L'asthme, en particulier chez l'enfant, est une préoccupation croissante de santé publique à l'échelle mondiale. Cet article explore l'épidémiologie de l'asthme pédiatrique, les facteurs contribuant à son augmentation, ainsi que les stratégies de prise en charge et de prévention.
Introduction
Les manifestations allergiques, et plus particulièrement l’asthme, sont de plus en plus fréquentes dans tous les pays industrialisés. Non seulement la prévalence, mais aussi la sévérité de l’asthme se sont fortement accrues au cours des dernières années. L'asthme est la première maladie chronique de l’enfant dans les pays développés.
Épidémiologie de l'Asthme Pédiatrique
Plusieurs études effectuées à travers le monde montrent que, depuis 1960, la fréquence de l’asthme s’accroît d’environ 6 % à 10 % par an chez l’enfant, quels que soient le pays ou l’ethnie étudiés. En France, l'asthme concerne plus de 2,5 millions de français dont un tiers d'enfants. Actuellement, 7 à 10 % des enfants et 5 à 6 % des adultes sont concernés par la maladie asthmatique. La fréquence de l'asthme est en constante augmentation dans la plupart des pays et atteint actuellement 9 % de la population française.
Une enquête du Credes révèle que l'asthme touche davantage les couches défavorisées. Il existe aussi en France de fortes disparités géographiques certainement dues aux différences climatiques. Ainsi la prévalence de l'asthme est-elle plus élevée dans le Nord de la France avec 7,5 % d'asthmatiques, dans l'Ouest avec 6,7 % ainsi que dans le Sud-Ouest avec 7,3 % d'asthmatiques. C'est en revanche dans les régions au climat sec que la prévalence de l'asthme est la plus faible (4,4 % dans l'Est; 4,8 % dans le Centre-Est).
La prévalence de l’asthme chez les enfants a augmenté ces dernières décennies de façon notable et varie entre 10 et 16 % selon le niveau scolaire. Cette hausse est d’ailleurs superposable à celle des sensibilisations allergiques. L’asthme est la maladie chronique infantile la plus fréquente ; elle débute souvent chez le nourrisson à la suite d’agressions virales.
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Facteurs de risque associés à l'asthme pédiatrique
Les facteurs à l’origine des maladies allergiques, et de l’asthme en particulier, sont de deux ordres, génétiques et environnementaux, d’importantes interactions existant entre eux. Si un certain nombre de gènes candidats pour l’immunopathologie de l’asthme sont en cours d’identification, des modifications de ces gènes ne peuvent constituer une explication cohérente pour rendre compte de l’augmentation de la prévalence de l’asthme observée ces vingt dernières années.
Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux apparaissent comme l’explication la plus plausible. La pollution de l’air et les modifications du mode de vie, d’une part, la disparition de facteurs de résistance (infections au cours de la petite enfance), d’autre part, sont en première ligne des responsables possibles.
Les bronches et alvéoles sont largement ouverts sur l'extérieur et offrent aux nuisances une surface de l'ordre de 90 à 100 m2. Les gaz ou particules rencontrés dans l'atmosphère relèvent essentiellement de :
- la pollution acido-particulaire : le dioxyde de soufre (SO2), les particules en suspension et les aérosols acides (sulfates)
- la pollution photo-oxydante : l'ozone et le dioxyde d'azote.
Chez l'asthmatique, le tabac est un cofacteur insdicutable : 20 % des asthmatiques sont des fumeurs. Par lui-même, l'aérosol tabagique provoque une inflammation des voies aériennes avec hypersécrétion, paralysie (et destruction) ciliaire. Les études épidémiologiques montrent que près de 50 % des crises d'asthme du jeune enfant sont liées à une virose respiratoire.
Facteurs génétiques
Le terrain génétique est un élément essentiel de la maladie asthmatique de l'enfant. Ainsi considérant que le risque allergique moyen d'un enfant pris au hasard dans la population est de 20 %, celui d'un enfant ayant un parent allergique sera de 40-45 % et celui d'un enfant né de parents tous deux allergiques approchera les 80-90%.
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Autres facteurs
- Le terrain atopique est le principal facteur causal de l'asthme. L'atopie est une aptitude anormale d'un individu à synthétiser des Ig E spécifiques dirigées contre les allergènes naturels entrant en contact avec l'organisme par des voies naturelles. Il s'agit en fait d'allergies à caractère héréditaire.
- Le stress psychologique (émotions, contrariétés, tensions) peut être à l'origine du déclenchement d'une crise d'asthme.
- Les influences hormonales : pendant l'enfance, la prévalence de l'asthme est plus élevée chez les garçons, elle est identique à la puberté, plus élevée chez la femme à l'âge adulte. D'un point de vue physiopathologique, le rôle des hormones sexuelles est probable mais non démontré. D'un point de vue clinique, la période prémenstruelle est une période à risque.
Allergènes
L'étiologie allergique, très majoritaire chez l'enfant, décroît sensiblement avec l'âge.
- les allergènes polliniques
- les acariens
- les protéines animales provenant d'animaux domestiques, d'expérience ou de compagnie
- les arthropodes (tels que criquets ou blattes) peuvent être responsables d'asthme dans certaines régions chaudes et humides
- les moisissures et les levures atmosphériques
- les bactéries ont peut-être un rôle allergisant mais l'asthme induit par une allergie bactérienne semble exceptionnelle.
On estime à 10 % la part professionnelle des asthmes apparus à l'âge adulte.
Physiopathologie de l'Asthme
L’asthme est défini comme une obstruction bronchique réversible, spontanément ou sous l’effet de traitements bronchodilatateurs. Sur le plan physiopathologique, l’asthme est caractérisé par une inflammation de la muqueuse bronchique. Cette inflammation est constante, plus ou moins importante selon le stade de gravité de la maladie.
L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires. Il se manifeste par des crises de dyspnée sifflante, souvent nocturnes et réversibles, spontanément ou sous l'effet du traitement. C'est un syndrome multifactoriel, dont l'expression est fonction de facteurs acquis souvent liés à l'environnement. Des facteurs spécifiques (tels que l'allergie) s'associent à d'autres non spécifiques (comme la pollution ou le tabac), et modulent l'hyperréactivité bronchique non spécifique.
Quand une crise d'asthme se déclenche, il se produit une contraction des muscles et une inflammation plus ou moins importante à la surface des bronches, ce qui engendre un rétrécissement des voies respiratoires. La conséquence est une "hyperréactivité bronchique". L'air ne passe plus que difficilement.
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Diagnostic de l'Asthme
La première étape est diagnostique : pour s’assurer qu’il s’agit bien d’un asthme, il est essentiel d’éliminer tout autre maladie en lien avec une toux chronique, y compris chez les grands enfants et adolescents. Le dépistage d’un terrain allergique fait partie intégrante du bilan à réaliser.
Il est basé sur :
- l'interrogatoire clinique. A l'interrogatoire, on doit retrouver les symptômes suivants : toux avec expectoration, dyspnée, oppression thoracique, sibillants. Ces symptômes sont variables d'un jour à l'autre avec souvent une recrudescence nocturne ou au petit matin.
- une exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) qui est un élément essentiel pour confirmer le diagnostic et évaluer la sévérité de l'affection. Le débit expiratoire de pointe est la mesure du souffle au moment où l'air sort le plus vite des bronches. Il s'exprime en litre par minute (l/mn). Il se mesure à l'aide d'un débit-mètre de pointe que l'on appelle aussi Peak Flow Meter. Le DEP varie avec l'âge, la taille et le sexe. Ces mesures sont indispensables car elles permettent à l'asthmatique d'évaluer lui-même l'état du rétrécissement bronchique. L'asthmatique remplira ainsi lui-même un carnet ou graphique que le médecin interprétera de façon à mieux adapter le traitement.
Prise en charge de l'asthme
La prise en charge des asthmatiques a largement bénéficié d’une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques impliqués dans le développement de la maladie. Cette meilleure connaissance a permis d’élaborer une stratégie thérapeutique cohérente et de proposer des schémas de traitements appropriés aux différentes formes d’asthme. Cependant, si nous avons largement progressé dans la compréhension de l’histoire naturelle et la prise en charge de l’asthme, il n’existe pas encore de traitement curateur de la maladie.
Traitement des crises
La toux spasmodique, la gêne respiratoire, les sifflements et l’oppression thoracique doivent conduire à l’utilisation des bêta- 2 -mimétiques par voie inhalée. Ce traitement des accès est bien codifié. Il repose sur l’appréciation de la gravité de la crise et l’utilisation systématique des bêta- 2 -mimétiques, associée aux corticoïdes par voie orale selon l’intensité. L’analyse objective de la fréquence respiratoire, de l’existence ou non d’un tirage intercostal, de la saturation en oxygène complète cette évaluation. Le traitement des crises nécessite une éducation des parents à la reconnaissance des principaux signes. Un protocole écrit en cas de crise - appelé plan d’action - doit être remis et expliqué aux parents.
Traitement de fond
Le traitement de fond est indiqué, quel que soit l’âge de l’enfant, quand l’asthme retentit sur la qualité de vie. Il repose sur l’établissement de paliers en fonction du contrôle ou non de l’affection. Le but est avant tout le contrôle total de l’asthme, c’est-à-dire l’absence de symptômes.
Le maniement des dispositifs des traitements inhalés est le deuxième impératif. Avant 4 ans, la priorité est donnée aux chambres d’inhalation avec masque, puis sans. À partir de 6 ans, selon l’aptitude de l’enfant, on peut opter pour un inhalateur déclenché par l’inspiration. Par ailleurs, l’emploi d’un aérosol-doseur (spray) est plus complexe et est responsable de plus d’effets indésirables locaux (avec les corticoïdes inhalés). Le choix du système de délivrance des traitements inhalés entre 6 et 12 ans dépend des préférences de l’enfant pour un système donné, de ses capacités à inhaler correctement le traitement via ce système et du choix des principes actifs disponibles avec le système choisi. La prescription d’un aérosol-doseur pressurisé avec chambre d’inhalation et embout buccal reste préférable, mais les systèmes avec poudre peuvent aussi être intéressants. La démonstration répétée de l’utilisation correcte du système au fil des consultations est indispensable.
Chez le petit enfant, deux classes sont utilisables : les corticostéroïdes inhalés (CSI) et un antileucotriène (le montélukast). L’utilisation d’une dose faible de CSI est l’option à privilégier pour une durée minimale de trois mois. Souvent, elle couvre toute la période hivernale et printanière. À partir de 4 ans, l’utilisation de traitements combinés devient possible, associant un bronchodilatateur de longue durée d’action (BDLA) [type formotérol ou salmétérol] et un CSI en traitement continu à faible dose. Des études utilisant cette combinaison (BDLA + CSI) en traitement d’entretien et de secours ont été publiées, avec des résultats encourageants, mais ne font pour l’heure l’objet d’aucune recommandation en France. Entre 6 et 12 ans, des biothérapies sont désormais disponibles (omalizumab, dupilumab, mépolizumab).
Chez les plus de 12 ans, l’observance thérapeutique est la clé du succès.
Phénotypage de l'asthme
L’asthme est une affection hétérogène. Depuis quelques années, grâce aux progrès de la biologie, est apparu le concept de phénotypage de la maladie, permettant de s’approcher au plus près de la physiopathologie et de proposer un traitement ciblé. Un phénotype se définit par l’ensemble des caractéristiques observables d’un individu résultant de l’interaction de son patrimoine génétique avec l’environnement. Pour le déterminer, un interrogatoire minutieux (antécédents familiaux et personnels) doit être mené, complété d’examens biologiques simples, comme l’éosinophilie sanguine.
L’asthme est une maladie inflammatoire mettant en jeu une cascade d’événements biologiques déclenchés par la réaction de la muqueuse respiratoire à des agresseurs bien connus (virus, allergènes, polluants domestiques ou urbains, tabac…). L’asthme sévère ne répondant pas au traitement conventionnel est heureusement rare chez l’enfant (moins de 5 % des patients asthmatiques). Différents phénotypes d’asthme sévère existent, distingués par leur caractère allergique pur (hyperimmunoglobulinémie E, hyperéosinophilie sanguine) ou non allergique (absence d’éosinophilie, prédominance des neutrophiles) et histologique (épaississement de la membrane basale, notamment).
Quatre médicaments sont actuellement disponibles en France (omalizumab, mépolizumab, dupilumab, tézépélumab). Ils sont administrés par voie sous-cutanée à un rythme mensuel le plus souvent. Le recul le plus important concerne l’omalizumab (Xolair), qui a révolutionné l’approche thérapeutique des asthmes sévères allergiques, surtout chez les enfants polysensibilisés, permettant le plus souvent une épargne des corticoïdes et une stabilisation de l’asthme.
Quand consulter un spécialiste
Cependant, il existe des circonstances qui exigent un avis complémentaire. Il en est ainsi lorsque le diagnostic est remis en cause par une symptomatologie atypique : toux isolée, stridor associé, mauvaise croissance staturopondérale, réponse imparfaite aux bêta- 2 -mimétiques de courte durée d’action.
La recherche d’un terrain allergique peut être effectuée par le médecin généraliste. Une exploration fonctionnelle respiratoire est un examen incontournable permettant d’apprécier la sévérité de l’obstruction bronchique. Elle peut être effectuée dans un laboratoire d’exploration fonctionnelle à la demande du médecin traitant.
Le suivi d’un asthmatique doit être adapté en fonction de la sévérité de la maladie. Dès qu’un traitement de fond est envisagé, il est nécessaire de faire un point régulier pour savoir si le traitement est adapté. Durant le suivi, le recours au pneumopédiatre permet de répondre précisément aux questions qui se posent : peut-on interrompre le traitement ? n’est-il pas nécessaire d’entreprendre une désensibilisation devant le caractère de plus en plus allergique d’un patient ? Un médecin traitant est souvent confronté à un dilemme non encore résolu : concilier une prise en charge optimale en respectant un temps de consultation très contraint.
Activité physique
Tous les autres sports sont possibles en privilégiant autant que possible les sports d’intérieur, moins générateurs de bronchospasme induit par l’exercice. Pour les sports de course ou d’endurance, la prise d’un bêta- 2 -mimétique avant l’effort prévisible est encouragé.
PAI (Projet d'Accueil Individualisé)
Le PAI a changé en 2021, avec la mise en place de documents nationaux, valables dans tous les établissements scolaires de France. Unique, il comprend trois parties : les deux premiers feuillets (I et II) sont d’ordre administratif (signatures des parents et du personnel de l’école, aménagements et adaptations éventuellement pédagogiques).
Désensibilisation
Le phénotype allergique est de loin dominant chez l’enfant. Il est donc logique d’essayer d’en diminuer l’impact chez les enfants les plus sensibles ; la désensibilisation, maintenant bien codifiée, en est un des moyens. Elle s’adresse aux patients dont l’asthme est stabilisé par le traitement de fond et pour lesquels on espère tirer un bénéfice mesurable par l’adjonction d’une désensibilisation. Dans tous les cas, elle est indiquée quand il est certain que l’allergène entraîne des conséquences délétères sur l’évolution de l’asthme et non sur la simple positivité des tests allergiques. Cette réalité est à confirmer par l’interrogatoire, ce qui est facile avec les pollens (aggravation durant la saison printanière ou estivale), plus difficile avec les acariens. Pour les trophallergènes - comme l’arachide -, qui peuvent constituer un danger réel pour le patient allergique, une induction de tolérance est fréquemment proposée afin d’en diminuer le risque.
Médecine thermale et séjours climatiques
Plus difficile à trancher est le cas de la médecine thermale et des séjours climatiques : sans avoir une action de facto sur l’évolution d’une affection immunologique, elles peuvent être utilisées à bon escient chez des enfants dont la pathologie ORL est prégnante (soins locaux souvent performants) ou à l’atteinte cutanée sévère nécessitant des soins constants. Beaucoup de ces stations proposent, durant le séjour, de l’éducation thérapeutique, ce qui peut conforter le traitement mis en place. Les séjours climatiques de longue durée s’adressent à des cas particuliers d’asthme sévère, d’enfants non observants, vivant parfois dans des milieux sociaux ou environnementaux difficiles. Plusieurs établissements disposent de la double compétence scolaire et médicale, avec, à leur disposition, une équipe spécialisée permettant un suivi clinique et paraclinique de qualité.
Vaccination
Enfin, il n’y a évidemment aucune contre-indication aux vaccinations chez l’enfant asthmatique - bien au contraire. Les corticoïdes inhalés sont la pierre angulaire de la prise en charge. Leurs effets indésirables sont limités, connus des médecins. Il n’y a aucune contre-indication à la vaccination chez l’enfant asthmatique.
Prévention de l'asthme
C’est dire l’importance des mesures préventives, qui reposent avant tout sur l’éducation des patients, mais aussi des médecins. La prévention primaire implique un processus dans lequel l’intervention précède le développement de la maladie. La prévention secondaire a pour objectif de prévenir le développement de la maladie chez un sujet prédisposé, par exemple atopique. Pour les patients chez qui le diagnostic d’asthme a été posé, la prévention tertiaire consiste en une modification de l’environnement et la prescription d’un traitement pharmacologique adapté.
Contrôle de l'asthme
Il consiste à éviter tout ce qui déclenche des crises les stimulant : tout ce qui qui irrite et enflamme les voies respiratoires et qui aggrave l'asthme c'est à dire tous les facteurs favorisants et déclenchants cités ci-dessus.
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