La grossesse monochoriale, une spécificité des grossesses gémellaires, présente des enjeux particuliers lorsqu'elle survient après un transfert d'embryon issu de la fécondation in vitro (FIV). Cet article explore les tenants et aboutissants de cette situation, en abordant les facteurs de risque, les complications potentielles et les stratégies de prise en charge.
Introduction: Grossesses Gémellaires et PMA
Le recours à la procréation médicalement assistée (PMA), et en particulier à la fécondation in vitro (FIV), augmente significativement la probabilité de grossesses gémellaires. Un couple ayant recours à la PMA a environ 25 % de chances d'avoir des jumeaux, contre 1,6 % naturellement, et 2,5 % de chances d'avoir des triplés, contre 0,03 % naturellement. Cette augmentation est due à plusieurs facteurs, notamment le transfert de plusieurs embryons et la manipulation des embryons en laboratoire.
La fécondation in vitro est une technique de PMA qui consiste à recueillir les gamètes (spermatozoïdes et ovocytes) des deux partenaires et à les faire se rencontrer en laboratoire. Les embryons ainsi formés sont ensuite transférés dans l'utérus de la patiente.
Facteurs de Risque de Grossesse Gémellaire en FIV
Plusieurs facteurs contribuent à l'augmentation du risque de grossesse gémellaire lors d'une FIV :
- Transfert au stade de blastocyste: La plupart des techniques de FIV utilisent désormais le transfert d'embryons au stade de blastocyste (J5). La manipulation d'un embryon à ce stade peut favoriser son clivage, c'est-à-dire sa division en deux embryons. La culture prolongée des embryons jusqu’à 5 jours après fécondation serait ainsi propice à la division du zygote (œuf fécondé) en deux embryons. Les deux embryons ainsi obtenus ont le même patrimoine génétique de base et, s'ils s'implantent, donneront naissance à de vrais jumeaux (monozygotes).
- Âge de la femme: L'âge de la femme au moment de la FIV est également un facteur de risque. Selon l'association Fivnat, le risque de grossesse multiple naturelle est de 5,8 pour 1 000 à 20 ans, contre 13 pour 1 000 entre 35 et 39 ans, soit un risque multiplié par 2,2. Cela serait dû à une plus grande probabilité de polyovulation, les ovaires ayant tendance à libérer plusieurs ovocytes simultanément avec l'âge.
- Transfert de plusieurs embryons: Le transfert de plusieurs embryons augmente naturellement les chances de grossesse gémellaire, puisque les deux embryons peuvent s'implanter et donner naissance à des faux jumeaux (dizygotes). Il est également possible qu'un ou les deux embryons transférés se divisent, aboutissant à une grossesse multiple de plus haut rang (triplés, quadruplés).
Grossesses Monochoriales: Définition et Particularités
Les grossesses monochoriales sont des grossesses multiples où les fœtus partagent un seul placenta. Chaque fœtus est relié au placenta par son cordon ombilical, et les deux territoires vasculaires sont connectés par des anastomoses, permettant des échanges entre les fœtus.
Lire aussi: Bébé : couche propre, ventre plein ?
Les grossesses monochoriales représentent une proportion significative des grossesses monozygotes, avec trois cas de figure possibles en fonction du moment de la division de l'œuf :
- Grossesse bi-choriale bi-amniotique: Le clivage se produit avant 3 jours (environ 30 % des grossesses monozygotes).
- Grossesse monochoriale bi-amniotique: Le clivage se produit entre 3 et 7 jours (environ 70 % des grossesses monozygotes, le cas le plus fréquent).
- Grossesse monochoriale mono-amniotique: Le clivage se produit après 13 jours (environ 1 % des grossesses monozygotes, le cas le plus rare).
Risques et Complications Spécifiques aux Grossesses Monochoriales
Les grossesses monochoriales sont associées à des risques accrus en raison du partage du placenta par les fœtus. Environ 15 % de ces grossesses présentent des complications spécifiques, classées comme "maladies rares" par la Direction Générale de l'Offre de Soin (DGOS). Parmi les complications les plus fréquentes, on retrouve :
- Syndrome du Transfuseur-Transfusé (STT): Déséquilibre des échanges de fluides entre les fœtus via les anastomoses placentaires. Un fœtus (le donneur) subit une restriction des apports, tandis que l'autre (le receveur) est surchargé.
- Retard de Croissance Intra-Utérin Sélectif (RCIUs): Répartition inégale des territoires placentaires, entraînant une restriction de croissance pour le fœtus relié au territoire le plus petit.
- Séquence Anémie-Polyglobulie (TAPS): Transfert unidirectionnel de sang entre les fœtus à travers de petites anastomoses, causant une anémie chez le donneur et une polyglobulie chez le receveur.
- Séquence de Masse Acardiaque (TRAP): Développement d'un fœtus normal ("pompe") et d'une masse acardiaque reliés dans le placenta.
Prise en Charge et Suivi des Grossesses Monochoriales
Les grossesses monochoriales nécessitent une surveillance accrue tout au long de la grossesse. Un certain nombre d'examens et de visites médicales sont programmés pour la mère et les bébés afin de détecter et de gérer d'éventuelles complications.
Réduction Embryonnaire: Une Option dans Certains Cas
La réduction embryonnaire est une intervention qui consiste à interrompre le développement d'un ou plusieurs fœtus dans une grossesse multiple, afin de diminuer les risques pour la mère et les fœtus restants. En France, elle est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021.
Il existe deux types de réduction :
Lire aussi: Allaiter après un mois
- Réduction embryonnaire précoce: Réalisée au premier trimestre, elle vise à diminuer le nombre d'embryons dans les grossesses multiples de haut rang (plus de trois embryons) pour réduire le risque de prématurité et de retard de croissance.
- Fœticide sélectif: Réalisé plus tard dans la grossesse, il consiste à interrompre le développement d'un fœtus atteint d'une anomalie morphologique ou chromosomique grave.
La réduction embryonnaire est une décision difficile qui doit être prise en concertation avec une équipe médicale pluridisciplinaire, en tenant compte des risques et des bénéfices potentiels pour la mère et les fœtus.
La réduction embryonnaire est proposée systématiquement à partir du moment où il y a quatre embryons parce que l'on considère que le risque de complications est trop important pour la mère. Cela est discuté en cas de grossesse triple, si la mère a une pathologie ou si elle a déjà accouché prématurément. En revanche, il n'y a pas d'indication de réduction embryonnaire dans les grossesses de jumeaux, sauf dans de très rares cas de pathologie maternelle ou de malformation utérine.
La réduction embryonnaire s'effectue par une injection intra-thoracique du fœtus de chlorure de potassium en passant par l'abdomen (voie transabdominale), ce qui arrête le cœur du fœtus.
La technique concernant le foeticide sélectif va dépendre de la chorionicité, c'est-à-dire de s'il y a un ou deux placentas. S'il n'y a qu'un seul placenta, on ne peut pas injecter un produit à l'un car cela passerait à l'autre. Lorsqu'il y a deux placentas (grossesse bichoriale), le médecin fait une injection intracardiaque de lidocaïne, le but étant d'arrêter le cœur. Quand il s'agit d'une grossesse monochoriale, le médecin va coaguler le cordon ombilical. C'est surtout dans ce cas de figure que le risque de perte fœtale, c'est-à-dire de perdre la totalité de la grossesse, est le plus important.
Selon la loi de bioéthique du 2 août 2021, la réduction embryonnaire ne peut être réalisée qu'au cours du premier trimestre de grossesse, "si deux médecins, membres d'une équipe pluridisciplinaire chargée d'examiner la demande de la femme, attestent, après que cette équipe a rendu son avis consultatif, que les conditions médicales, notamment obstétricales et psychologiques, sont réunies". En général, elle est pratiquée autour de 12SA car cela va permettre d'effectuer l'échographie du premier trimestre et de détecter une éventuelle anomalie chez l'un des fœtus, pour arrêter le développement de celui qui présente une malformation.
Lire aussi: Tout savoir sur les caillots après une interruption de grossesse
Lors des réductions embryonnaires, le risque de fausse couche après le geste se situe entre 5 et 10% car on va transpercer la peau, passer dans l'utérus, dans un sac gestationnel jusqu'au fœtus. Un encadrement psychologique pour le couple doit être mis en place parce qu'il persiste toujours un sentiment de culpabilité car il ne s'agit pas d'un fœtus qui a une pathologie, juste un problème de nombre. On insiste sur le fait que c'est pour préserver la vie des fœtus restants et avoir plus de chances de mettre au monde des enfants viables et en bonne santé.
Autres risques de complication, celui de rupture prématurée des membranes à cause de l'aiguille que l'on passe à travers la poche des eaux ce qui peut entraîner des complications sur le fœtus qui est sain et déclencher l'accouchement de manière prématurée. La fréquence de ces complications varie selon le type de grossesse multiple.
Conclusion
La grossesse monochoriale après transfert d'embryon est une situation complexe qui nécessite une prise en charge spécialisée et une surveillance attentive. Bien que le recours à la FIV augmente le risque de grossesses gémellaires et de complications associées, les progrès de la médecine permettent de mieux identifier et gérer ces risques, afin d'optimiser les chances de naissance de bébés en bonne santé.
Il est essentiel que les couples ayant recours à la PMA soient informés des risques de grossesses multiples et des spécificités des grossesses monochoriales, afin de prendre des décisions éclairées concernant leur parcours de procréation.
L'interruption volontaire partielle de grossesse désigne l'arrêt du développement d'un ou plusieurs fœtus au sein d'une grossesse multiple (jumeaux…). Elle peut être réalisée quand une anomalie morphologique ou une anomalie chromosomique grave a été diagnostiquée.
L'interruption volontaire partielle de grossesse, également appelée interruption sélective de grossesse, désigne l'arrêt du développement d'un ou plusieurs fœtus au sein d'une grossesse multiple. En France, elle est encadrée par la loi de bioéthique du 2 août 2021.
tags: #grossesse #monochoriale #après #transfert #d'embryon