L'anesthésie péridurale, une technique d'anesthésie locorégionale, est largement utilisée aujourd'hui pour la gestion de la douleur dans divers contextes médicaux, notamment lors de l'accouchement. Cet article vise à fournir une définition claire de l'anesthésie péridurale, à expliquer la procédure, ses indications, ses contre-indications potentielles, ainsi que les avantages et les inconvénients associés.
Introduction à l'Anesthésie Péridurale
Mise au point au début du XXe siècle, la péridurale est aujourd'hui utilisée sans risque dans différents types de gestes chirurgicaux. La péridurale est une technique d’anesthésie locorégionale, qui permet de contrôler la douleur dans une zone précise du corps, sans modifier la conscience. Elle consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Cette injection se fait au moyen d’un tube de très petit diamètre, un cathéter, implanté entre deux vertèbres.
Définition et Principe de l'Anesthésie Péridurale
L’anesthésie péridurale consiste à piquer entre deux vertèbres lombaires et à injecter un médicament anesthésiant dans l’espace péridural (soit l’espace situé entre les ligaments vertébraux et l’enveloppe nerveuse du canal rachidien). Cet espace est la partie du canal vertébral située entre la dure-mère et le périoste qui tapisse le canal. À ce niveau du canal rachidien, il n’y a pas de moelle épinière.
Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible.
Indications de l'Anesthésie Péridurale
La péridurale est aujourd'hui la plus répandue des techniques de réduction de la douleur pendant l'accouchement. Elle est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. Aujourd’hui, entre 70 et 80 % des accouchements qui se déroulent en France bénéficient de la péridurale. L’analgésie péridurale n’est pas obligatoire, et le choix d’en bénéficier revient à la patiente. L’anesthésie péridurale atténue les douleurs de l’accouchement et en facilite le déroulement en permettant à la maman de se concentrer sur les efforts d’expulsion.
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Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. Elle permet de normaliser les accouchements « difficiles » : présentation par le siège, jumeaux, antécédents de césarienne. La césarienne sous anesthésie péridurale permet à la mère d'assister à la naissance de son enfant ; elle rend les suites de l'opération moins pénibles pour elle.
Dans la région lombaire, la péridurale est indiquée lors des opérations gynécologiques, celles des voies urinaires ou des membres inférieurs, plus rarement celles des voies digestives (appendicite, par exemple). Elle est également utilisée, chez les patients fragiles, pour diminuer la douleur postopératoire pendant les 2 jours qui suivent l'intervention.
Contre-indications à l'Anesthésie Péridurale
Les contre-indications à la péridurale sont rares. Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. Les contre-indications à la péridurale sont des situations où le risque de la péridurale est supérieur au bénéfice qu’elle pourrait apporter.
Elles concernent principalement les troubles de la coagulation sanguine, certaines maladies neurologiques ou des infections sévères. Les contre-indications absolues sont les troubles de la coagulation et la prise de médicaments anticoagulants, l'hypovolémie (diminution de volume du sang) et l'hémorragie. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin. Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle. Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions. Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural.
Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares. Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles. Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale. Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
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Parfois, malgré l’absence de contre-indication, la pose est compromise : par exemple en cas d’obésité, de malformation de la colonne vertébrale ou de la collaboration insuffisante de la patiente.
Procédure de l'Anesthésie Péridurale
La pose d’une péridurale est un geste médical réalisé par un médecin anesthésiste (senior ou interne). La pose de la péridurale est une étape souvent aussi attendue que méconnue. En cours de grossesse, vous recevez les informations médicales sur la péridurale lors de la consultation d’anesthésie. Le médecin anesthésiste est disponible pour répondre à toutes vos questions.
Vous devrez rencontrer le médecin anesthésiste quelques semaines avant la date prévue de votre accouchement. Il vérifiera que vous pouvez bénéficier de cette anesthésie. Il faut qu’un anesthésiste soit disponible au moment de votre accouchement. L’anesthésie péridurale est, en général, pratiquée lorsque la sage-femme juge que le travail est lancé et que les contractions deviennent pénibles.
La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Après désinfection cutanée et anesthésie locale de la peau, un cathéter très fin est introduit dans l’espace péridural, au niveau des vertèbres lombaires.
La position du patient est choisie en fonction de son état et des habitudes de l'anesthésiste : pour recevoir l'injection, le patient peut être soit en position assise, soit allongé sur le côté, jambes repliées sous le menton. Le plus souvent le patient est installé en position assise, les bras fléchis sur les cuisses ("dos rond"). Comme pour la rachianesthésie, une ponction dans le dos est réalisée, la hauteur de la ponction variant en fonction du site opératoire. Cette ponction permet de mettre en place un fin cathéter dans l'espace péridural. Chez les femmes en train d'accoucher, elle se pratique le plus souvent entre 3 et 5 centimètres de dilatation du col de l'utérus. Après avoir été perfusée et placée sous scope (dispositif de surveillance cardiaque), vous serez placée en position assise, et on vous demandera de faire le dos rond. Il se peut également qu’on vous demande de rester couchée sur le côté. L’anesthésiste va endormir la peau du bas du dos au moyen d’une petite injection. Puis, il va introduire dans l’espace péridural un tuyau fin (cathéter) afin de délivrer le produit anesthésiant. Ce cathéter sera laissé en place pendant toute la durée de l’accouchement.
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Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter. L’effet analgésique est progressif et s’installe en 20 à 30 minutes après les premières injections de médicaments anesthésiques (un mélange d’anesthésique local et de dérivé morphinique) administrées par le médecin anesthésiste. Par la suite, le cathéter est relié à une pompe qui diffuse automatiquement les médicaments. La patiente peut également, grâce à une commande manuelle, s’auto-administrer des doses supplémentaires si nécessaire, ce qui permet un ajustement précis en fonction de ses besoins.
Une désinfection rigoureuse de l'endroit du point de piqûre est nécessaire, suivie d'une anesthésie locale permettant d'insensibiliser la peau. L'injection est réalisée après mise en place d'une perfusion intraveineuse et sous contrôle de la tension artérielle et du rythme cardiaque. L'aiguille utilisée, appelée aiguille de Tuohy, est montée sur une seringue remplie de sérum physiologique.
Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale. Une fois la péridurale posée par le médecin anesthésiste, la ou les sages-femmes s’assurent que le bassin de la patiente est toujours plus bas que sa tête afin que le produit diffuse, et agisse, localement uniquement dans le bas de la colonne vertébrale.
Deux techniques sont possibles : soit l'injection d'une dose unique d'un anesthésique de longue durée d'action, soit la mise en place d'un cathéter dans l'espace péridural, permettant de réaliser de façon continue l'injection de l'anesthésique sans renouveler la piqûre. Une péridurale convient pour des opérations de 2 ou 3 heures maximum ; après ce délai, le patient a souvent du mal à supporter l'immobilisation et réclame un sédatif.
Avantages de l'Anesthésie Péridurale
L’avantage principal de cette technique est de permettre de soulager efficacement les douleurs tout en réduisant les besoins en antalgiques notamment en morphine.
L’avantage principal de la péridurale est de permettre à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. L’avantage majeur d’une péridurale est de permettre à la future maman de vivre en pleine conscience son accouchement, sans douleur. La péridurale est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Elle permet de supprimer efficacement les sensations douloureuses afin d’offrir un certain confort à la future maman. Elle atténue les douleurs de l’accouchement et en facilite le déroulement en permettant à la maman de se concentrer sur les efforts d’expulsion.
La césarienne sous anesthésie péridurale permet à la mère d'assister à la naissance de son enfant ; elle rend les suites de l'opération moins pénibles pour elle.
Inconvénients et Effets Secondaires Possibles
Tout acte médical comporte un risque d’effets indésirables ou de complications. Attention ! Tout acte médical même conduit avec compétence et dans le respect des recommandations scientifique, comporte un risque. Notre but est de vous apporter une information claire et loyale sur ces risques. L’évolution du savoir-faire médical au cours de ces dernières années a permis une réduction importante des complications dues à une pose de péridurale.
L’effet indésirable principal de la péridurale est sa tendance à prolonger l’accouchement, voire à réduire les contractions de l’utérus (selon le mélange anesthésique utilisé). Bien que moins efficaces que la péridurale, pendant un accouchement, il existe plusieurs possibilités pour agir contre la douleur. Des progrès ont été faits pour éviter cet effet indésirable.
La pose d’une péridurale empêche la future maman de se lever et de marcher, ce qui peut ralentir l’accouchement.
Une péridurale peut déclencher une baisse de la pression artérielle et/ou des frissons pendant l'intervention, ainsi qu'une rétention d'urines transitoire après l'intervention, qui nécessite souvent un sondage vésical. Après une rachianesthésie ou une anesthésie péridurale, une diffciulté à uriner peut necessiter la pose temporaire d'une sonde urinaire.
Les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours. Les autres effets indésirables sont mineurs et temporaires : sensation de chaleur dans la partie basse du corps, difficultés à bouger les jambes, tremblements, difficultés à uriner nécessitant la pose d’une sonde urinaire, baisse de la pression artérielle voire sensations de vertige.
Des maux de tête, rares, se traitent par la prise d'analgésiques et le repos. Des maux de tête peuvent survenir et nécessiter parfois un repos de plusieurs jours et/ou un traitement spécifique. Un effet indésirable de l’anesthésie péridurale est l’apparition de maux de tête plusieurs heures à jours après l’accouchement. Parlez-en à votre médecin, qui vous proposera un traitement efficace. Ils sont une complication assez fréquente des péridurales. Ils peuvent survenir si, lors de la pose, une brèche est réalisée dans plan postérieur de l’espace péridural. L’importance de la céphalée est fonction de la taille de la brèche et du matériel en cause. Ces maux de tête sont modérés à intenses, pouvant vous gêner dans les heures suivant l’accouchement. Le traitement peut être médicamenteux dans un premier temps. En cas d’échec, un colmatage de cette brèche peut être réalisé par l’équipe d’anesthésie. Cette technique particulière est appelée blood-patch. Elle associe une prise de sang et une nouvelle ponction dans l’espace péridural afin d’y injecter de quoi obstruer la brèche responsable de vos douleurs. Ce « blood patch » se réalise au bloc opératoire et a un taux de succès proche de 2 sur 3.
Rarement, lorsque la tolérance fœtale ne permet plus d’attendre, l’obstétricien doit pouvoir réaliser une césarienne en extrême urgence pour extraire l’enfant afin que le pédiatre lui procure les soins nécessaires.
Il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes.
La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale. Ce dépistage justifie la réalisation d’une prise de sang et d’une consultation permettant, entre autre, la recherche d’éléments évocateurs. De nos jours la fréquence de survenue de phénomènes compressifs (hématomes et abcès) est extrêmement faible.
Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
Alternatives à la Péridurale
Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
Bien que moins efficaces que la péridurale, pendant un accouchement, il existe plusieurs possibilités pour agir contre la douleur. Elles reposent principalement sur la relaxation, l’acupuncture et la respiration profonde. Un certain nombre de ces méthodes sont abordées durant les séances de préparation à l’accouchement.
Péridurale et Rachianesthésie : Quelles Différences ?
À savoir ! En obstétrique, il existe deux types d’anesthésie : la péridurale et la rachianesthésie. Parfois, au cours d’un accouchement sans péridurale, si le médecin souhaite une anesthésie rapide, l’anesthésiste va pratique une rachianesthésie. À la différence de la péridurale, l’anesthésique est alors injecté au contact de la moelle épinière, dans le liquide dans lequel elle baigne.
La rachianesthésie consiste en une injection de produits d’anesthésie dans l’espace rachidien à travers la dure-mère, à l’aide d’une aiguille très fine. L’effet est rapide et entraîne une anesthésie de la moitié inférieure du corps (suppression des sensations douloureuses et de la motricité). Contrairement à la péridurale, il s’agit d’une injection unique, sans mise en place de cathéter. L’effet anesthésique est donc limité dans le temps (1h30 à 2h).
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