Asthme Aigu Grave chez l'Enfant : Guide Essentiel des Meilleures Approches Thérapeutiques

L'asthme est une maladie chronique fréquente chez l'enfant, caractérisée par une inflammation des voies aériennes. La crise d'asthme, ou exacerbation, représente une aggravation des symptômes respiratoires nécessitant une modification du traitement habituel. Parmi ces crises, l'asthme aigu grave (AAG) constitue une urgence vitale nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Cet article détaille la prise en charge de l'asthme aigu grave en pédiatrie, en s'appuyant sur les recommandations récentes et les données probantes actuelles.

Définition et Prévalence de l'Asthme

L'asthme est une maladie hétérogène caractérisée par une inflammation chronique des voies aériennes. Il s'agit de la maladie chronique la plus fréquente chez l'enfant. En France, la prévalence de l'asthme chez les enfants est d'environ 10 %, avec une prévalence plus élevée chez les garçons que chez les filles dans le jeune âge.

Reconnaissance et Évaluation Initiale de la Crise d'Asthme

Définition de la crise d'asthme

Le terme de crise d’asthme est retenu pour définir toute modification clinique dont les symptômes sont une dyspnée habituellement expiratoire, d’apparition brutale ou progressive, variable dans le temps et dans son intensité, s’accompagnant d’une obstruction bronchique réversible soit spontanément, soit après intervention thérapeutique. Les symptômes associés sont les sibilants et la toux. La crise d'asthme (ou exacerbation) représente une aggravation des symptômes et de la fonction respiratoire par rapport à l'état habituel du patient, suffisamment importante pour nécessiter une modification du traitement habituel.

Évaluation rapide et standardisée

Face à une crise d’asthme chez un enfant de 6 à 12 ans, une première observation rapide ou « Quick look » en moins de 30 secondes évalue le comportement, la respiration et la coloration (« CRC »). Puis le médecin doit procéder à l’évaluation standardisée « ABCDE ». Il commence par les voies aériennes (Airways) pour vérifier qu’elles sont bien libres. Puis il évalue la respiration (Breathing) avec la fréquence respiratoire, le travail respiratoire (signes de lutte), le volume courant (ampliation thoracique) et l’oxygénation (saturation). En cas de SpO2 < 94%, administrer de l’O2 au moyen d’un masque à haute concentration avec un débit de 6-10L/min selon la taille du masque jusqu’à mise en place des nébulisations de bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA). Puis la Circulation est évaluée avec la fréquence cardiaque, la perfusion périphérique, les pouls, la pression artérielle et la précharge. Ensuite, le médecin apprécie l’état de conscience (Disability) en s’aidant du score de Glasgow si besoin, avec recherche de signes d’hypercapnie. Enfin, on recherche un facteur déclenchant (Environnement) type virose ou allergène ; et s’il y a un doute avec une anaphylaxie, traitement en urgence par adrénaline IM (→ protocole spécifique).

Critères de gravité et identification de l'AAG

Devant une crise d’asthme, il faut immédiatement évaluer la gravité de celle-ci. On définit ainsi les crises non graves et les crises graves. Les critères de gravité devant être recherchés (Tableau 1) sont : l’état général altéré ou une modification de comportement, des troubles hémodynamiques, une fréquence respiratoire <16/min ou >30/min, une fréquence cardiaque < 60/min ou > 124/min, la diminution ou l’absence de murmure vésiculaire à l’auscultation, des sibilants rares ou absents (à interpréter en fonction du murmure vésiculaire), l’utilisation de muscles accessoires, une SpO2 en air ambiant< 95%, un score de PRAM ≥ 4. La présence d’un de ces critères suffit à qualifier la crise de « grave ». Parmi les crises graves, il faut identifier un asthme aigu grave (AAG), associant généralement plusieurs signes de gravité, et engageant le pronostic vital de l’enfant.

Il n’y a pas de score validé permettant de prédire la gravité d’une crise d’asthme dès l’admission. Les éléments à évaluer sont : les symptômes et leur sévérité, leur moment d’apparition, leur cinétique d’aggravation, les facteurs déclenchants, la réponse aux bronchodilatateurs. La présence de signes de crise grave nécessite une évaluation médicale, hospitalière, avec surveillance de plusieurs heures pour juger de l’évolution.

Les signes cliniques de gravité peuvent être absents ou minorés chez certains patients jeunes et en bon état général, malgré une obstruction aiguë grave (force des muscles respiratoires). Cette situation ne doit pas conduire à sous-estimer la gravité de leur crise ni à différer la mise en route du traitement. Toute crise d'asthme inhabituelle et sévère survenant au domicile d'un patient asthmatique, avec présence de signes de gravité, notamment difficulté à parler, doit conduire celui-ci ou ses proches à appeler dans les plus brefs délais le Samu (15), tout en débutant des inhalations répétés d'un bêta-2 agoniste d'action brève, conformément au plan d'action personnalisé duquel il doit être en possession.

Score de PRAM

Le score de PRAM (Tableau 2) est un score de gravité clinique de l’asthme de l’enfant. Il prend en compte la SpO2, l’utilisation des muscles accessoires du cou (contraction des muscles scalènes et sterno-cléido-mastoïdiens), le tirage sus-sternal, le murmure vésiculaire et les sibilants entendus lors de l’auscultation. Réalisé régulièrement, il permet d’évaluer la gravité de la crise et l’efficacité des thérapeutiques mises en place, avec un souhait de standardisation au sein d’une même équipe et entre les intervenants (préhospitalier, différents secteurs hospitaliers). Il faut considérer le niveau du score de PRAM ≥ 4 comme un seuil de maintien ou d’augmentation de la pression thérapeutique et de surveillance du patient.

Facteurs Déclenchants et Facteurs de Risque d'AAG

Il faut rechercher systématiquement les facteurs déclenchants de la crise et les facteurs de risque d’AAG : la perte du contrôle de l’asthme de plus de 7 jours, la présence d’un terrain poly-allergique, une allergie alimentaire connue, un logement humide, un antécédent de séjour en réanimation (au cours de la vie).

A l’échelle individuelle, les patients ayant consulté aux urgences les mois précédents, ceux hospitalisés pour asthme, en particulier en réanimation avec le recours à l’intubation trachéale sont particulièrement à risque d’AAG. Majoritairement, l’AAG paraît plus fréquent chez les malades évoluant dans un environnement social défavorisé et vivant seuls. La persistance d’expositions à des allergènes ou à des polluants/irritants augmente le risque de crise d’asthme.

Prise en Charge Thérapeutique Initiale

Bronchodilatateurs β2-Agonistes de Courte Durée d'Action (BDCA)

Les β2-agonistes de courte durée d’action sont le traitement de référence de première intention. Ils sont efficaces dans l’asthme quels que soient l’âge et le niveau de gravité. La voie inhalée est préférée. Le salbutamol est le bronchodilatateur le plus utilisé dans les recommandations internationales. La première dose doit être administrée le plus rapidement possible dès l’évaluation initiale. La posologie et la fréquence d’administration dépendent de la gravité de la crise et de la réponse aux traitements.

Le salbutamol en aérosol-doseur (AD) muni d’une chambre d’inhalation (CI) est aussi efficace que la nébulisation dans les crises d’asthme non graves et moins susceptible de provoquer une hypoxémie ou une tachycardie. La posologie initiale est alors de 4 bouffées par prise en cas de crise non grave, à répéter si besoin au bout de 20 minutes. En cas de crise grave, la posologie initiale est de 10 (à 15) bouffées en extrahospitalier, à répéter au bout de 20 minutes ; il est toutefois recommandé de réaliser dès que possible des nébulisations de bronchodilatateurs sous 6L/min d’oxygène (posologies2,5 mg de salbutamol ou terbutaline si poids ≤ 15 kg, 5 mg si poids > 15 kg) à raison de 3 nébulisations en 1 heure. En cas d’AAG, l’administration de nébulisations de bronchodilatateurs doit être en continu (2 nébulisations successives ou ≥ 4 nébulisations par heure, posologie 10 mg / h si poids ≤ 15 kg, 15mg / h si poids > 15 kg). Le salbutamol IV en dose starter (15 µg/kg) ou en IV continu (posologie initiale à 1µg/kg/min) est recommandé en cas de non levée du bronchospasme malgré l’administration en continu de nébulisations de bronchodilatateurs, en lien avec une équipe d’unité de soins intensifs pédiatriques (USIP) ou de réanimation. Les β2-mimétiques sont les bronchodilatateurs de référence en raison de leur efficacité, de leur rapidité d’action et de l’absence d’effets secondaires majeurs lorsqu’ils sont délivrés par voie inhalée. Leur délai d’action est de 5 minutes, pour une durée d’action de 15 minutes.

Sur le plan pratique, les β2-mimetiques (terbutaline, salbutamol) sont délivrés par un masque facial pour nébulisation sous l’effet d’un gaz propulseur avec un débit compris entre 6 et 8 l/min afin d’obtenir une granulométrie optimale des particules (environ 5 microns). Le gaz vecteur sera fonction de l’état d’oxygénation du patient mesuré par la SpO2. Si celle-ci est ≥ 95%, le gaz vecteur pourra être l’air. L’oxygène sera gaz vecteur si la SpO2 initiale est < 95%.

Corticothérapie Systémique

La corticothérapie systémique est recommandée d’emblée dans les crises graves. Dans les crises non graves, elle est recommandée d’emblée en cas de facteurs de risque d’AAG ou en l’absence de réponse thérapeutique à H1. L’administration des corticoïdes diminue le risque d’hospitalisation et de récidive. L’amélioration clinique n’apparait que 3 à 4 heures après leur prise. Il est donc nécessaire de les donner le plus tôt possible lors de la prise en charge, si indiqués (première heure). La voie orale est aussi efficace que la voie IV. L’utilisation de la prednisone ou de la prednisolone en comprimé ou forme orodispersible est privilégiée. Les posologies recommandées sont 20 mg chez l’enfant ≤ 20 kg et 40 mg chez l’enfant > 20 kg. La durée de prescription initiale est de 3 jours, et peut être augmentée au cas par cas.

La corticothérapie a une action retardée sur la composante inflammatoire de la crise mais potentialise plus précocement l’effet des β-2-mimétiques. Les corticoïdes sont à donner systématiquement et le plus rapidement possible. La voie préférentielle est la voie orale. La voie parentérale est utilisée chez les enfants incapables d’ingérer ce traitement (vomissements, troubles de la conscience). Les principales molécules utilisées sont : la bétaméthasone chez les nourrissons, la prednisolone chez les enfants plus âgés. Il associe systématiquement une corticothérapie orale de courte durée à la dose de 0,5 à 1 mg/kg par jour d'équivalent prednisone (en pratique, 40 mg par jour pour la majorité des patients) pendant 7 à 10 jours, à un traitement inhalé maximal prescrit pour une durée initiale d'un mois (corticoïdes inhalés seuls ou en en association avec un bêta-2 agoniste de longue durée d'action).

Oxygénothérapie

La supplémentation en O2 est recommandée en cas de SpO2 ≤ 94%. La voie d’administration doit être adaptée selon les débits : lunettes si ≤ 3 L/min, masque à moyenne ou haute concentration si > 3 L/min.

Hydratation

L’hydratation est à adapter aux besoins quotidiens de l’enfant et à l’augmentation de ses pertes. Il faudrait être incitatif pour les boissons, et dans les crises les plus graves, mettre en place une hydratation intraveineuse.

Traitements de Seconde Intention

Bromure d'Ipratropium

L’administration de bromure d’ipratropium en nébulisations n’a d’intérêt qu’aux urgences, et est recommandée dans les crises graves en cas de réponse insuffisante aux BDCA lors de l’évaluation à H1, ou d’emblée en cas de signes d’AAG. Elle est toujours associée aux BDCA, et consiste en 3 nébulisations successives, à la dose de 0.25 mg si le poids est < 30 kg, et 0.50 mg si le poids est ≥ 30 kg. En hospitalisation, il n’est pas recommandé de poursuivre les nébulisations d’ipratropium. Les anticholinergiques (bromure d’ipratropium) inhibent les récepteurs muscariniques, à l’origine d’une bronchodilatation moins marquée qu’avec les β2 mimétiques. Ils offrent un effet additif certain dans l’AAG. L’efficacité des β2 associée aux anticholinergiques serait supérieure aux β2 seuls. Leurs délais d’action seraient de 60 à 90 minutes.

Sulfate de Magnésium

Il est recommandé d’administrer du sulfate de magnésium IVL dans les formes graves ne répondant pas au traitement de première ligne, à la dose de 50 mg/kg (max 2 g) sur 20 minutes, sous monitorage cardio-respiratoire. Au décours, le patient doit être surveillé au moins 24 heures en milieu hospitalier. Un contact doit être pris avec une USIP pour une surveillance adaptée si le sulfate de magnésium a eu besoin d’être administré. Cet électrolyte présente une action broncho-dilatatrice par effet anti-calcique sur les fibres musculaires lisses. Il aurait un intérêt démontré en termes d’amélioration des critères spirométriques pour les sous-groupes des patients les plus graves en cas de résistance au traitement initial.

Adrénaline

La place de l’adrénaline dans l’AAG est réservée au choc anaphylactique ou en cas de collapsus. On commencera alors par 0,5 mg/heure par voie intra veineuse continue à la seringue électrique. L’adrénaline par voie nébulisée n’a pas montré d’avantages par rapport aux β agonistes.

Bêta-2 Mimétiques par Voie Intra-Veineuse

Le recours aux β2-mimétiques par voie intra-veineuse n’est indiqué qu’en cas d’impossibilité d’utiliser la voie inhalée. Dans ce cas on administrera le traitement en débit continu par seringue électrique à 1 à 2 mg/h sans faire de dose de charge en intra veineux direct.

Ventilation Mécanique

De même, il est recommandé de solliciter les réanimateurs pour discuter d’un support ventilatoire en cas de non-réponse aux traitements et de signes cliniques d’aggravation ou d’épuisement respiratoire tels que l’hypoxémie requérant une oxygénothérapie > 3 L/min avec des besoins croissants et/ou des signes hypercapnie. Si le transfert en USIP ou réanimation est retardé, on peut discuter l’initiation d’une ventilation de type HFNC (thérapie à haut débit par canule nasale) ou VNI (ventilation non invasive). L’intubation d’un enfant asthmatique est un geste à risque, exceptionnel, et doit être réalisé dans un environnement de réanimation. Les indications d’intubation se raréfient en raison de l’optimisation de la thérapeutique inhalée. Le recours à la ventilation artificielle doit être mesuré en raison du risque important de barotraumatisme. La ventilation mécanique invasive doit limiter le risque de barotraumatisme en raison des caractéristiques des patients asthmatiques : hyperinflation dynamique et baisse de compliance de l’arbre trachéobronchique. Le mode ventilatoire est soit en pression contrôlée soit en volume contrôlé avec régulation de pression. Le risque de barotraumatisme est majeur. - La pression de plateau doit être limitée à 30cmH2O maximum. En présence de troubles de conscience ou d'une désaturation < 90 % malgré l'oxygénothérapie au masque à haute concentration, une intubation peut être nécessaire pour mettre en place une ventilation mécanique. La kétamine peut être utilisée, associée à un curare, en raison de ses propriétés bronchodilatatrices.

Mélange Hélium-Oxygène

Le mélange hélium-oxygène n’est jusqu’à présent pas recommandé en routine bien que, en raison de ses caractéristiques, il présenterait un intérêt certain chez les patients graves. En effet, l’hélium entraine une diminution des pressions de ventilation, des résistances expiratoires, avec par conséquent une amélioration de l’homogénéité du rapport ventilation/perfusion et donc une amélioration de la diffusion des médicaments nébulisés.

Examens Complémentaires

Les examens complémentaires se discutent dans les formes graves ou résistantes au traitement. Il est recommandé de faire un gaz du sang veineux en cas d’AAG. La normocapnie et a fortiori l’hyper-capnie sont des signes de gravité. En cas d’administration de salbutamol par nébulisation continue ou par voie IV, il est recommandé de monitorer la kaliémie au minimum une fois par jour. La radiographie de thorax de face est recommandée en cas d’AAG ou de doute sur un diagnostic différentiel. Une radiographie de thorax est effectuée chez tout enfant asthmatique. Elle doit être normale en période intercritique.

Surveillance et Évaluation de l'Efficacité Thérapeutique

Il est recommandé d’évaluer l’efficacité des thérapeutiques mises en place à H1, puis entre H2 et H4. Une amélioration franche et rapide est en faveur d’une efficacité du traitement. En l’absence de réponse au traitement, il est recommandé de répéter les évaluations. En premier lieu, l’examen clinique permet d’évaluer à la fois l’efficacité thérapeutique et l’évolution du patient. L’outil de surveillance paraclinique considéré comme étant le gold-standard est le DEP. Les experts recommandent une surveillance du DEP 2 heures après l’admission du patient puis à 3 ou 4 heures. Pour une mesure initiale de DEP comprise entre 30% et 50% de sa valeur théorique, l’hospitalisation est recommandée dans la plupart des cas.

En pratique clinique, seul le DEP est accessible en urgence pour évaluer la gravité d’une crise d’asthme et établir son suivi sous traitement. Le DEP fait office de gold-standard. Exprimé en Litre/min, il représente le volume généré lors d’un effort - considéré comme maximal - d’expiration forcée, après une inspiration profonde. La meilleure de 3 mesures successives est généralement retenue. Le DEP dépend du volume du poumon, de sa compliance et des dimensions des voies aériennes.

Critères de Sortie et Suivi Post-Crise

Le retour à domicile est possible si l’enfant ne présente pas de signe de gravité et est stable pendant au minimum 1 heure. Le score de PRAM doit être ≤ 3. La présence de signes initiaux d’AAG impose une surveillance plus prolongée, même en cas d’évolution favorable.

L’ordonnance de sortie doit comprendre :

Des BDCA type salbutamol (Ventoline spray® 100 µg) avec chambre d’inhalation : 2 à 4 bouffées x 4/j pendant au moins 7 jours, à adapter selon la durée de résolution totale des signes.
Une chambre d’inhalation avec des explications pour l’utilisation, avec ou sans masque selon les possibilités de l’enfant. Les techniques de prise doivent être expliquées, montrées et vérifiées.
Une corticothérapie par voie orale, si initiée (prednisone 20 mg si ≤ 20 kg, 40 mg si > 20 kg) pour une durée de 3 jours au total, pouvant être prolongée de 2 à 4 jours parfois en cas de crise grave ayant nécessité une hospitalisation.
Un traitement de fond par corticostéroïdes inhalés doit être instauré pour toute crise d’asthme grave et/ou en cas de signes préalables de mauvais contrôle, sans attendre l’avis d’un pneumopédiatre, prescrit pour au moins 3 mois, à ne pas arrêter sans avis médical.

Un plan d’action de crise doit être remis au patient et expliqué. Ce document écrit et personnalisé doit être simple, visuel et synthétique. Il doit permettre de répondre aux interrogations sur quand et comment adapter le traitement de secours, quand recourir au médecin, urgences et SAMU. Le traitement de fond doit bien être distingué du traitement de crise par le patient et les parents. Des vidéos pédagogiques peuvent être utiles pour contribuer à l’éducation thérapeutique du patient.

Au décours d’une crise grave, il est recommandé un repos au domicile d’au moins 24 heures et un arrêt des activités sportives d’au moins 7 jours. Une visite chez le médecin traitant est recommandée dans les 7 jours pour évaluer l’évolution de la crise, puis à 1-2 mois pour une évaluation globale de l’asthme. Au décours d’une crise grave, un suivi spécialisé, de préférence par un pneumopédiatre, est recommandé.

Traitement de Fond de l'Asthme

La prise en charge de fond de l’asthme est essentielle pour prévenir les crises. La dose minimale efficace doit toujours être recherchée. Celle-ci dépend de l’âge de l’enfant et de la molécule utilisée. Les doses faibles à modérées permettent d’obtenir un bon contrôle de l’asthme chez l’immense majorité des enfants. Les effets secondaires locaux de la corticothérapie inhalée sont : la candidose (prévenue par le rinçage de la bouche après administration) et la dermite péri-orale. Les effets secondaires systémiques sont plus rares, en particulier aux doses faibles et modérées, en raison de la faible absorption systémique des corticoïdes inhalés. À partir de l’âge de 12 ans, la stratégie « fond et demande », reposant sur l’association corticoïde inhalé-formotérol, peut être utilisée comme chez l’adulte. Elle est recommandée comme la stratégie préférentielle par le GINA 2022.

Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA) sont préférés. Ce sont des médicaments inhalés, avec une AMM à partir de l’âge de 4 ans. Les principaux BLDA sont le salmétérol et le formotérol. Les antagonistes des récepteurs aux leucotriènes (ou antileucotriènes, ALT) peuvent être utilisés comme alternative aux BLDA. Les ALT sont disponibles sous forme orale.

Le choix de la méthode d’inhalation est fonction de la molécule, de l’âge et des préférences de l’enfant. Les chambres d’inhalation avec masque facial sont adaptées aux enfants de la naissance à l’âge de 3 ou 4 ans. Avec ce type de chambre, le dépôt nasal des médicaments est important, le dépôt bronchique limité. Les chambres d’inhalation avec embout buccal sont généralement utilisables à partir de 3 ou 4 ans.

Le niveau de sévérité de l’asthme est évalué rétrospectivement à chaque consultation par le niveau de traitement médicamenteux nécessaire à l’obtention d’un bon contrôle. Un asthme est qualifié de léger s’il est bien contrôlé au palier 1 ou au palier 2 de l’escalade thérapeutique. Il est qualifié de modéré s’il est bien contrôlé aux paliers 3 ou 4. Une démarche systématique doit être respectée devant un asthme qui reste symptomatique : évaluation de l’observance et de la technique d’inhalation, contrôle de l’environnement et des comorbidités. Un avis spécialisé doit aussi être demandé en cas d’asthme sévère. La fréquence des consultations est fonction de la sévérité de l’asthme et de son contrôle.

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Prise en Charge de l'Asthme Aigu Grave en Pédiatrie: Recommandations et Approches Thérapeutiques