Introduction
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), également désignée par le sigle AMP (Assistance Médicale à la Procréation), offre une solution aux personnes confrontées à des difficultés de conception. Cet article explore la définition de la PMA, les différentes techniques disponibles, les conditions d'accès, ainsi que l'évolution du cadre légal en France.
Définition de la PMA/AMP
La Procréation Médicalement Assistée (PMA), terme interchangeable avec Assistance Médicale à la Procréation (AMP), englobe les pratiques cliniques et biologiques visant à permettre la procréation en dehors du processus naturel. Elle s'entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la "Fécondation in vitro (FIV)", le transfert d'embryons et l'insémination artificielle, ainsi que toute technique d'effet équivalent permettant la procréation en dehors du processus naturel. La loi de bioéthique de 2021 a fait le choix d’utiliser l’appellation AMP dont l’usage est également privilégié par l’Agence de biomédecine.
Techniques de PMA
Trois techniques de PMA sont autorisées en France : la fécondation in vitro (FIV), l’insémination artificielle et l’accueil d’embryon.
1. Fécondation In Vitro (FIV)
La fécondation in vitro (FIV) est la technique de PMA la plus utilisée en France. En 2015, elle représentait 63 % des PMA. Il existe deux techniques de FIV : la FIV classique et la FIV avec micro-injection, aussi appelée FIV ICSI pour « injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ». Elle est surtout utilisée en cas de problème de fertilité masculine.
FIV Classique
Les étapes :
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- La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
- Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
- Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
- Les médecins déposent plusieurs spermatozoïdes dans chaque boîte où il y a un ovocyte. La fécondation se fait spontanément par l’un des spermatozoïdes.
- Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.
FIV avec Micro-Injection (ICSI)
Les étapes :
- La femme bénéficie d’une stimulation hormonale pour déclencher l’ovulation de plusieurs ovocytes.
- Le médecin prélève plusieurs ovocytes après une anesthésie locale.
- Le médecin récupère le sperme de l’homme ou d’un donneur (l’homme éjacule dans une éprouvette après masturbation). En cas d’absence de spermatozoïdes dans le sperme, le médecin peut prélever chirurgicalement les spermatozoïdes dans les testicules.
- Chaque ovocyte est placé dans une boîte en laboratoire.
- Le médecin sélectionne les spermatozoïdes les plus vigoureux.
- Le biologiste injecte un spermatozoïde dans chaque ovule grâce à une pipette.
- Deux à trois jours après la fécondation, le médecin transfère un ou plusieurs embryons dans l’utérus par voie vaginale.
Les embryons qui ne sont pas transférés dans l’utérus sont congelés pour être conservés. Le couple ou la femme seule peut utiliser ces embryons pendant cinq ans. Il est également possible d’en faire don à un couple anonyme (accueil d’embryon) ou de les détruire.
2. Insémination Artificielle
L’insémination artificielle est la technique la plus simple de PMA. Il s’agit de :
- Stimuler l’ovulation de la femme avec des injections pour produire plusieurs ovocytes (pas systématiquement).
- Recueillir le sperme du conjoint ou d’un donneur.
- Injecter les spermatozoïdes dans l’utérus au moment précis de l’ovulation.
La fécondation a lieu alors naturellement dans le corps de la femme. L’insémination artificielle représentait 37 % des PMA en 2015.
3. Accueil d’Embryon
Quand les deux personnes d’un couple sont stériles ou risquent de transmettre une maladie génétique, elles peuvent demander à recevoir un embryon. Cet embryon est congelé. Il est issu d’un autre couple qui a accepté de donner son embryon. Le don d’embryon est anonyme et gratuit. En 2015, 27 bébés sont nés en France d’un accueil d’embryon.
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Don de Gamètes
Le don de gamètes désigne le don d’ovocytes et de spermatozoïdes. Ce don est anonyme et gratuit, après consentement de la donneuse ou du donneur. Le don de gamètes bénéficie aux couples infertiles, aux couples lesbiens et aux femmes seules dans le cadre de la PMA.
Modalités d’accès à la PMA
Qui peut bénéficier d’une PMA ?
La PMA s’adresse aux :
- Couples hétérosexuels infertiles.
- Couples lesbiens.
- Femmes seules cisgenres.
Depuis 2021, toutes les femmes de 45 ans et moins peuvent bénéficier d’une PMA, qu’elles soient mariées/pacsées ou non, en couple ou non. En revanche, un homme ne peut pas bénéficier de la PMA s’il est seul ou en couple avec un homme, même s’il a toujours les capacités de mener une grossesse. Le prélèvement de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes) peut se faire jusqu’à 43 ans chez la femme et 60 ans chez l’homme.
Où se déroule la PMA ?
La PMA a lieu dans un centre spécialisé, que ce soit un centre public associé à un hôpital ou une clinique privée. Dans tous les cas, une équipe de plusieurs professionnels de santé interviennent :
- Un obstétricien pour les prélèvements d’ovocytes.
- Un médecin, un chirurgien ou un gynécologue pour le recueil des spermatozoïdes.
- Un médecin biologiste.
- Un psychiatre ou un psychologue et un assistant social.
Plusieurs associations soutiennent les couples et personnes seules dans leur parcours de PMA.
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Conditions Légales et Éthiques
Cadre Légal Initial
Avant la loi du 2 août 2021, l’AMP était réservée aux couples, mariés ou non, composés d’un homme et d’une femme, vivants et en âge de procréer, sans aucune condition de durée minimale de vie commune. Elle avait pour seul objet de remédier à l’infertilité ou d'éviter la transmission d'une maladie d'une particulière gravité soit à un enfant, soit à l’un des membres du couple hétérosexuel. Ce qui excluait les femmes célibataires et les couples de femmes.
Évolution Légale : Loi du 2 août 2021
La loi du 2 août 2021 ouvre les techniques d’AMP à deux nouvelles catégories de personnes : les couples de femmes et les femmes non mariées et donc logiquement le critère d’infertilité disparait. L’AMP n’est donc plus (uniquement) une aide médicale mais également une autre façon d’avoir des enfants ou tout simplement une autre façon de faire des enfants. Ce changement est très important car il axe l’AMP sur la notion de projet parental et non plus sur l’infertilité : « L’assistance médicale à la procréation est destinée à répondre à un projet parental » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 1re phrase). Ainsi, toutes les femmes peuvent avoir recours à l’AMP si elles ont un projet parental : « Tout couple formé d’un homme et d’une femme ou de deux femmes ou toute femme non mariée ont accès à l’assistance médicale à la procréation après les entretiens particuliers des demandeurs avec les membres de l’équipe médicale clinicobiologique pluridisciplinaire » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 2e phrase). La loi précise bien qu’aucune discrimination à l’AMP n’est possible. Ainsi, « cet accès ne peut faire l’objet d’aucune différence de traitement, notamment au regard du statut matrimonial ou de l’orientation sexuelle des demandeurs » (CSP, art. L. 2141-2, al. 1er, 3e phrase). Le consentement des deux membres du couple ou de la femme non mariée est nécessaire avant toute insémination artificielle ou tout transfert d’embryons.
Conditions Relatives au Couple
L'homme et la femme formant le couple doivent être vivants, en âge de procréer, mariés ou en mesure d'apporter la preuve d'une vie commune d'au moins deux ans et consentant préalablement au transfert des embryons ou à l'insémination. Font obstacle à l'insémination ou au transfert des embryons le décès d'un des membres du couple, le dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l'homme ou la femme auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre l'assistance médicale à la procréation. Les conditions mises par la Loi sont telles, que l'utilisation d'une des techniques de la PMA est sans influence au regard des rapports juridiques de l'enfant avec l'un et l'autre de ses parents et de ses droits au regard des familles respectives de ces derniers.
PMA avec Tiers Donneur
L'assistance médicale à la procréation peut être aussi réalisée avec tiers donneur lorsqu'il existe un risque de transmission d'une maladie d'une particulière gravité à l'enfant ou à un membre du couple, lorsque les techniques d'assistance médicale à la procréation au sein du couple ne peuvent aboutir ou lorsque le couple y renonce. Dans ce cas, les futurs parents, époux ou concubins doivent préalablement donner, dans des conditions garantissant le secret, leur consentement au juge ou au notaire, qui les informe des conséquences de leur acte au regard de la filiation. Le consentement donné à une procréation médicalement assistée interdit toute action aux fins d'établissement ou de contestation de la filiation à moins qu'il ne soit soutenu que l'enfant n'est pas issu de la procréation médicalement assistée. Il en est de même lorsque le consentement a été privé d'effet, tel est le cas, en cas de décès, de dépôt d'une requête en divorce ou en séparation de corps ou de cessation de la communauté de vie, survenant avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, lorsque l'homme ou la femme le révoque, par écrit et avant la réalisation de la procréation médicalement assistée, auprès du médecin chargé de mettre en oeuvre cette assistance.
Limites et Interdictions
L'assistance médicale à la procréation ne peut avoir pour but légitime que de donner naissance à un enfant au sein d'une famille constituée, ce qui exclut le recours à un processus de fécondation in vitro ou sa poursuite lorsque le couple qui devait accueillir l'enfant a été dissous par la mort du mari avant que l'implantation des embryons, dernière étape de ce processus, ait été réalisée (1ère Chambre civile 9 janvier 1996, pourvoi n°94-15998, Legifrance).
PMA Post Mortem
La question de la PMA post mortem s’est également posée lors des débats législatifs. Dans son avis du 18 juillet 2019, le Conseil d’État interpelait déjà le Gouvernement à ce sujet : le projet de loi « maintient … la condition tenant au fait d’être en vie au moment de la réalisation de l’AMP, ce qui écarte toute possibilité de recourir à l’AMP à l’aide des gamètes d’un homme décédé ou des embryons conservés par un couple dont l’homme est décédé. Cette situation aboutit à ce qu’une femme dont l’époux est décédé doive renoncer à tout projet d’AMP avec les gamètes de ce dernier ou les embryons du couple, alors qu’elle sera autorisée à réaliser une AMP seule, avec tiers donneur. Le Conseil d’État estime qu’il est paradoxal de maintenir cette interdiction alors que le législateur ouvre l’AMP aux femmes non mariées.
Âge Limite
Un décret en Conseil d’État doit préciser les conditions d’âge requises pour bénéficier d’une AMP. A priori, elles ne devraient pas changer et être les suivantes : 43 ans pour les femmes et 59 ans pour les hommes. Il s’agit de l’âge après lesquels il n’y aurait plus de remboursement par l’assurance maladie.
Remboursement par l'Assurance Maladie
En première lecture, le Sénat avait réservé le remboursement de l’AMP par l’assurance maladie aux couples hétérosexuels. L’AMP aurait alors été autorisée pour toutes les femmes mais remboursée uniquement sur critère médical (infertilité d’un couple homme-femme et transmission d’une maladie grave), ce qui excluait de fait les couples de femmes et les femmes non mariées. Toutefois cette distinction a été abandonnée et le remboursement aura lieu pour toutes.
Au plan du remboursement du coût des soins par les Caisses de la Sécurité sociale, il a été jugé que le sous-chapitre 9-2 du chapitre 9 du livre II de la classification commune des actes médicaux prévoit, à titre liminaire, que quatre tentatives de fécondation in vitro avec ou sans micromanipulation peuvent être facturées, et que ce texte, dans sa rédaction applicable en l'espèce, ne distingue pas selon qu'une grossesse ainsi obtenue ait été ou non suivie de la naissance d'un enfant. Ayant relevé qu'une mère s'était trouvée enceinte à la suite de la troisième tentative de fécondation in vitro, puis qu'elle avait subi deux nouvelles fécondations in vitro dont la dernière avait également donné lieu à une grossesse, il était peu important que les grossesses précédentes aient été ou non menées à terme, la nouvelle tentative de fécondation devait être prise en charge par la Caisse (2e Chambre civile 3 juillet 2008, pourvoi n°07-12944, Legifrance).
Femme Non Mariée
Si on comprend facilement la notion de couple de femmes, celle de femme non mariée revêt quelques subtilités. Ce choix a en effet toute sa signification. Dans son avis sur le projet de loi relatif à la bioéthique du 18 juillet 2019, le Conseil d’État estimait qu’il « est nécessaire de préciser que la femme menant seule un projet d’assistance médicale à la procréation ne peut être mariée, afin d’éviter tout effet de ce projet sur son conjoint qui n’y aurait pas pris part, notamment en matière de filiation par le jeu de la présomption de paternité du mari». De plus, le terme de femme non mariée n’interdit pas l’accès à l’AMP à une femme hétérosexuelle qui serait en concubinage ou aurait conclu un pacte civil de solidarité. L’homme non marié ne serait pas alors contraint d’établir sa filiation avec l’enfant (Source : Rapport Sénat, n° 237, 8 janv. 2020, p. 28).
Filiation et Maternité d'Intention
En l'état actuel de notre Droit, si la question de la transcription de la paternité biologique est aujourd'hui résolue, il n'en est pas de même de celle de la « maternité d'intention », pour laquelle la Cour de cassation s'interroge sur l'étendue de la marge d'appréciation dont disposent les Etats signataires de la Convention A cet égard, la question se pose de savoir si, en refusant de transcrire l'acte de naissance sur les registres de l'état civil français s'agissant de la « mère d'intention », alors que la transcription a été admise pour le père biologique de l'enfant, un Etat-partie méconnaît l'article 8 de la Convention à l'égard tant de la « mère d'intention » que des enfants nés d'une gestation pour autrui à l'étranger. Les actes de naissance étrangers d'enfants conçus par assistance médicale à la procréation et non à l'issue d'une convention de gestation pour autrui, est une question qui présente un lien suffisamment étroit avec la question de la « maternité d'intention » soumise à la Cour européenne des droits de l'homme pour justifier qu'il soit sursis à statuer dans l'attente de son avis et de l'arrêt de l'assemblée plénière à intervenir sur le pourvoi n° 10-19053. (1ère Chambre civile 20 mars 2019, pourvoi : 18-14751 18-50007). Une décision identique de renvoi a été rendue le même jour (1re Chambre civile 20 mars 2019, pourvoi n°18-11815 18-50006, à consulter pareillement au BICC 908 du 1er ctobre 2019) ayant pour objet un acte de naissance qui désigne un homme comme « parent d'intention ». Pources deux arrêts consulter la note de M. Florent Berdeaux AJ. famille, 2019 p.218.
Conservation des Gamètes
I.-Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Le recueil, le prélèvement et la conservation mentionnés au premier alinéa sont subordonnés au consentement de l'intéressé et, le cas échéant, à celui de l'un des parents investis de l'exercice de l'autorité parentale ou du tuteur lorsque l'intéressé est mineur, après information sur les conditions, les risques et les limites de la démarche et de ses suites. Dans l'année où elle atteint l'âge de la majorité, la personne dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent I reçoit de l'équipe pluridisciplinaire du centre où sont conservés ses gamètes ou ses tissus germinaux une information sur les conditions de cette conservation et les suites de la démarche. Le consentement de la personne mineure doit être systématiquement recherché si elle est apte à exprimer sa volonté et à participer à la décision. S'agissant des personnes majeures faisant l'objet d'une mesure de protection juridique avec représentation relative à la personne, l'article 458 du code civil s'applique. Les procédés biologiques utilisés pour la conservation des gamètes et des tissus germinaux sont inclus dans la liste prévue à l'article L. 2141-1 du présent code, dans les conditions déterminées au même article L. 2141-1. La modification de la mention du sexe à l'état civil ne fait pas obstacle à l'application du présent article.
II.-Les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale d'une personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent article sont contactés chaque année par écrit pour recueillir les informations utiles à la conservation, dont un éventuel changement de coordonnées. Il ne peut être mis fin à la conservation des gamètes ou des tissus germinaux d'une personne mineure, même émancipée, qu'en cas de décès. En cas de décès de la personne mineure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés, les parents investis de l'exercice de l'autorité parentale peuvent consentir par écrit : 1° A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues aux articles L. 1243-3 et L. 1243-4 ; 2° A ce qu'il soit mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Le consentement est révocable jusqu'à l'utilisation des gamètes ou des tissus germinaux ou jusqu'à ce qu'il soit mis fin à leur conservation. Le délai mentionné au IV du présent article ne s'applique à la personne mineure, même émancipée, qu'à compter de sa majorité.
III.-La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés en application du présent article est consultée chaque année. Elle consent par écrit à la poursuite de cette conservation. Si elle ne souhaite plus poursuivre cette conservation ou si elle souhaite préciser les conditions de conservation en cas de décès, elle consent par écrit : 1° A ce que ses gamètes fassent l'objet d'un don en application du chapitre IV du titre IV du livre II de la première partie ; 2° A ce que ses gamètes ou ses tissus germinaux fassent l'objet d'une recherche dans les conditions prévues aux articles L. 1243-3 et L. 1243-4 ; 3° A ce qu'il soit mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Dans tous les cas, ce consentement fait l'objet d'une confirmation par écrit à l'issue d'un délai de réflexion de trois mois à compter de la date du premier consentement. Le consentement est révocable jusqu'à l'utilisation des gamètes ou des tissus germinaux ou jusqu'à ce qu'il soit mis fin à leur conservation.
IV.-En l'absence de réponse de la personne majeure durant dix années consécutives, il est mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux. Le délai de dix années consécutives court à compter de la majorité de la personne. Lorsque la personne atteint un âge ne justifiant plus l'intérêt de la conservation et en l'absence du consentement prévu aux 1° ou 2° du III, il est mis fin à cette conservation. Cette limite d'âge est fixée par un arrêté du ministre chargé de la santé, pris après avis de l'Agence de la biomédecine.
Chances de Succès
En 2017 : 151 611 tentatives d’AMP et 25 614 naissances (soit environ 1 naissance pour 6 tentatives d’AMP). (Source : Rapport Sénat, n° 237, 8 janv. 2020, p. 29).
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