L'insufflateur BAVU (ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle) est un dispositif médical essentiel pour la réanimation cardio-pulmonaire, particulièrement chez les nouveau-nés. Cet article explore en détail le fonctionnement, l'utilisation et l'importance cruciale de cet équipement dans les soins néonatals.
Qu'est-ce qu'un Insufflateur BAVU ?
Un insufflateur BAVU est un appareil d’insufflation manuel, un indispensable du matériel de sauvetage, au même titre qu’un défibrillateur automatisé externe. Parfois, la simple réanimation cardiaque ne suffit plus, et l’utilisation d’un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle devient essentielle pour maintenir en vie le patient dans l’attente d’un traitement en service adéquat. Il sert principalement à dégager les voies respiratoires obstruées et à propager de l’oxygène à travers celles-ci. L’insufflateur BAVU manuel délivre de l’oxygène par pression, il peut suppléer 100% de l’oxygénisation grâce au dispositif de « ballon réserve ». L’avantage d’un tel appareil d’assistance respiratoire est qu’il ne nécessite pas de gaz comprimé et qu’il permet une prise en charge en urgence d’un arrêt cardiorespiratoire. Le BAVU doit être raccordé à une source d’oxygène médical si possible, afin de maximiser l’effet d’une ventilation artificielle. On peut utiliser une bouteille d’oxygène. Le ballon insufflateur accroît fortement l’efficacité d’une manoeuvre de réanimation cardiaque et respiratoire. Il est parfois appelé BAVU AMBU en référence à une marque célèbre parmi les leaders du marché.
Un BAVU est bien plus efficace qu’un bouche à bouche lorsqu’il faut réagir face à un arrêt cardiaque. L’utilisation d’un ballon de réanimation est complémentaire à celle d’un défibrillateur automatique ou un défibrillateur semi-automatique. Combiner un insufflateur BAVU et un défibrillateur automatisé externe augmente grandement les chances de survie à un arrêt cardio repiratoire. L’utilisation du BAVU est privilégiée à une ventilation orale pour la qualité de l’air insufflé, mais aussi pour éviter la contamination du sauveteur.
Composition d'un Ballon Insufflateur Manuel
Le ballon insufflateur manuel est composé de plusieurs éléments essentiels :
Un masque facial étanche adapté à la forme de la bouche pour ne pas laisser s’échapper d’air. Il existe différentes tailles de masque de réanimation afin de pouvoir suppléer la respiration chez les adultes comme chez les enfants. Il existe sept tailles de masque BAVU allant du nouveau-né au grand adulte. Il faut s’assurer de l’achat de masques BAVU qu’ils sont bien compatibles au montage sur le BAVU possédé. Seul l’utilisation des masques avec collerette est recommandée. Une ventilation efficace nécessite une étanchéité parfaite entre le masque et le visage de l’enfant.
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Un ballon intérieur en caoutchouc ou en silicone souple qui tient le rôle principal de délivrance de l’air grâce à une pression manuelle. Il se remplit d’air entre chaque compression du sauveteur.
Une valve unidirectionnelle dont le rôle est essentiel, elle permet une séparation de l’air expiré (Co2) et de l’air inspiré (oxygène O2). Cette valve d’admission d’air est constituée d’une valve d’échappement et de deux valves d’admission de l’oxygène.
Un ballon réservoir qui stocke l’oxygène et permet d’augmenter sa concentration. Idéalement il peut stocker jusqu’à 100% d’oxygène nécessaire. Un réservoir concentrateur d’oxygène. En l’absence de concentrateur, le ballon se regonfle après chaque insufflation, en mélangeant air ambiant et oxygène délivrée par la source.
Un tubulure, un ensemble de tubes qui permet la connexion du ballon insufflateur à une source d’oxygène saine. Il est semblable à un tube lunette O2 mais diffuse l’oxygène directement du ballon à la bouche de la victime.
Un filtre antibactérien (optionnel) qui garantit l’humidification ou la chaleur de l’oxygène.
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Certains ballons autoremplisseurs à valve unidirectionnelle sont munis d’une valve de surpression qui limite la délivrance d’air afin de s’assurer de réguler l’écoulement excessif de gaz dans les voies aériennes du nourrisson ou du jeune enfant en détresse respiratoire. La valve de surpression se déclenche si les pressions d’insufflation sont supérieures à 30 ou 40 cm d’eau selon les dispositifs.
Il existe des insufflateurs à usage unique (pour le même patient) mais aussi des BAVU réutilisables et autoclavables. La plupart des BAVU insufflateurs sont conçus en silicone et sans latex afin de limiter les risques d’allergie.
Comment Fonctionne un BAVU ?
Un BAVU est un accessoire médical qui fonctionne manuellement. L’utilisateur sauveteur doit posséder deux mains libres afin de réaliser une oxygénisation via ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle. Idéalement, la présence d’un second sauveteur est d’un grand secours. Il faut entre autres un masque ou un embout qui est généralement à usage unique, et permet de s’assurer que l’air pompé suit vraiment les voies respiratoires de la victime. Par la suite, il suffira de pomper l’air en compressant le ballon insufflateur à un rythme régulier. Le BAVU se charge de remplir d’air les poumons de la victime. Si possible, il est conseillé de poser une canule de Guedel dans la bouche de la victime afin de s’assurer de la libération des voies respiratoires.
La fréquence d’insufflation est de 15 insufflations par minute pour un patient adulte, pour un bébé ou un nourrisson, la fréquence est de 20 à 30 insufflations par minute. Une insufflation dure entre 1,5 et 2 secondes.
Utilisation des Mains
- La main gauche sert à maintenir le masque sur le nez et la bouche tout en assurant l’étanchéité. Les masques pour BAVU sont pour la plupart dotés d’un bourrelet gonflable qui assure l’étanchéité sur le visage de la victime.
- La main droite sert à exercer la pression pour délivrer l’air à travers les voies aériennes du patient. La pression doit être exercée entre la paume de la main et les 4 doigts, le pouce est à exclure de la procédure d’insufflation.
Le sauveteur utilisant un BAVU insufflateur manuel doit être penché vers l’avant et orienté vers la victime.
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Étapes d'Utilisation du BAVU
Dégager les voies aériennes : Il faut libérer les voies aériennes de la victime, comme lors d’une procédure de réanimation cardio pulmonaire. Pour se faire, pencher la tête de la victime en arrière en la manipulant grâce à deux doigts placés sous le menton et une main placée sur le front. La victime doit être placée sur le dos (position de décubitus dorsal strict). Chez le nouveau-né, la tête doit être en position neutre. La position en légère extension du cou est essentielle pour assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures.
Placement du masque étanche : Le masque doit être placé de haut en bas, du nez vers le menton. La main gauche assure le maintien et l’étanchéité du masque en le plaquant contre la bouche et en le compressant contre la mâchoire. Le masque est appliqué sur le visage en commençant par le menton. Une pression légère permet l’ouverture de la bouche puis le masque est appliqué sur les joues et le nez. Il est maintenu sur le visage à l’aide du pouce et de l’index. Le majeur assure une sub-luxation de la mandibule maintenant l’ouverture des voies aériennes. La pression pour maintenir le masque dans la bonne position doit être minimale et ne doit jamais s’exercer sur la trachée ou les yeux du nouveau-né.
Insufflation : En comprimant le ballon, le sauveteur ouvre la valve qui délivre de l’oxygène à travers le masque tout en fermant la valve d’admission d’air. Lors de ce laps de temps, le ballon réserve se reremplit, soit grâce à une valve d’admission complémentaire d’air, soit grâce à une source d’oxygène externe. La fréquence ventilatoire est de 40 cycles/min pour un nouveau-né à terme et de 60 cycles/min pour un enfant prématuré. La durée d’insufflation est alors d’environ 3/4 de seconde. Ce rythme peut être facilement obtenu en respectant le cycle suivant : J’insuffle, deux, trois….
Exsufflation : Après la compression, le ballon caoutchouc ou silicone se reremplit d’air grâce au ballon réserve. L’air expulsé par la victime est quant à lui évacué du ballon grâce à la valve d’admission d’air.
Entre chaque insufflation, le sauveteur doit vérifier la présence d’un soulèvement de la poitrine de la victime.
Réanimation Cardiaque avec un BAVU
Un massage cardiaque externe avec un BAVU doit de préférence se pratiquer à 2, un sauveteur effectue les compressions thoraciques tandis que le second pratique la ventilation à l’aide de l’insufflateur BAVU.
Le rythme d’alternance est de 2 ventilations BAVU à alterner avec 15 compressions.
La procédure est à recommencer autant de fois que possible dans l’attente d’une prise en charge plus poussée (défibrillation, cardioversion électrique, mise sous oxygène, prise en charge hospitalière…).
Quand Utiliser un BAVU ?
Un BAVU est un instrument utilisé principalement par les secouristes, mais également par le corps médical d’un hôpital. Celui-ci sert surtout à insuffler de l’oxygène à un patient ou une personne en situation d’arrêt cardiaque. Il doit être accessible facilement pour le personnel soignant dans n’importe quel service hospitalier ou service urgentiste (SAMU et pompiers compris). Lors des premiers secours, les urgentistes et secouristes utilisent principalement des insufflateurs manuels. Un particulier doit avoir une certaine formation en premiers secours pour utiliser correctement un insufflateur manuel. Les urgences, les sauveteurs confirmés, les maîtres nageurs sauveteurs, les sauveteurs en mer ou encore les pompiers utilisent fréquemment des insufflateurs BAVU en intervention.
Il existe également des insufflateurs automatiques et semi-automatiques de Co2, mais leur manipulation est strictement réservée aux professionnels médicaux.
L’insufflateur manuel BAVU est principalement utilisé :
- Dans l’attente d’une prise en charge en service de réanimation.
- Dans le cadre d’un transport en urgence d’une personne en état d’arrêt du coeur.
- Dans l’attente d’une intubation ou de l’installation d’un respirateur mécanique automatisé.
Les insufflateurs manuels sont également choisis pour leur efficacité. Il faut savoir qu’avant d’administrer les soins d’urgence à un patient, il est important de dégager sa voie respiratoire ou ses voies aériennes. L’utilisation d’un BAVU Ambu s’accompagne, dans la plupart des cas, d’équipements complémentaires.
Le ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle peut également être utilisé pour insuffler des médicaments en poudre ou médicaments pulvérulents à travers les voies respiratoires.
Risques de la Ventilation Manuelle avec BAVU
Il faut noter que l’utilisation d’un ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle peut aussi avoir des effets indésirables. C’est surtout le cas si l’utilisateur ne maîtrise pas parfaitement l’insufflateur BAVU. Parmi les risques possibles, on peut citer les fuites suite à un mauvais positionnement ou un mauvais maintien du masque sur le visage de la victime. On peut noter:
- Le barotraumatisme : une victime insufflée par BAVU manuel peut subir un barutraumatisme. IL s’agit d’un accident résultant de la non-adaption d’un organe à un changement de la pression en gaz. Cette lésion peut se manifester sous la forme d’un pneumothorax et un pneumomédiastin qui conduisent à une nouvelle détresse ventilatoire. C’est pour éviter ce risque qu’il faut un produit adapté à la victime, en particulier lors d’une assistance respiratoire sur enfant.
- Des vomissements : une mauvaise réalisation de la ventilation artificielle (durée d’insufflation trop brève) peut causer des vomissements et autres régurgitations suite à une distension de l’estomac. En cas de vomissement, il est important tourner la victime sur le côté afin de lui nettoyer la bouche avant de reprendre les insufflations.
Un BAVU peut être utilisé de manières différentes sur des patients avec trachéotomie, le ballon est alors directement raccordé dans l’orifice à la base du cou. De même, un ballon de réanimation peut être utilisé avec les raccords d’une sonde d’intubation.
Le Système en "Pièce en T" (Neopuff®)
Le système dit « pièce en T » comme le Neopuff® ou ses équivalents est un appareil de ventilation à pressions contrôlées. La pression maximum de ventilation (Pmax) ne doit pas dépasser 30 cm d’H2O. La pression d’insufflation (PI) doit être réglée à 30cm d’H2O si l’enfant est à terme et à 20-25 cm d’eau si l’enfant est prématuré. Elle peut être modifiée en cours de réanimation sans dépasser la Pmax. La pression d’expiration positive (Pep) se règle grâce à la molette située sur le raccord en T à l’extrémité du tuyau reliant le dispositif au masque facial.
La Réanimation Néonatale : Une Discipline Spécifique
La réanimation néonatale constitue une discipline à part entière en raison de la physiologie unique du nouveau-né au moment de la transition fœto-néonatale. Le passage de la circulation placentaire à la respiration aérienne impose en quelques minutes de profondes modifications respiratoires, hémodynamiques et métaboliques. La majorité des nouveau-nés réalisent cette transition sans aide. Ces recommandations diffèrent de manière importante des PLS/PBLS car elles ne visent pas un patient en arrêt circulatoire primaire, mais la résolution d'une défaillance de transition dont la cause principale est la ventilation inefficace. La réanimation néonatale efficace repose sur une préparation structurée avant toute naissance à risque. L'organisation doit être standardisée, accessible, et pensée en termes d'ergonomie et de facteurs humains. La gestion du cordon fait désormais partie intégrante de la stratégie de réanimation. Après la stabilisation initiale, l'objectif est de soutenir la transition cardio-respiratoire, prévenir les complications secondaires et détecter précocement les signes d'encéphalopathie hypoxique-ischémique (EHI).
Historique de la Réanimation Respiratoire
Issue d’une longue histoire à la fois scientifique et technologique, la réanimation, mot introduit dans la langue française dans les années 1950, a pris son plein essor dans la seconde moitié du XXe siècle. Grâce au respirateur, la réanimation respiratoire y tient une place majeure. Cette machine fut introduite dans l’arsenal thérapeutique du nourrisson et du nouveau-né vers 1962 en même temps qu’était proposé le terme de néonatologie pour les soins apportés aux enfants dans les premières semaines de la vie. Les respirateurs, quel qu’en soit le mécanisme, constituent des machines à insuffler de l’air dans les poumons, donc à préserver des vies immédiatement menacées. Cette modalité de respiration artificielle met en présence le corps de l’enfant et celui de la personne soignante par le truchement de la machine. Il ne s’agit que d’un cas particulier de la relation soignant-soigné, médiation d’un véritable corps à corps.
Avant même d’aborder quelques jalons historiques de la ventilation assistée chez le nouveau-né, remarquons que la sémantique et les racines des mots attestent de la valeur symbolique de la respiration, les mots latins spirare-souffler et spiritus-esprit ont ainsi une origine commune. De même, anima signifie à la fois souffle et âme, d’où le mot moderne de réanimation. Pour chacun de ces vocables, on passe d’une fonction concrète, le souffle observable, à un concept abstrait, l’esprit ou l’âme. L’idée du souffle donné ou redonné à l’autre est certainement aussi ancienne que l’observation du caractère vital de la respiration.
Dans la Bible, la Genèse nous dit « Dieu forma l’homme du limon de la terre ; il répandit sur son visage un souffle de vie, et l’homme devint vivant et animé. » La réanimation respiratoire est évoquée dans le Livre des Rois à propos d’un enfant qui venait de mourir : « [Le prophète] Élisée se plaça sur l’enfant, bouche contre bouche, les yeux en face des yeux, les mains contre les mains, […] le corps de l’enfant se réchauffant […] soudain il éternua sept fois et ouvrit les yeux. » Il n’est pas dit qu’Élisée avait soufflé mais on peut le penser !
La pratique du bouche-à-bouche par les sages-femmes, intervention brève au moment même de la naissance, totalement empirique, est ancienne. Elle avait été transposée chez des sujets adultes. La sophistication des méthodes d’insufflation des poumons s’est longtemps heurtée à la crainte de provoquer des pneumothorax. L’intubation laryngo-trachéale ou plus tard la trachéotomie ont également été l’objet d’études longues et incertaines.
Trois maladies infectieuses ont historiquement été l’occasion de progrès décisifs : la diphtérie, la poliomyélite, le tétanos. La diphtérie, dans sa forme laryngée, dite croup, occasionnait la mort par asphyxie du fait de fausses membranes extensives. La mise au point de tubes laryngiens pouvait permettre quelques guérisons en rétablissant la perméabilité de voies aériennes. En 1812, François Chaussier, chirurgien et anatomiste (1746-1828), dans un « Discours aux élèves sages-femmes » à Paris, préconise l’utilisation d’un tube en argent pour mieux assurer l’insufflation trachéale.
Au début du XXe siècle, plusieurs expériences décevantes de ventilation de nouveau-nés ou de nourrissons sont rapportées. La technique de l’assistance respiratoire en pression positive était mise en pratique lors d’une grave épidémie de poliomyélite à Copenhague en 1952 par Henry Lassen (1900-1974). Aucun respirateur n’ayant encore été fabriqué, des centaines de patients purent être sauvés par la ventilation manuelle à l’aide de ballons comprimés de manière rythmique par des étudiants en médecine et des infirmiers. L’année suivante les premiers respirateurs, dit d’Engström, sont fabriqués en Suède.
Bien qu’il y eût quelques tentatives infructueuses d’assistance respiratoire prolongée dans les années 1950, les premières séries de nouveau-nés guéris avec cette méthode ne furent publiées qu’à partir de 1962, au Cap, à Toronto, à Nashville. Au Cap les premiers résultats furent obtenus par Smythe dans le tétanos néonatal, dont la fréquence en Afrique sub-saharienne est due à la coutume de placer sur l’ombilic de l’enfant une sorte d’emplâtre contenant de la terre et souvent des spores du bacille tétanique. Les publications quasi simultanées du début des années 1960 ont concerné des nouveau-nés en détresse post-asphyxique où des prématurés atteints de maladie des membranes hyalines par immaturité pulmonaire. La ventilation assistée des nouveau-nés fut introduite en France par Gilbert Huault lors de sa thèse sur le tétanos néonatal, puis en réanimation pédiatrique.
C’est dans les années 1970 que des machines conçues spécifiquement pour des enfants de très petit poids devinrent disponibles. Elles se sont perfectionnées depuis, ainsi que, parallèlement, les techniques de monitorage et les dosages sanguins sur des micro-prélèvements.
Le Respirateur : Un Dispositif Clé
C’est une machine composée d’un dispositif d’insufflation dont l’action est interrompue, en alternance rythmique, de manière à assurer des temps d’expiration spontanée. Le respirateur est relié aux poumons par l’intermédiaire d’un système de tubulures qui s’ajuste sur la sonde trachéale (intubation nasotrachéale de préférence chez le nouveau-né). L’air insufflé est, ou non, enrichi en oxygène dont la concentration autrefois évaluée au juger, est réglée selon les résultats obtenus par la mesure des gaz du sang : oxygène (PaO2, SaO2) et gaz carbonique (PCO2). L’intubation trachéale qui précède la mise en place du respirateur est un geste médical délicat qui suppose d’autant plus d’adresse que, durant cette brève intervention, l’enfant est en apnée.
Enjeux et Risques de la Respiration Assistée
Les enjeux de la respiration assistée sont les échanges indispensables au maintien de la vie, en priorité l’oxygénation des organes vitaux, le cerveau et le cœur. Le métabolisme cellulaire nécessite un apport d’oxygène « à flux tendu », et une indispensable élimination du gaz carbonique (CO2) qui se présente dans le sang et les tissus sous forme d’acide carbonique. L’arrêt de la respiration, donc du respirateur, constitue un risque vital en quelques minutes. Les risques pris font partie des enjeux, de l’insuffisance d’efficacité par mauvais entretien du dispositif ou inadaptation des réglages, à l’emphysème et au pneumothorax par pressions d’insufflation trop élevées. Ces incidents sont d’autant plus à redouter que l’arbre trachéo-bronchique et les poumons sont le siège de lésions évolutives qui modifient leurs qualités physiques. L’assistance respiratoire peut être, à moyen et long terme, cause d’une fibrose pulmonaire séquellaire ou dysplasie bronchopulmonaire. Enfin le risque infectieux, dit nosocomial, est présent au cours de toute réanimation.
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