L'anesthésie péridurale est une technique largement utilisée pour soulager la douleur pendant l'accouchement. Cet article vise à fournir des informations claires et complètes sur la péridurale, ses effets secondaires potentiels et leur durée, ainsi que d'autres aspects importants liés à cette procédure.
Introduction à l'Anesthésie Péridurale
La péridurale est aujourd'hui la plus répandue des techniques de réduction de la douleur pendant l'accouchement et est reconnue comme la méthode d’analgésie du travail la plus efficace, et comme méthode d’anesthésie à but de soulagement ayant le moins d’effets sur le bébé. Elle permet à la future maman de vivre son accouchement en pleine conscience, avec un meilleur confort. L’analgésie péridurale consiste à injecter un anesthésique local (éventuellement associé à un dérivé de la morphine) directement au contact des membranes qui entourent la moelle épinière, dans la partie la plus basse de la colonne vertébrale. Cette injection se fait au moyen d’un tube de très petit diamètre, un cathéter, implanté entre deux vertèbres.
La Procédure de Pose de la Péridurale
La pose du cathéter de péridurale se fait en deux temps, quand le travail a commencé et avant que la dilatation du col soit trop avancée. Tout d’abord, le médecin anesthésiste désinfecte la peau, puis injecte un anesthésique local pour insensibiliser la peau de la zone où sera inséré le cathéter. Une aiguille est ensuite insérée entre deux vertèbres. Elle va permettre de placer le cathéter souple. Celui-ci va pénétrer dans la colonne vertébrale et se glisser le long des membranes qui enveloppent la moelle épinière. L’aiguille est ensuite retirée en laissant le cathéter en place. Le médecin anesthésiste injecte ensuite l’anesthésique via le cathéter. Le cathéter de péridurale est posé dans une zone située en dessous de l’extrémité de la moelle épinière. Pendant l’accouchement, l’équipe médicale s’assure que le bassin de la mère est situé plus bas que sa tête, de manière à ce que l’anesthésique reste dans la partie basse de la colonne vertébrale.
Il est important de rappeler qu’en raison des risques que comporte tout geste d’anesthésie, un certain nombre d’éléments cliniques et biologiques doivent être vérifiés avant de commencer. Néanmoins, il serait aussi faux de dire que la péridurale est sans danger. La surveillance du bien-être fœtal se fait par monitoring en continu. Avec une péridurale classique, la mobilisation est possible dans différentes postures sur le lit d’accouchement. Si vous souhaitez vous mobiliser debout, il peut également être proposé une péridurale déambulatoire, qui autorise la mobilité debout de la femme entre les bolus. Sous péridurale, la sensation d’envie d’uriner disparait, et la vessie se remplit sans perception du besoin. On réinjecte un anesthésique plus puissant dans le cathéter de la péridurale. Cela permet d’endormir plus profondément le bas du corps, avec une impossibilité de bouger. Vous gardez quelques sensations non douloureuses.Si vous ne pouviez pas bénéficier d’une péridurale pendant le travail, une anesthésie générale est décidée.
Alternatives à la Péridurale
Il existe d’autres moyens de lutter contre la douleur pendant l’accouchement. Certaines reposent sur les techniques de relaxation et de respiration profonde, d’autres sur les principes de l’acupuncture. Quand la péridurale (ou la rachianesthésie) est contre-indiquée, il est possible de pratiquer une anesthésie générale, mais cette solution reste exceptionnelle. L’utilisation de médicaments contre la douleur injectés dans le sang reste également exceptionnelle, du fait des risques sur la mère et sur le fœtus (dépression respiratoire, baisse de la pression sanguine, diminution des contractions, etc.).
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Effets Secondaires Pendant l'Accouchement
La plupart des effets secondaires causés par la péridurale sont bénins, mineurs et temporaires. Les plus courants sont des fourmillements, des tremblements et des sensations de chaleur au niveau du bas du corps. Lors de l’accouchement, certaines femmes enceintes ont la peau qui démange. Ces démangeaisons peuvent être causées par les antidouleurs utilisés dans le produit anesthésique. Dans ce cas, un médicament peut être prescrit pour soulager les irritations. Il est également possible de changer le produit injecté.
Autre effet indésirable : une forte hypotension artérielle. Lorsque la péridurale est posée, il est normal que la pression artérielle baisse légèrement : cela peut parfois rendre certaines femmes malades ou entraîner des vertiges. Voilà pourquoi la pression artérielle est toujours surveillée de près durant le travail. Des médicaments peuvent être administrés au goutte-à-goutte pour maintenir une tension artérielle normale. Il arrive également que certaines futures mamans rencontrent des difficultés à uriner. Lorsque l’on bénéficie de la péridurale, il est possible de ne pas sentir que sa vessie est pleine car le produit anesthésique affecte les nerfs autour. La pose d’une sonde urinaire peut être nécessaire. Le contrôle de la vessie revient à la normale quand l’effet de la péridurale se dissipe. Autre complication : lors du travail, l’anesthésie peut être insuffisante ou incomplète. Conclusion : elle ne supprime pas les douleurs. Dans ce cas, l’anesthésiste peut proposer une nouvelle ponction.
Si l’aiguille utilisée pour la péridurale est mal placée, cela peut provoquer une lésion au niveau de la moelle épinière et endommager les nerfs. Les lésions nerveuses peuvent entraîner une perte de sensibilité ou de mouvement au niveau des membres inférieurs. La zone touchée est ainsi engourdie, cela peut se manifester par une gêne à la marche. Néanmoins, cela est rare. Parmi les complications les plus graves mais également les plus exceptionnelles, on retrouve des convulsions, des difficultés respiratoires, des hématomes, des réactions allergiques et une paralysie transitoire. Bien que cela soit rare, une infection peut parfois se manifester dans l’espace péridural. Des antibiotiques, ou plus rarement une intervention chirurgicale d'urgence peuvent être nécessaires dans cette situation.
Effets Indésirables Après l'Accouchement et Durée d'Élimination
Le cathéter est retiré après l’accouchement et le produit cesse de faire effet au bout d’une heure, ce qui permet de marcher jusqu’à la chambre. Après l’accouchement, des maux de tête peuvent aussi survenir à cause de la péridurale. Un mal de tête intense peut se présenter si l'aiguille utilisée pour injecter le produit perce de manière accidentelle l'espace céphalorachidien qui est situé juste derrière l'espace péridural. Dans ce cas, les médecins peuvent administrer à la patiente du paracétamol. Si le mal de tête persiste, un traitement spécifique est nécessaire : le blood patch. Cette technique consiste à prélever un petit échantillon de sang et à l'injecter dans l’espace percé pour compenser la fuite de liquide. Le sang injecté forme un caillot. Résultat : la brèche est scellée et le mal de tête disparaît.
Certaines femmes se plaignent aussi régulièrement d’avoir des maux de dos après la naissance. Cependant, cette complication n’est pas forcément due à la péridurale. Les neuf mois de grossesse et le travail peuvent être responsables de ces douleurs. Ce mal de dos peut persister quelques jours mais est sans danger.
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En général, les effets indésirables sont des conséquences sans gravité de la péridurale. Ils sont transitoires et disparaissent en général complètement en quelques jours.
Complications Rares mais Graves
Certaines complications rarissimes mais graves de la péridurale (hématomes, abcès) se manifestent entre autre par une douleur lombaire, mais cette douleur n’est alors pas le seul symptôme. Les crises convulsives au cours de la grossesse sont un motif de prise en charge en urgence car elles peuvent être le symptôme d’une pathologie sous-jacente grave, et peuvent nuire à votre bébé. Lorsqu’elles surviennent après une pose d’une péridurale, les crises convulsives peuvent être la manifestation d’une toxicité des anesthésiques locaux. Oui, il existe un risque minime mais non nul d’arrêt cardiaque dans les suites d’une péridurale. Ceci reste exceptionnel mais possible. Les seuls cas décrit ne sont pas des femmes enceintes mais des sujets opéré sous péridurale pour des interventions lourdes. Bien souvent, la question d’une paralysie secondaire à une péridurale est évoquée… La paralysie complète secondaire à une lésion de la moelle épinière lors d’une péridurale est rarissime. Les cas historiques étaient dus à la réalisation de péridurales chez des sujets ayant des troubles de la coagulation non connus. Depuis, un dépistage systématique est de rigueur avant toute anesthésie centrale.
Malheureusement, l’effet escompté est parfois trop important. On parle alors de bloc étendu. Leur survenue peut nécessiter une anesthésie générale le temps que l’effet de l’anesthésique s’estompe. Ces blocs étendus sont la conséquence d’une diffusion des produits de l’anesthésie dans un espace « virtuel » proche du site d’injection classique. La diffusion dans cet espace est rare : seulement 2 cas sur 10 000 péridurales.
La Péridurale et le Bébé
Un accouchement avec péridurale ne comporte pas plus de risque qu’une naissance sans péridurale pour le bébé. "La péridurale agit seulement sur la conduction nerveuse de la maman. Le bébé ne reçoit que des doses infimes non toxiques. La seule condition est que la tension artérielle de la maman reste normale. La tension artérielle est donc surveillée très souvent, et corrigée au besoin par des médicaments", précise sur son site la Maternité de Louis-Mourier à Colombes.
Contre-Indications à la Péridurale
Bien que les contre-indications à l’administration de la péridurale soient rares, la péridurale est déconseillée en cas de :
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- Hypovolémie (un déficit du plasma sanguin)
- Infection dermatologique dans le bas du dos
- Trouble de la coagulation du sang
- Décompensation cardiaque
- Certaines maladies neurologiques
- Hypertension intracrânienne
Une scoliose sévère ne représente pas une contre-indication mais nécessitera des précautions particulières.
Pour détecter ces éventuelles contre-indications à la pose de la péridurale, une consultation anesthésique est obligatoire au cours du 8ème mois de grossesse. Celle-ci permet au médecin anesthésiste de prendre connaissance des antécédents de sa patiente et de vérifier qu’il n’existe pas de contre-indications. La prise de médicaments tel que l’aspirine, les anti-vitamine K ou tout autre médicament fluidifiant le sang doit être signalée à votre médecin.Le risque est le même que celui des maladies de la coagulation.Les médicaments estimés sans risque pour vous et votre bébé font l’objet de bases de données connues des médecins en maternité. Le saignement important et les infections bactériennes sévères sont des situations à risque d’hypotension artérielle.Le risque est que la péridurale majore l’hypotension. Certaines affections de la peau empêchent de trouver l’espace suffisant pour poser la péridurale, surtout en cas de surinfection des lésions.Le risque est de contaminer le système nerveux lorsque l’on traverse la peau jusqu’à l’espace péridural. Les allergies aux anesthésiques locaux sont rares.Le risque est la survenue d’une manifestation allergique grave allant de la chute de tension aux difficultés respiratoires. Les allergies aux médicaments sont toujours possibles. Ces maladies cardiaques sont pour la plupart connues des patientes, et celles-ci sont suivies par un spécialiste. Ces situations sont rarissimes. Elles sont pour la plupart, la conséquence de désordres de la coagulation certains pouvant survenir brutalement. Ces situations font partie des indications à la césarienne sous anesthésie générale.Le risque est de devoir recourir à une anesthésie générale dans une situation d’instabilité due à l’hémorragie.
La Décision de Recourir à la Péridurale
La décision de faire appel à la péridurale est personnelle et dépend beaucoup du seuil de tolérance à la douleur. Toute femme qui va accoucher peut demander à avoir recours à une péridurale, sans honte et sans avoir à se justifier, que ce soit avant ou pendant l’accouchement. Aujourd’hui, entre 70 et 80 % des accouchements qui se déroulent en France bénéficient de la péridurale. Généralement, la péridurale est peut être posée dès lors que le travail est correctement lancé, et même jusqu’à dilatation complète dans certains cas. En revanche, elle n’est plus possible lorsque l’accouchement est imminent.A l’inverse, certaines grossesses nécessitent la pose précoce d’une péridurale pour des raisons médicales de sécurité.
Il existe certaines situations où la péridurale n’est plus uniquement une question de confort mais aussi de sécurité. En cas d’antécédent de césarienne, de bébé en siège ou de jumeaux, la péridurale est fortement recommandée. Son principe est simple : bloquer la transmission des sensations douloureuses au niveau des nerfs provenant de l’utérus et des organes voisins. L’endroit permettant de bloquer le plus de nerfs en un seul site est l’espace péridural. Pour y accéder, une ponction est réalisée dans le bas du dos. Pour que l’effet soit prolongé et ajustable aux besoins de chacune, un tuyau très fin de 1 mm en plastique est laissé dans cet espace. Il est ensuite fixé et sa présence est alors quasiment imperceptible. La réalisation d’une anesthésie péridurale est un acte médical. La décision revient au médecin anesthésiste, qui prend connaissance de votre dossier et de l’avancée de votre travail, afin de proposer une stratégie adaptée de prise en charge de la douleur.
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