Introduction
Le diabète gestationnel (DG), un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse, est en constante progression. Face à ce défi de santé publique, des initiatives innovantes, tel que l'atelier collectif diabète gestationnel, émergent pour optimiser la prise en charge des patientes et améliorer les pratiques médicales. Cet article explore en profondeur cette approche, en mettant l'accent sur l'intégration de la télésurveillance médicale et de l'éducation thérapeutique du patient (ETP).
Le Diabète Gestationnel : Un Enjeu de Santé Publique
Selon l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS), le diabète gestationnel (DG) est défini comme un trouble de la tolérance glucidique conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, débutant ou diagnostiqué pour la première fois pendant la grossesse. Sa prévalence est en augmentation constante. En 2002, il concernait entre 1 et 6 % des grossesses selon les études. L'International Diabetes Federation (IDF/FID) estimait en 2015 sa prévalence à une grossesse sur 7, soit environ 14 %. En France, la prévalence du diabète gestationnel a été estimée en 2012 à 8 % des grossesses par l'INVS (Santé publique France), ce qui équivaut à un peu plus de 60 000 femmes chaque année.
Les recommandations de bonne pratique définissent les critères pour un dépistage ciblé en présence de facteurs de risque de diabète gestationnel, les critères diagnostiques, les objectifs cliniques de traitement, le suivi et les mesures thérapeutiques (éducation thérapeutique, diète, activité physique, insuline le cas échéant) à mettre en œuvre par l'équipe de soins sur la base de données d'auto-surveillance (automesures glycémiques, reporting du journal alimentaire et d'activité physique). Le suivi est protocolisé, mais la prise en charge réelle est très variable selon les équipes, le type de structure (établissements publiques ou privés, cabinets) et le lieu (caractéristiques géographiques).
Le diabète gestationnel pose un véritable problème de santé publique, à court mais aussi à long terme. En effet, il est associé à un risque accru de prééclampsie et de macrosomie (cause de traumatismes obstétricaux et d'atteinte du plexus brachial). Ce surrisque a pour conséquence un nombre plus important de césariennes. Il constitue également un facteur d'anxiété non négligeable pour la mère (facteur de risque de dépression du post-partum). A la naissance, l'enfant présente également un risque majoré d'hypoglycémie néonatale.
L'Expérimentation de la Télésurveillance Médicale : Un Nouveau Modèle de Prise en Charge
Pour répondre à ces enjeux, une expérimentation a été mise en place afin d'inclure la télésurveillance médicale dans la prise en charge spécialisée du diabète gestationnel. L'objectif principal est d'améliorer la qualité des soins tout en testant un nouveau modèle de financement. Cette expérimentation propose une rémunération forfaitaire par patiente et par grossesse, comprenant l'ensemble des actes et outils nécessaires au suivi du diabète gestationnel.
Lire aussi: Exemples Ateliers Montessori Maternelle
Le forfait comprend les consultations de suivi, la télésurveillance médicale ainsi que la location d'une solution technique de télésurveillance. Le suivi obstétrical, le lecteur de glycémie et ses consommables (bandelettes) ainsi que les stylos à insuline sont exclus de ce forfait.
Objectifs de l'Expérimentation
- Améliorer la qualité des soins : L'accès en temps réel aux données des patientes permet une meilleure réactivité dans la prise en charge et une organisation optimisée du temps médical et des ressources.
- Réduire les actes médicaux non nécessaires : L'inclusion de la télésurveillance médicale vise à diminuer le nombre de consultations et d'hospitalisations de jour (HDJ).
- Améliorer la qualité de vie des patientes : La télésurveillance réduit les déplacements et facilite les échanges avec l'équipe soignante.
Modalités de Mise en Œuvre de la Télésurveillance
La prise en charge forfaitaire d'une patiente comprend obligatoirement les prestations suivantes, pour la durée du diabète gestationnel (i.e. depuis le diagnostic du diabète gestationnel jusqu'à la fin de grossesse) :
- Une primo consultation de diabétologie.
- Un entretien individuel avec le médecin effectuant la télésurveillance.
- Une éducation thérapeutique du patient (ETP) (seulement pour les établissements de santé ne bénéficiant pas d'un programme d'ETP financé par leur ARS).
- La fourniture d'une solution technique de télésurveillance.
- La télésurveillance médicale.
- Les consultations médicales et paramédicales nécessaires au suivi spécialisé.
L'acceptation par la patiente de bénéficier de la télésurveillance médicale est un prérequis à la prise en charge forfaitaire du diabète gestationnel. En cas de refus de suivi par télésurveillance de la part de la patiente, cette dernière sera prise en charge selon le suivi traditionnel. Un codage spécifique au forfait de prise en charge du diabète gestationnel sera effectué par le médecin réalisant l'entretien individuel. Il permet d'identifier dans le SNIIRAM les patientes ayant un diabète gestationnel et prises en charge par télésurveillance.
Primo Consultation et Entretien Individuel
La primo consultation avec un médecin est nécessaire pour établir le diagnostic du diabète gestationnel et proposer à la patiente les premières mesures en termes de suivi et de traitement.
L'entretien individuel diffère de la primo consultation ou d'une consultation en ce sens qu'il n'a pas le même objet ; en effet, il a vocation à informer la patiente sur l'acte et le dispositif de télémédecine conformément aux dispositions des articles L. 1111-2, L. 1111-4 et R. 6316-2 du code de la santé publique. Précisément, cet entretien a vocation à expliquer à la patiente en quoi consiste l'acte de télésurveillance, la différence avec une prise en charge classique, les risques spécifiques inhérents à ce type d'acte et les garanties en matière de protection des informations médicales. Cet entretien peut être concomitant à une consultation médicale classique (notamment la primo consultation), à condition que l'information dispensée par le médecin sur l'acte de télémédecine à la patiente soit claire, explicite et transparente et préalable à l'acte de télémédecine afin que la patiente y consente de manière libre et éclairée. L'entretien individuel permettra donc de recueillir le consentement de prise en charge par télésurveillance de la patiente et de l'inclure dans la prise en charge forfaitaire du diabète gestationnel. En tous les cas, cet entretien est nécessairement individuel, ainsi que le prévoit l'article L. 1111-4 du code de la santé publique.
Lire aussi: Idées d'ateliers pour la GS
Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)
L'éducation thérapeutique du patient (ETP) est un pilier de la prise en charge du diabète gestationnel. Elle vise à :
- L'acquisition et le maintien par le patient de compétences d'autosoins. Parmi elles, l'acquisition de compétences dites de sécurité vise à sauvegarder la vie du patient.
- La mobilisation ou l'acquisition de compétences d'adaptation.
Les professionnels de santé pourront librement compléter l'ETP avec les points qui leur semblent nécessaires à aborder pour atteindre les objectifs cités ci-dessus. Les professionnels de santé pourront organiser l'ETP selon les modalités pratiques les mieux adaptées à leur établissement, leur organisation et leurs patients. A noter : les établissements de santé bénéficiant d'un programme d'ETP financé par le forfait FIR de leur ARS ne réaliseront pas l'ETP décrit ci-dessus dans le cadre du forfait de prise en charge du diabète gestationnel Art. 51.
Télésurveillance Médicale et Suivi des Alertes
La télésurveillance nécessite un travail collaboratif entre le médecin spécialiste en diabétologie - endocrinologie et la maternité, et plus largement avec l'ensemble de l'équipe médicale, paramédicale et médico-sociale prenant en charge le patient. Le médecin ne peut programmer à l'avance un premier acte de télésurveillance ni recourir à un acte de télésurveillance sans avoir (i) réalisé préalablement l'entretien individuel pour délivrer l'information légale à la patiente et (ii) recueilli préalablement son consentement de suivi par télésurveillance. La télésurveillance médicale dans le cadre de la prise en charge forfaitaire du diabète gestationnel comprend le suivi des alertes de façon au minimum hebdomadaire ainsi que le traitement de ces alertes (contact éventuel avec le patient le cas échéant, ajustement du traitement, convocation du patient…).
Forfait Additionnel de Risque pour les Patientes Sous Insuline
Un forfait additionnel de risque est prévu pour les patientes nécessitant un traitement par insuline. Ce forfait additionnel couvrira la consultation de mise sous insuline, la formation de la patiente à la pratique de l'injection d'insuline, à la prévention des complications évitables et à la gestion des effets indésirables, la télésurveillance médicale renforcée, ainsi que les consultations médicales et/ou paramédicales nécessaires éventuelles. Un codage du forfait additionnel de risque est effectué par le médecin effectuant la télésurveillance lors de la mise sous insuline du patient. La télésurveillance médicale des patients sous insuline dans le cadre de la prise en charge forfaitaire du diabète gestationnel comprend le suivi des données de façon au minimum hebdomadaire ainsi que le traitement des alertes (contact éventuel avec le patient le cas échéant, ajustement du traitement, convocation du patient…).
Déploiement et Population Ciblée
Une fois la patiente inscrite sur la plateforme de télésurveillance, le matériel de télésurveillance est mis en place sur le lieu de vie de la patiente et activé par le fournisseur de la solution technique. La population ciblée par ce projet d'expérimentation est la population des femmes enceintes présentant un diabète gestationnel (ou diabète de grossesse). L'effectif de patientes incluses dans l'expérimentation était initialement de 3 000 patientes. Cet effectif a été augmenté jusqu'à à un total de 6 000 patientes pouvant être incluses dans l'expérimentation, pour répondre au besoin lié à la crise du Covid-19. La répartition initiale entre les 17 établissements expérimentateurs étant maintenue tout en gardant une marge de souplesse.
Lire aussi: Exemples d'Ateliers de Psychomotricité
L'effectif de patientes incluses dans l'expérimentation dans le cadre de la mesure de prolongation est de 1 925 patientes. Le nombre d'établissements de santé et cabinets participants sera de 17, de profil, zone géographique, patientèle et volumétries variées afin d'avoir la meilleure représentation possible de la diversité nationale.
Des mesures de prolongation ont également été mises en place, augmentant le nombre de patientes incluses dans l'expérimentation :
- 2 450 patientes jusqu'au 31 juillet 2022.
- 1 050 patientes jusqu'au 31 octobre 2022.
- 700 patientes du 1er novembre au 31 décembre 2022 (en attente du droit commun).
- 2 100 patientes du 1er janvier au 30 juin 2023 (en attente de la mise en œuvre du cadre du droit commun pour la télésurveillance).
Le nombre d'établissements de santé et cabinets participants reste de 17, de profil, zone géographique, patientèle et volumétries variées afin d'avoir la meilleure représentation possible de la diversité nationale.
Impacts Attendus de la Télésurveillance
Amélioration du Service Rendu aux Usagers
Les impacts attendus pour les patientes suivies sont d'une part une amélioration générale de la qualité de vie grâce à l'inclusion de la télésurveillance dans la prise en charge (réduction des déplacements, des contacts plus réguliers et de meilleure qualité avec l'équipe médicale, des ajustements du traitement plus réactifs). Une homogénéisation des pratiques médicales sur le territoire est également attendue grâce à la mise en place de la télésurveillance. Cette harmonisation contribuera à une réduction des inégalités d'accès aux soins dues aux zones géographiques ou aux types d'établissements ou de cabinets dans lesquelles sont prises en charge les patientes. Une réduction des inégalités d'accès aux soins dans les zones rurales ou dans les déserts médicaux est également attendue grâce à la télésurveillance.
Sur le long terme, l'optimisation du parcours de soins grâce à la télésurveillance et les outils numériques pourrait permettre de mieux suivre en post-partum les patientes ayant été prises en charge pour le diabète gestationnel et donc d'améliorer la prévention et le dépistage du diabète de type 2 après l'accouchement. (Les patientes ayant eu un diabète gestationnel ont un risque multiplié par 20 de déclarer un diabète de type 2 dans les années suivantes).
Impacts sur l'Organisation et les Pratiques Professionnelles
Pour les professionnels de santé, les impacts attendus sont une simplification générale du parcours de soins, tant dans le mode de facturation, que dans l'organisation de la pratique médicale. A moyen terme, il est attendu un gain de temps et d'efficience ainsi qu'une homogénéisation des pratiques sur l'ensemble du territoire.
Efficience pour les Dépenses de Santé
La mise en place de la télésurveillance dans le parcours de soins sera compensée notamment par la réduction des actes non nécessaires de type consultations et des hospitalisations de jour systématiques.
L'Importance de l'Éducation Thérapeutique du Patient (ETP)
L’éducation thérapeutique de ces patientes présente un atout majeur en terme de réduction des coûts grâce à une prise en charge précoce, globale et adaptée des patientes. L'ETP est un processus continu qui vise à aider les patients à acquérir les compétences nécessaires pour gérer au mieux leur maladie chronique. Dans le contexte du diabète gestationnel, l'ETP joue un rôle crucial pour permettre aux femmes enceintes de :
- Comprendre leur maladie et ses implications.
- Acquérir des compétences d'autosurveillance glycémique.
- Adopter une alimentation saine et équilibrée.
- Pratiquer une activité physique adaptée.
- Gérer leur traitement, y compris l'insuline si nécessaire.
- Prévenir les complications.
- Améliorer leur qualité de vie et celle de leur enfant.
L'ETP peut être dispensée individuellement ou en groupe, par une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, d'infirmières, de diététiciens, de psychologues et d'autres professionnels de santé. Elle doit être adaptée aux besoins et aux préférences de chaque patiente, en tenant compte de son niveau de compréhension, de ses valeurs et de son contexte socio-culturel.
L'Action des Associations de Patients : Un Soutien Essentiel
Les associations de patients, telles que la Fédération Française des Diabétiques et l'Association Française des Femmes Diabétiques (AFFD), jouent un rôle essentiel dans le soutien aux personnes vivant avec le diabète, y compris les femmes atteintes de diabète gestationnel. Ces associations offrent :
- Des informations fiables et actualisées sur la maladie, les traitements et la prévention.
- Des programmes d'éducation thérapeutique et d'accompagnement.
- Des groupes de parole et d'entraide.
- Un plaidoyer pour l'accès aux soins et la lutte contre les discriminations.
L'AFFD, par exemple, a mis en place un forum de discussion et un site internet pour permettre aux femmes diabétiques de partager leurs expériences, de s'informer et de se soutenir mutuellement. L'association organise également des événements, des ateliers et des conférences pour sensibiliser le public et les professionnels de santé aux réalités du diabète au féminin.
tags: #atelier #collectif #diabète #gestationnel