L’azoospermie est définie comme une absence totale de spermatozoïdes dans le sperme, ce qui constitue une cause d’infertilité masculine. Ce trouble rare touche moins de 1% des hommes en France, mais représente une proportion significative (5 à 15%) des hommes infertiles. Bien que l'azoospermie n'entraîne pas de symptômes évidents et n'est pas considérée comme une maladie en soi, elle est prise en charge lorsqu'un couple a un projet de parentalité.
Qu'est-ce que l'azoospermie ?
L'azoospermie est l'absence totale de spermatozoïdes dans le sperme éjaculé. Un spermatozoïde est une cellule reproductrice mâle, ou gamète, produit dans les testicules. Il est constitué d’une tête, contenant le noyau avec l’information génétique du père, et d’un flagelle qui lui permet de se déplacer. Lors d’un rapport sexuel, les spermatozoïdes sont propulsés dans le vagin avec l’éjaculation du sperme. La fécondation de l’ovocyte nécessite la migration des spermatozoïdes du vagin vers l’utérus, puis vers les trompes utérines.
On parle d’infertilité dans un couple lorsque, après 12 à 24 mois de rapports sexuels réguliers (2 à 3 fois par semaine), complets et sans contraception, une grossesse ne survient pas. Environ un couple sur sept consulte pour des problèmes d’infertilité, et un sur dix-huit a recours à un traitement pour y remédier. Il est estimé que 30 à 40 % des troubles de la fertilité sont dus à des anomalies chez l'homme.
Causes de l'azoospermie
Il existe plusieurs causes possibles à l'azoospermie, qui peuvent être classées en deux catégories principales : l'azoospermie sécrétoire et l'azoospermie excrétoire.
Azoospermie sécrétoire (non obstructive) : Elle représente 60 à 65 % des cas d'azoospermie. Elle est due à un problème de production des spermatozoïdes dans les testicules. Les causes peuvent inclure :
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- Anomalies génétiques : Des anomalies génétiques sont détectées chez environ 7 % des hommes atteints d'azoospermie. L'anomalie la plus fréquemment détectée est le syndrome de Klinefelter.
- Troubles hormonaux : Des troubles hormonaux peuvent perturber la production de spermatozoïdes.
- Cryptorchidie : Des opérations subies dans l'enfance pour corriger une cryptorchidie (testicule non descendu) ou une hernie peuvent être une cause. La découverte tardive de cryptorchidie ou des testicules qui ne sont pas en place peuvent également être en cause.
- Infections : Des infections fiévreuses survenues dans l'enfance, telles que les oreillons ou la méningite, peuvent perturber l'activité des testicules.
- Exposition à des toxiques : Une chimiothérapie ou une radiothérapie après une opération en raison d'une tumeur testiculaire peut affecter la production de spermatozoïdes, de même que divers traumatismes (accident de la route, blessures sportives).
- Facteurs liés au mode de vie : Les facteurs qui exposent les testicules à une température trop élevée (jacuzzis et bains chauds trop fréquents, saunas et hammams, temps passé à conduire trop important, etc.) peuvent nuire à la production de spermatozoïdes, car celle-ci exige une température inférieure à celle du corps.
Azoospermie excrétoire (obstructive) : Elle est la conséquence d’un obstacle qui empêche le passage des spermatozoïdes. Les causes peuvent inclure :
- Anomalies congénitales : Une agénésie bilatérale des canaux déférents, où les canaux déférents qui relient les testicules à la prostate sont absents.
- Obstruction des voies excrétrices : Un blocage des voies utilisées par les spermatozoïdes depuis les testicules jusqu’aux organes où est stocké le sperme (les vésicules séminales). Parfois, les canaux de transport sont bouchés et les spermatozoïdes ne peuvent pas remonter jusqu’aux vésicules séminales.
- Vasectomie : Cette intervention interrompt les canaux déférents chez l’homme, empêchant les spermatozoïdes de se mêler au sperme.
- Éjaculation rétrograde : Il s'agit d'une anomalie qui aboutit à l'émission du sperme dans la vessie au lieu d'une émission par la verge. Cette anomalie est généralement observée après une opération de la prostate.
Il est à noter que depuis quelques dizaines d’années, la concentration moyenne de spermatozoïdes dans le sperme diminue régulièrement. Certains chercheurs suspectent le rôle de la concentration croissante, dans les eaux potables, des hormones féminines issues des urines des femmes qui prennent la pilule.
Diagnostic de l'azoospermie
La plupart du temps, l’azoospermie est asymptomatique. Le diagnostic est généralement posé dans le cadre d'un bilan d'infertilité de couple.
Le diagnostic repose sur la réalisation d’un spermogramme, qui nécessite un recueil de sperme. Plusieurs paramètres sont évalués, dont le nombre de spermatozoïdes viables, capables de progresser du vagin jusqu’aux trompes utérines où a lieu la fécondation avec l’ovocyte. Les résultats obtenus sont comparés avec les valeurs de référence définies par l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé).
Il convient de réaliser deux spermogrammes dans un intervalle de trois mois afin d’être absolument certain qu’il s’agit d’une azoospermie. En présence d’azoospermie, un test hormonal et des analyses chromosomiques doivent être effectués.
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Il est important de noter que d'autres anomalies spermatiques peuvent être détectées lors du spermogramme, telles que :
- Oligospermie : Lorsque la concentration en spermatozoïdes est inférieure à 15 millions par millilitre d’éjaculat ou 39 millions de spermatozoïdes par éjaculat.
- Tératospermie : La présence de spermatozoïdes « anormaux » en grand nombre dans le sperme, due à un défaut de leur fabrication dans les testicules.
Traitement de l'azoospermie et FIV
Actuellement, il existe peu de traitements pour l’azoospermie. La prise en charge repose principalement sur le traitement de sa cause lorsqu’elle est connue et traitable. Dans le cadre d’un projet de grossesse, une assistance médicale à la procréation (PMA) peut être proposée au couple.
La FIV-ICSI (fécondation in vitro avec micro-injection) est une des techniques de PMA les plus fréquemment réalisées. Elle est particulièrement indiquée dans l’infertilité masculine et donc pour pallier à l’azoospermie en introduisant les spermatozoïdes manuellement au sein de l’ovocyte.
- Azoospermie excrétoire : Une intervention chirurgicale peut permettre de restaurer la perméabilité des voies génitales et des canaux déférents. Cependant, le traitement de choix est la FIV avec micro-injection intra-ovocytaire de spermatozoïdes (ICSI).
- Azoospermie sécrétoire : L’ICSI a fait naître les plus grands espoirs. Le prélèvement des spermatozoïdes se fait alors au niveau du testicule, celui-ci étant peu fonctionnel avec une spermatogenèse peu abondante.
La technique ICSI
La FIV ICSI est une technique où l’on va choisir un seul spermatozoïde pour l’injecter en laboratoire dans un ovocyte et essayer d’avoir un embryon pour ensuite le replacer dans l’utérus de la femme.
La technique consiste en l’injection d’un seul spermatozoïde dans l’ovocyte. La couronne de cellules qui entoure l’ovocyte est enlevée pour visualiser l’endroit où va se faire la micro-injection : c’est la « décoronisation ». La capacité des ovocytes à être fécondés est évaluée de manière plus précise. Seuls les ovocytes matures seront micro-injectés.
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Sous contrôle d’un microscope, le biologiste maintient l’ovocyte avec une micropipette et, avec une autre micropipette, aspire le spermatozoïde sélectionné puis l’injecte à l’intérieur de l’ovocyte. Cette micro-injection est renouvelée pour chaque ovocyte fécondable. Les ovocytes sont ensuite remis dans une boîte de culture dans l’incubateur à 37° C pour les étapes suivantes.
Si le sperme ne contient pas de spermatozoïdes (azoospermie) et selon la cause de l’azoospermie, des spermatozoïdes peuvent être prélevés chirurgicalement dans les voies génitales masculines ou dans le testicule. Le prélèvement chirurgical peut avoir lieu le jour de la ponction (ICSI synchrone) ou préalablement à la ponction. Les spermatozoïdes sont alors congelés.
Dans les cas d'azoospermie, le sperme est récolté du tissu testiculaire par des méthodes de recherches de sperme chirurgicales en essayant les procédures telles que TESA; TESE, Micro-TESE. Si du sperme est récolté, la patiente est traitée par fécondation In Vitro. Si après la procédure aucune cellule spermatique n’est présente, la seule solution pour que le couple puisse avoir un enfant est le traitement avec don de sperme ou transfert de sperme.
Le taux de succès des recueils de spermatozoïdes est proche de 70%.
Déroulement typique d'une FIV ICSI
- Stimulation ovarienne : La femme reçoit des injections d’hormones pour stimuler la maturation de plusieurs ovocytes.
- Ponction ovocytaire : Les ovocytes sont prélevés par voie vaginale, sous contrôle échographique.
- Prélèvement des spermatozoïdes : En cas d’azoospermie, les spermatozoïdes sont prélevés chirurgicalement au niveau de l’épididyme ou du testicule. Ce prélèvement est concomitant du prélèvement ovocytaire chez la femme. Des prélèvements supplémentaires sont effectués pour congélation en vue de renouveler la fécondation en cas d’échec sans avoir à ré intervenir.
- Fécondation in vitro : Un spermatozoïde est injecté dans chaque ovocyte mature (ICSI).
- Culture embryonnaire : Les ovocytes fécondés sont placés en culture dans un incubateur pendant plusieurs jours.
- Transfert embryonnaire : Un ou deux embryons sont transférés dans l’utérus de la femme.
- Soutien de la phase lutéale : La femme reçoit un traitement hormonal pour favoriser l’implantation de l’embryon.
- Test de grossesse : Un test de grossesse est réalisé environ deux semaines après le transfert embryonnaire.
Risques et effets secondaires de la FIV ICSI
Des effets indésirables peuvent survenir en cours de traitement. On observe généralement un taux légèrement plus élevé de poids de naissance inférieur à la normale et de naissances prématurées chez les enfants conçus par FIV. Les complications liées au geste chirurgical de ponction (hémorragie, infection, problème anesthésique…) sont rarissimes. Celles qui sont liées à une réponse excessive à la stimulation ovarienne, appelée hyperstimulation, sont également rares. Elles se traduisent par un gonflement et des douleurs abdominales, une prise de poids brutale, des troubles digestifs et parfois une gêne respiratoire. Concernant les risques de cancer, aucune donnée ne permet aujourd’hui de mettre en cause les traitements liés à l’Assistance Médicale à la Procréation.
Importance d'un suivi nutritionnel
En période de péri-conception, l’homme a également des besoins spécifiques en termes d’apports nutritionnels. La L-Carnitine, est un dérivé d’acide aminé nécessaire à la production d’énergie à partir de certains acides gras. La DHA (acide docosahexaénoïque) est un acide gras faisant partie de la famille des oméga-3. On le trouve surtout dans l’huile de poisson, mais également dans les œufs, le lait et le fromage. Le Zinc et le Sélénium sont deux oligoéléments qui tiennent un rôle important dans les mécanismes de reproduction masculine. Le sélénium contribue à une spermatogénèse normale.
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