Un nouveau-né est un être particulièrement vulnérable. Il est crucial de veiller à la mise en place des changements physiologiques nécessaires pour que son organisme s’adapte à la vie extra-utérine. Il est également essentiel d'accompagner les parents dans cette transition, dès la sortie de la maternité. Cet article, rédigé avec la contribution d'infirmières puéricultrices membres de l'ANPDE, offre un guide complet pour comprendre et accompagner au mieux le nourrisson.
1. Les premiers jours de vie : Adaptations et complications potentielles
a. Modifications physiologiques à la naissance
Chez un nouveau-né à terme en bonne santé, d'importantes modifications physiologiques se produisent lors du passage de la vie fœtale à la vie extra-utérine, notamment au niveau des systèmes cardiovasculaire et respiratoire.
Système cardio-vasculaire :
Pendant la vie fœtale, la circulation pulmonaire ne peut absorber la totalité du débit sanguin. Deux shunts sont donc mis en place pour assurer un équilibre circulatoire. Il existe une communication directe entre l'oreillette droite et gauche, permettant au sang de l'oreillette droite de passer directement dans l'oreillette gauche à travers le foramen ovale, court-circuitant ainsi les poumons. Le sang circule également en quantité réduite de l'oreillette droite à travers les valvules tricuspides dans le ventricule droit. Le sang va shunter les poumons en passant du tronc pulmonaire dans l'aorte directement à travers le canal artériel.
Le canal artériel, essentiel pendant la vie fœtale, se ferme définitivement vers la 3ème semaine de vie, tandis que le foramen ovale se ferme vers le 4ème mois de vie.
Système respiratoire :
À la naissance, la respiration passe d’un rythme intermittent à des mouvements réguliers et efficaces. Lors du passage dans la filière génitale, une partie du liquide trachéal est expulsée. Le reste est éliminé dans les heures suivant l’accouchement par résorption veineuse et lymphatique. Le surfactant pulmonaire, présent dans les alvéoles, empêche un collapsus expiratoire.
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b. Premiers gestes et examens
Le nouveau-né à terme, respirant et ayant un bon tonus, est généralement placé en peau à peau sur le ventre de sa mère après un séchage soigneux. La mise en place d’un bonnet et d’un bracelet d’identification sont systématiques afin d'éviter les déperditions de chaleur et d'assurer sa sécurité.
Une tétée d’accueil est proposée à toutes les mères. Si elle accepte, le professionnel laisse le nouveau-né ramper jusqu’au sein par lui-même, tout en lui apportant une aide si nécessaire. La sage-femme procède à un premier examen du nouveau-né : vérification de la perméabilité des choanes, de l’œsophage et de l’anus, ainsi que le dépistage d’éventuelles malformations visibles. Le tonus et les réflexes archaïques sont également testés. Enfin, de la vitamine K est administrée en prévention du risque hémorragique.
La peau du nouveau-né est fine, et un fin duvet (lanugo) peut être présent. Il est souvent recouvert d’une pellicule blanche, principalement au niveau des plis cutanés, appelée vernix caseosa.
c. Complications potentielles
Pendant l’accouchement :
L’accouchement peut nécessiter une aide instrumentale en cas de souffrance fœtale, de retard d’expulsion, d’épuisement maternel ou de contractions inefficaces. Une césarienne peut être pratiquée si le pronostic maternel et/ou fœtal est engagé.
Post-partum immédiat :
Une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine peut entraîner des gestes de réanimation plus ou moins importants, en fonction des besoins du nouveau-né. Ces gestes sont réalisés en l’absence de mouvements respiratoires efficaces, en présence d’une cyanose et/ou de bradycardie. Ils peuvent inclure une aspiration rhino-pharyngée, une stimulation, une ventilation en pression positive au masque et un massage cardiaque externe.
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Voici une liste non exhaustive des situations qui peuvent être rencontrées :
- Asphyxie du nouveau-né : Elle nécessite des manœuvres de réanimation dont l'importance varie en fonction de la sévérité de l'asphyxie.
- Prématurité : Les nouveau-nés nés avant 37 semaines d'aménorrhée sont considérés comme prématurés. Leur prise en charge varie considérablement en fonction de leur terme de naissance. La plupart de ces enfants, nés avec des complications, sont hospitalisés dans un service de néonatologie.
Dans la majorité des cas, les enfants s'adaptent bien à la vie extra-utérine. L'accompagnement se poursuit alors en service de maternité ou à domicile, selon le choix des parents.
2. Accompagnement des parents en maternité ou à domicile
a. Les soins essentiels
L'alimentation :
Le lait maternel est l'aliment le plus adapté pour le nouveau-né. Sa composition répond à ses besoins nutritionnels et évolue au cours de la tétée, de la journée et au fil des jours. Les premières gouttes de lait, appelées colostrum, sont particulièrement riches en anticorps. La première tétée doit avoir lieu dans l'heure suivant la naissance, si possible. L’allaitement peut se faire au sein ou au biberon en tirant son lait à l’aide d’un tire-lait. Il existe différents types de lait infantile. En première intention, le nouveau-né boira du lait 1er âge jusqu’à 6 mois.
Le change :
Il est conseillé de changer la couche régulièrement, en fonction des tétées, soit toutes les 3 à 4 heures. De l’eau tiède (avec du savon si besoin) ou du liniment peuvent être utilisés. Les lingettes sont à réserver pour les sorties sans point d’eau. Le cordon ombilical doit être laissé à l’extérieur de la couche.
Le soin du cordon :
Il est préconisé de laisser le cordon sécher à l’air en le gardant propre. En cas de suintement ou de contact avec des selles ou des urines, nettoyez-le à l’aide de savon et d’eau ou d’un antiseptique. Le clamp peut être enlevé lorsque le cordon est sec (48-72h de vie). Le cordon tombera au bout d’une à deux semaines, laissant place à l’ombilic.
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Le bain :
Il est préférable de donner le premier bain après 24 heures de vie. Le premier mois, un bain tous les 2 à 3 jours est suffisant. La température de l’eau doit être de 37°C.
La désobstruction rhino-pharyngée ou lavage de nez :
Elle sert à fluidifier et à évacuer les sécrétions nasales. Elle doit être réalisée si l’enfant est encombré ou si l’air est sec, et toujours avant le repas pour éviter les régurgitations.
L’administration de vitamines :
La vitamine D est administrée une fois par jour jusqu’à 18-24 mois dans le cadre de la prévention du rachitisme. La vitamine K est donnée à la naissance et à J3 chez tous les enfants, puis à 1 mois chez les enfants allaités, afin de prévenir le risque hémorragique.
b. Surveillance du nouveau-né
Lors du séjour à la maternité, plusieurs surveillances sont nécessaires.
La température :
Le nouveau-né doit réguler sa température en fonction des conditions extérieures. La prise de température est réalisée en axillaire, de manière rapprochée après la naissance, puis, une fois qu’une bonne thermorégulation est acquise, au minimum une fois par jour. La température cible se situe entre 36,5°C et 37,5°C. En dessous, le nouveau-né est souvent marbré. Il faut alors le mettre en peau à peau et l’habiller plus chaudement. Au-dessus, il faut le découvrir.
Le poids :
Les premiers jours, les nouveau-nés perdent du poids, en raison de l’élimination du méconium et de la résorption d’œdèmes. Une perte de poids allant jusqu’à 10% du poids de naissance est physiologique. La pesée est donc réalisée quotidiennement. À partir de J3-J4, le nouveau-né doit reprendre du poids, environ 20-30g par jour.
L'élimination :
Les premières urines doivent être émises dans les 24 premières heures. Des cristaux d’urate peuvent colorer les urines en rose-orange. Les premières selles, appelées méconium, doivent être éliminées dans les 48 premières heures. Elles sont gluantes, de couleur noir-verdâtre. L’aspect des selles va se modifier au fil des jours en fonction de l’alimentation. Des selles de couleur jaune, ocre, bronze ou vert sont normales. Elles peuvent être plus ou moins grumeleuses.
L'état général :
Un enfant sain présente une coloration rosée. Son comportement est adapté aux sollicitations, et les changements de phases de vigilance sont harmonieux. Il peut présenter des trémulations. Si ces dernières sont fréquentes et intenses, une cause métabolique telle qu’une hypocalcémie, une hypoglycémie ou un syndrome de sevrage est à éliminer.
L'ictère :
L’ictère est une pathologie liée à la destruction des globules rouges. Lorsqu’ils meurent, de nombreuses transformations ont lieu au niveau de la rate, aboutissant à une dégradation de l'hémoglobine et à la libération de la bilirubine. Cette dernière doit être transformée dans le foie et stockée dans la vésicule biliaire pour être ensuite éliminée du corps par les urines et les selles. L’immaturité du foie peut entraîner une accumulation de la bilirubine dans l’organisme, induisant une coloration cutanée jaune-orange. En première intention, le dépistage se fait de manière visuelle, à la recherche de cette coloration cutanée, associée à une mesure à l’aide d’un bilirubinomètre transcutané 1 à 2 fois par jour. Dans un second temps, une bilirubinémie peut être réalisée.
Autres problèmes de peau :
- Érythème toxique : Il survient en général entre 24 et 72 heures de vie. C’est un érythème plus ou moins diffus qui peut être accompagné de pustules épaisses et jaunâtres.
- Acné : Elle survient dans les premiers mois de vie.
c. Dépistages
Deux dépistages doivent être effectués chez tous les nouveau-nés et notés dans le carnet de santé.
d. Préparation à la sortie de la maternité
Avant la sortie, le pédiatre réalise un examen clinique et ophtalmologique du nouveau-né, dont les résultats seront consignés dans le carnet de santé. Il établit également l’ordonnance de sortie et complète la partie "sortie de maternité". Des conseils de sortie doivent être donnés aux parents.
Approches complémentaires pour le bien-être du nourrisson
De nombreuses approches non médicamenteuses peuvent être utilisées pour soulager la douleur et l’anxiété chez l’enfant, et favoriser une expérience plus sereine de la maternité.
- Hypnoanalgésie et distraction : Ces techniques permettent de mobiliser les ressources de l’enfant pour mieux vivre une douleur aiguë ou chronique, ou une situation anxiogène.
- Hypno-massage : L’hypno-massage associe les bienfaits du Toucher-massage et de l’hypnoanalgésie pour favoriser une détente profonde chez l’enfant et soulager les tensions physiques et émotionnelles dans un cadre sécurisant.
- Techniques psycho-corporelles : La relaxation, le Toucher-massage ou la réflexologie plantaire offrent des alternatives complémentaires aux traitements médicamenteux.
Ces approches sont particulièrement utiles dans les parcours de soins complexes, notamment en onco-hématologie pédiatrique.
Formation et accompagnement des professionnels
De nombreuses formations sont proposées aux professionnels de la petite enfance pour les aider à accompagner au mieux les nourrissons et leurs familles. Ces formations abordent des thèmes variés tels que :
- Les soins de développement centrés sur la famille en néonatologie.
- L’accueil des frères et sœurs d’un bébé hospitalisé.
- La prise en compte des dimensions culturelles et religieuses de l’enfant et de sa famille.
- La qualité de vie des enfants prématurés et les soins de développement.
- L’accompagnement des familles face à des épreuves comme le handicap, la maladie ou le deuil.
- La gestion de la douleur chez l’enfant.
- L’éthique dans les soins pédiatriques.
- La prévention de l’épuisement professionnel chez les soignants.
- La gestion des tensions relationnelles avec les parents et au sein des équipes.
Ces formations permettent aux professionnels d’acquérir des connaissances, des repères et des outils pour faire face aux différentes situations rencontrées dans leur pratique. Elles favorisent également une réflexion sur leurs propres pratiques et une adaptation de leurs approches aux besoins spécifiques de chaque enfant et de sa famille.
Pédagogie Montessori et développement du nourrisson
La pédagogie Montessori offre une approche éducative centrée sur l'enfant, favorisant son autonomie, sa confiance en soi et son développement global. Des formations Montessori spécifiques pour les enfants de 0 à 3 ans permettent aux adultes d'accompagner les tout-petits dans leur développement, en adaptant l'environnement à leurs besoins et en leur proposant du matériel pédagogique adapté.
Ces formations abordent des thèmes tels que :
- La vision de Maria Montessori du petit enfant de 0 à 3 ans.
- L'esprit absorbant et les périodes sensibles.
- Le rôle et la posture de l'adulte.
- L'aménagement de l'environnement préparé.
- Le développement moteur, sensoriel et du langage.
Elles permettent aux participants d'acquérir les compétences nécessaires pour assister un référent dans les activités Montessori auprès des enfants de 0 à 3 ans ou pour accompagner les enfants de 0 à 3 ans dans un cadre familial.
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