L'assistance médicale à la procréation (AMP), et plus particulièrement la fécondation in vitro (FIV), représente un espoir pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité. La ponction ovarienne, étape cruciale de ce processus, suscite souvent des interrogations quant à son déroulement et aux risques potentiels, notamment dans le cadre d'une anesthésie ambulatoire. Cet article vise à éclairer les patientes sur les aspects essentiels de cette procédure, en abordant les étapes préparatoires, le déroulement de la ponction, les risques associés, et le suivi post-opératoire.
Préparation à la Ponction Ovarienne
Consultation Préalable et Demande d'AMP
Avant d'entamer un parcours de FIV, il est impératif de soumettre une "DEMANDE avant assistance médicale à la procréation" au centre de fertilité. Suite à la réception de cette demande, un entretien en couple avec un biologiste spécialisé en AMP est obligatoire. Cette consultation permet d'évaluer le dossier médical, d'expliquer les différentes étapes du processus, et de répondre aux questions des patients. Les Dr Olivier MOREAU ou Dr Ingrid GAILDRAUD sont des biologistes spécialisés du centre d’Assistance Médicale à la Procréation.
Stimulation Ovarienne
Le but de la stimulation ovarienne est de développer plusieurs follicules sur chaque ovaire, afin d'obtenir un nombre suffisant d'ovocytes. Cette stimulation est réalisée grâce à des injections sous-cutanées quotidiennes de FSH naturelle ou recombinante (Menopur®, Fostimon®, Gonal F®, Puregon®, …), administrées le soir à heure régulière, soit par une infirmière à domicile, soit par la patiente elle-même. Une autre option est l'injection initiale sous cutanée de FSH recombinante (Elonva®) un mardi soir. La dose quotidienne est adaptée en fonction du profil de chaque patiente. La stimulation débute généralement un mercredi ou un jeudi soir (sauf pour Elonva un mardi soir).
Prévention de l'Ovulation Prématurée
Pour éviter que les ovocytes ne s'échappent prématurément de l'ovaire, différents protocoles peuvent être mis en place :
- Protocole "long agoniste": Injection unique intramusculaire de DECAPEPTYL 3 mg dès le début des règles du mois d'inscription, suivie du début de la stimulation ovarienne environ 15 jours après.
- Protocole "court agoniste": Injections sous cutanées quotidiennes de DECAPEPTYL 0.1 mg ou de SYNAREL à partir du 20ème jour des règles précédant le mois d'inscription, suivies du début de la stimulation.
- Protocole "antagoniste": Injections sous cutanées quotidiennes de CETROTIDE ou d’ORGALUTRAN une fois la stimulation ovarienne débutée (entre le 6ème et le 9ème jour de stimulation).
Surveillance de la Stimulation
La stimulation ovarienne est surveillée de près par des échographies et des prises de sang régulières, permettant d'adapter le traitement en fonction de la réponse ovarienne.
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Déroulement de la Ponction Ovarienne en Ambulatoire
Le Jour de la Ponction
La ponction ovarienne est réalisée 34 à 36 heures après l’injection de l’hormone hCG, qui simule l'hormone lutéinisante (LH) hypophysaire, juste avant que l’ovulation ne se produise. La patiente est convoquée à jeun pour une hospitalisation en ambulatoire. Le jeûne doit être respecté depuis minuit (ne pas boire, ni manger, ni fumer). Il est impératif de ne pas porter de vernis à ongles, de maquillage, ni de bijoux. Pour les patientes habitant hors département, il est conseillé de prévoir de dormir à Marseille le soir de l'intervention.
Technique de Ponction
La ponction des follicules permet le recueil ovocytaire. Elle est réalisée par aspiration écho guidée par voie vaginale du liquide folliculaire. Le médecin visualise, par échographie, les follicules mûrs qui sont très visibles à la surface de l’ovaire. Moins de follicules ne signifie pas moins de chance, bien au contraire. Si le laboratoire n’est pas à côté de la salle de ponction, les seringues sont transportées à 37°C dans une boite isotherme. Après la ponction, le liquide folliculaire est immédiatement examiné au laboratoire afin de compter les ovocytes. Le biologiste informe le gynécologue du nombre d’ovocytes obtenus. Les ovocytes sont facilement retrouvés dans le liquide folliculaire grâce à une loupe binoculaire. Dans le liquide folliculaire, l’ovocyte apparaît comme entouré d’un gros nuage de cellules qui rend difficile l’examen de la qualité ovocytaire. Ainsi, les ovocytes atrétiques sont rapidement visualisables par leur forme anormale et ne sont pas conservés. Les autres sont transférés dans un boite de culture dénommée « boite 4 puits » en raison de sa forme et sur laquelle figure le nom du couple. Chaque puits rempli de milieu de culture nutritif peut contenir plusieurs follicules. Lors de la ponction, les ovaires sont très gros en raison du grand nombre de follicules.
Prise en Charge Biologique des Ovocytes et du Sperme
Les seringues contenant le liquide folliculaire sont confiées au biologiste. Le recueil de sperme s’effectue le matin même de la ponction, au laboratoire, dans une pièce réservée à cet effet. Une abstinence sexuelle est recommandée. Après la ponction, le biologiste examine au microscope le contenu des seringues de liquide folliculaire, dans lequel il recherche les ovocytes et vérifie qu’ils présentent les caractéristiques nécessaires à leur mise en fécondation. Les ovocytes sont ensuite transférés dans des boites de culture contenant un milieu nutritif, qui sont ensuite placées dans un incubateur à 37°C. Le sperme est analysé puis préparé de manière à sélectionner les spermatozoïdes les plus mobiles, qui sont à priori les plus fécondants. Les ovocytes sont examinés pour savoir s’ils sont fécondés. Les embryons ont commencé à se diviser. Ils présentent normalement 2 à 4 cellules à J2 et 6 à 8 cellules à J3. Le biologiste apprécie la qualité des embryons en observant leur vitesse de développement et l’aspect des cellules embryonnaires, ainsi que la présence éventuelle de « fragments » cellulaires. Ainsi, il établit un « score embryonnaire » de qualité permettant de sélectionner au mieux les embryons à transférer et à congeler. Dans certains cas, les embryons sont maintenus en culture prolongée jusqu’à J5 - J6, qui correspond au stade « blastocyste ». Certains embryons non transférés pourront être congelés avec votre accord, si leur aspect et leur évolution le permettent. Seuls les embryons de bonne qualité seront congelés, car ils ont plus de chance de résister à la décongélation. Chaque année, vous aurez à informer par écrit le biologiste agréé qui conserve vos embryons de l’évolution de votre projet parental. En cas de maintien de ce projet, vous pouvez demander le renouvellement de la conservation de vos embryons.
Transfert Embryonnaire
Le transfert des embryons dans l’utérus est réalisé 48 à 72 heures après la ponction. Vous êtes attendus en couple, au laboratoire de biologie de la reproduction munis de vos pièces d’identité. Le nombre d’embryons à transférer a été établi en consultation, après discussion avec votre médecin référent, qui prend en compte votre dossier, votre âge et le nombre de tentatives de FIV antérieures. On transfère généralement 1 ou 2 embryons. Le transfert s’effectue au moyen d’un cathéter très fin et très souple dans lequel le biologiste a disposé les embryons baignant dans une goutte de milieu de culture. Après installation en position gynécologique, et pose d’un spéculum, le médecin introduit le cathéter à travers le col de l’utérus puis dépose lentement les embryons au fond de l’utérus.Ce geste est indolore. Pour favoriser l’implantation, un traitement hormonal à base de progestérone, vous est prescrit. Il est à commencer dès le soir de la ponction. Vous pourrez ensuite reprendre une vie normale, en évitant les efforts trop violents. Le repos systématique n’améliore en rien les résultats. Le risque de grossesses multiples (et donc de prématurité) impose une mûre réflexion au sujet du nombre d’embryons à replacer.
Risques et Complications Potentielles
La ponction ovarienne, bien que généralement sûre, n'est pas exempte de risques. Il est crucial de comprendre ces risques avant de consentir à la procédure. La ponction constitue l’étape la plus à risque du parcours de FIV, ICSI, ou préservation de fertilité : le rapport bénéfice-risque est réévalué à chaque tentative pour votre sécurité. Vous devez avant chaque ponction signer le docuement d'information et de consentement obligatoire téléchargeable sur ce site. Notez qu’il peut exister une discordance entre le nombre de follicules vus en échographie et le nombre d’ovocytes réellement récupérés. Elle est réalisée au plus tard 48h avant l’acte chirurgical valable 3 mois. Globalement, on peut estimer qu'une complication qui nécessite l'hospitalisation de la patiente se produit de une à deux fois sur cent. Cette fréquence des complications est plus importante si on y inclut les incidents, heureusement souvent mineurs et sans conséquence, qui peuvent arriver. Mais il ne faut pas perdre de vue que parmi les complications possibles, il en est de potentiellement graves qui, si des soins appropriés ne sont pas donnés, peuvent aller jusqu'à menacer la vie de la patiente.
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Complications Anesthésiques
Une anesthésie n’est jamais anodine : elle peut provoquer des vertiges ou des vomissements. Les complications de l'anesthésie font partie des complications possibles. Le plus fréquemment, il est effectué par voie endo-utérine. malaise vagal (bradycardie, sueurs), crise de spasmophilie ou de tétanie.
Complications Infectieuses
De survenue secondaire, le syndrome clinique, d'abord pelvien, puis rapidement abdominal, s'installe en deux à trois jours, avec fièvre croissante et troubles digestifs. Si le traitement médical est débuté suffisamment tôt, la guérison peut être obtenue sans avoir à intervenir chirurgicalement. Ces complications infectieuses peuvent avoir pour cause une introduction bactérienne inopportune à l'occasion de la ponction transvaginale, ou une effraction digestive minime qui suffit cependant à contaminer le péritoine, ou encore, et c'est semble-t-il le mécanisme le plus fréquent, une flambée à partir d'un foyer inflammatoire annexiel. La contamination directe de l'ovaire par l'aiguille de ponction avec l'inoculation de germes dans un milieu de culture favorable comme peut l'être un corps jaune bien vascularisé, peut être à l'origine d'abcès ovariens. syndrome infectieux : introduction de germes dans la cavité utérine lors du passage de l'endocol. Le plus souvent, les germes sont déjà présents, et le transfert n'est que le facteur déclenchant de l'infection. En général, un traitement médicamenteux suffit. Mais il faut identifier le réservoir pour éviter la récidive lors de tentatives ultérieures, et si ce réservoir est annexiel, cas le plus fréquent, il faut probablement faire une salpingectomie.
Complications Hémorragiques
Elles donnent le même tableau clinique initial que les complications infectieuses, essentiellement des douleurs abdominales, mais il y a en plus les signes d'anémie aiguë. Le plus souvent ce sont les ovaires qui saignent. Glace sur le ventre, surveillance attentive et tout rentre dans l'ordre en quelques heures. Il y a aussi parfois une hémorragie vaginale. L'extériorisation de sang et de caillots rend le diagnostic aisé. La ponction elle-même comporte le risque de perforation d'organes ou d'effraction vasculaire. Il est même probable que la ponction involontaire d'organes pelviens a lieu de façon beaucoup plus fréquente que ce que l'on pense.
Syndrome d'Hyperstimulation Ovarienne (HSO)
C'est la complication majeure des traitements de stimulation de l'ovulation. L'HSO présente des degrés de gravité divers, mettant parfois en jeu le pronostic vital maternel, et plusieurs classifications existent. Elle présente 3 stades auxquels a été adjoint récemment un quatrième stade appelé HSO critique, qui associe ascite majeure, syndrome de détresse respiratoire, insuffisance rénale aiguë, accidents thromboemboliques et leucocytose. Survient sur des ovaires augmentés de volume en raison du traitement.
Autres Risques et Effets Secondaires
La liste des effets secondaires des traitements est longue : asthénie, céphalées, métrorragies, mastodynies. De ce point de vue le regard de la patiente est souvent différent de celui du médecin. La variation de poids au cours d'une tentative de FIV est habituellement peu importante, en moyenne de 580 g. Mais elle atteint dans certains cas 4 kg. La littérature en rapporte plusieurs cas. Le plus souvent l'accident thrombotique survient à l'occasion d'un syndrome d'hyperstimulation. Mais ce n'est pas toujours le cas. La phase de stimulation des ovaires s'accompagne de modifications significatives de l'hémostase qui sont très probablement en rapport avec l'hyperœstrogénie induite par la réponse multifolliculaire. Est-il nécessaire de faire une étude complète de l'hémostase avant d'entreprendre une stimulation ovarienne afin de dépister les sujets à risque ? La fréquence somme toute faible des accidents ne le justifie pas. Mais l'interrogatoire clinique de la patiente doit comporter des QCMs sur les antécédents thrombotiques personnels et familiaux et, un bilan de dépistage réalisé lorsque ces antécédents le justifient. Le cycle qui suit immédiatement un cycle stimulé peut être légèrement modifié dans sa durée (allongé ou raccourci) et l'ovulation altérée. Cette variation est inconstante et transitoire. L'analyse de la littérature donne des résultats discordants sur un sur-risque éventuel de cancer du sein, de l'utérus ou de l'ovaire. En effet, il est difficile de faire la part des facteurs liés au terrain (infertilité, nulliparité…) de ceux liés au traitement administré.
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Prise en Charge et Surveillance Post-Ponction
Ces complications possibles et leur gravité potentielle imposent une prise en charge médicale réelle des patientes qui ne font que transiter dans le service d'hospitalisation (le plus souvent hospitalisation ambulatoire ou de jour). En revanche, il faut s’inquiéter de signes évoquant une complication, en particulier une hyperstimulation ovarienne sévère ou une infection (voir complications). Ces signes sont principalement des douleurs abdominales importantes et cédant mal aux antalgiques, un gonflement important de l’abdomen et une prise de poids rapide supérieure à 3 kilos, de la fièvre ou de gros troubles du transit intestinal.
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