses d’un élevage à l’autre. Pour mieux les identifier, la firme services CCPA a développé depuis 2005 un outil de diagnostic spécifique. Pour rappel, la mortinatalité regroupe les porcelets morts avant ou pendant la mise bas (nés morts) ainsi que ceux morts durant les 48 premières heures. « L’objectif du diagnostic est de quantifier les principales causes de mortinatalité, de les relativiser par rapport aux références, puis d’identifier des pistes de progrès individuelles à chaque élevage », a expliqué Alice Hamard, du groupe CCPA.
Les porcelets non viables car trop légers, l’asphyxie lors de la mise bas et la septicémie avant naissance sont les trois causes de mortinatalité les plus fréquentes selon une étude de CCPA basée sur des diagnostics de mortinatalité. Cela représente au total 7 761 porcelets analysés. Il en ressort un taux de mortinatalité moyen de 20 %. La cause de mortinatalité la plus fréquente est la mortalité pendant la mise bas par asphyxie. Elle représente 24 % de la mortinatalité totale. Vient ensuite la cause « porcelet non viable car trop petit » dans 22 % des cas. La cause « septicémie avant la naissance » arrive en troisième position (18 % des cas). Viennent ensuite par ordre décroissant les momifiés et les écrasés.
« L’usage inapproprié de certaines hormones (ocytocine, sergotonine) a été clairement identifié comme un facteur de risque important. » L’ocytocine, utilisée pour favoriser les contractions l’expulsion des porcelets, doit être raisonnée et non systématique. Il est nécessaire de réaliser une fouille au préalable. La sergotonine, recommandée dans le cas de complication post-partum telle qu’une hémorragie, est injectée après mise bas.
Il s’agit de porcelets de moins de 800 g ou dont le poids est inférieur à 80 % du poids moyen de la portée. On considère qu’ils ont eu un retard de croissance utérin. « Il est important de s’occuper de ces porcelets car ils sont immatures au niveau intestinal (moins de surface d’absorption). Ils sont donc plus sensibles aux problèmes digestifs. » Ils naissent avec peu de réserves énergétiques et sont très sensibles au froid. Le nombre de petits porcelets est en lien avec l’augmentation de l’hyperprolificité des truies. Il dépend aussi de la capacité utérine de la truie et de la taille de la portée. Pour savoir si le nombre de petits porcelets est anormalement élevé pour une truie donnée, CCPA a déterminé un seuil qui se calcule en ajoutant 2 au nombre de porcelets de la portée. "Si le pourcentage de petits porcelets est supérieur à la somme obtenue, on considère que la capacité utérine de la truie n’est pas le seul facteur limitant et que d’autres facteurs rentrent en jeu.
« L’importance de cette cause a été démontrée récemment », remarque Alice Hamard. Elle se caractérise par des signes visibles d’infection tels que la présence de fibrine, de lésions hémorragiques sur le cœur, de ganglions hypertrophiés.
- Les mort-nés et morts dans les 48 heures représentent en moyenne 1,9 porcelet par portée.
- Sur 92 diagnostics réalisés, Deltavit a calculé une mortinatalité moyenne de 2.6 par portée.
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