Le développement du crâne et du cou chez le nourrisson est un processus complexe et dynamique, influencé par des facteurs génétiques, environnementaux et biomécaniques. Comprendre l'anatomie, le développement normal et les potentielles déformations du crâne du nourrisson est essentiel pour une prise en charge appropriée.
Anatomie du Crâne du Nourrisson
Le crâne humain est composé de plusieurs plaques osseuses, incluant une partie de la voûte et de la base du crâne. Les os de la voûte sont le frontal, les temporaux, les pariétaux, l'occiput ainsi que les ailes du sphénoïde. Ces plaques osseuses sont réunies par les sutures, des zones de cartilage ou de tissu fibreux. Ces sutures produisent du tissu osseux à leur jonction avec l’os, jouant un rôle principal dans la croissance du crâne.
Suture et Croissance Crânienne
Les sutures permettent la croissance du crâne en s'ossifiant progressivement. La suture métopique, située entre les deux os frontaux, est la première à se fermer, généralement vers l'âge de 3 à 9 mois. Selon certaines hypothèses, elle ne sert qu’à donner de la souplesse au crâne au moment de l’accouchement. Cependant, la suture métopique persiste au contraire chez certaines personnes, y compris à l’âge adulte : c’est le métopisme, qui affecte environ 5% de la population. D'autres sutures, comme la coronale, la sagittale et la lambdoïde, se ferment plus tardivement.
Il existe à la naissance des sutures accessoires au niveau de l’os pariétal et de l’écaille occipitale, qui augmentent la déformabilité du crâne pendant l’accouchement, et disparaissent rapidement ensuite. La persistance des sutures mendosales qui se rejoignent sur la ligne médiane, délimitant un os épactal occipital important, entraîne une déformation particulière de l’arrière-crâne appelé bathrocéphalie. On note un boulet occipital évoquant celui de la scaphocéphalie, mais sans les autres éléments de cette craniosténose ; la bathrocéphalie est une variante du normal qui ne nécessite pas de prise en charge.
La suture coronale a une disposition particulière liée à sa fonction, illustrée a contrario par sa fermeture pathologique, la brachycéphalie : cette fermeture induit non seulement un raccourcissement du crâne, mais aussi une élévation de la face. Le développement normal suit donc un vecteur curviligne et non linéaire, similaire à la croissance des coquillages. Cette dernière décrit une spirale d’Archimède suivant un module logarithmique (ce qui permet d’augmenter la taille en conservant les proportions).
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Fontanelles
Les fontanelles sont les carrefours des sutures, présentes à la naissance et se ferment progressivement avec l’ossification de la voûte. La fontanelle postérieure (lambdoïde) peut être quasi fermée dès l’âge de trois mois et totalement fermée dès 6 mois. La fontanelle antérieure (bregmatique) est en règle fermée après 18 mois. Sa fermeture précoce n’a donc pas de valeur pathologique. Par ailleurs, cette grande variabilité avant l’âge de la marche suggère que la surface de la grande fontanelle est sans importance. La surface de la fontanelle bregmatique semble augmenter au cours des premiers mois de vie, avec la croissance rapide du crâne, elle diminue ensuite rapidement à partir de 8 mois environ, ce qui correspond à l’acquisition de la station érigée.
La pression intracrânienne devient en effet négative en orthostatisme du fait de l’effet de siphonage veineux. Il semble que l’hypopression intra-crânienne soit le stimulus de l’ossification crânienne. Après la fermeture de la grande fontanelle, le contenu crânien n’est désormais plus soumis à la pression atmosphérique. Par ailleurs, il semble que la pression intra-sinusienne négative soit également le stimulus de l’apparition des villosités arachnoïdiennes (P Lasjaunias). Il existe donc une bonne concordance temporelle entre la fermeture de la grande fontanelle, la station érigée et l’apparition des villosités arachnoïdiennes.
Remodelage Crânien
Il existe également un remodelage de la forme par apposition d’os dans les régions en dépression, et résorption dans les régions en compression. Le périoste et la dure-mère sont responsables de l’apposition comme de la résorption. La vitesse de croissance varie suivant les régions du crâne, avec initialement une croissance très rapide de la calvaria, puis de la région frontale, enfin de la région médio-faciale et mandibulaire, chacune des régions suivant donc un calendrier propre, avec le développement global de l’enfant.
Développement du Crâne et du Cou
Le développement embryonnaire et fœtal du système nerveux central (SNC), du système nerveux périphérique (SNP) et des muscles striés squelettiques est un processus complexe qui débute dès les premières semaines de gestation.
Embryogenèse du Système Nerveux
L'ectoderme, le tissu le plus superficiel, subit une transformation morphogénétique pour former le tube neural. Ce processus, appelé neurulation, implique la transformation de la plaque neurale en un tube neural. Une perturbation génétique de cette voie conduit à un défaut de fermeture du tube neural chez la souris.
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La neurulation primaire se déroule en plusieurs étapes :
- Façonnage de la plaque neurale : Le neurectoderme s'épaissit et prend une forme ovoïde.
- Formation de la gouttière neurale : Un sillon médian apparaît, et la plaque se replie pour former des charnières.
- Fermeture du tube neural : Les bords de la plaque se rapprochent et fusionnent, recouverts par l'ectoderme de surface.
Les anomalies de la neurulation primaire entraînent des défauts de fermeture du tube neural, tels que l'anencéphalie (extrémité céphalique) ou la myéloméningocèle (moelle spinale).
Développement Musculaire
Les muscles striés squelettiques dérivent du mésoderme, en particulier du domaine para-axial. Le mésoderme para-axial se segmente en somites, qui donnent naissance au sclérotome et au dermomyotome. Les cellules musculaires proviennent du myotome, à l'exception des muscles sterno-cléido-mastoïdien et trapèze.
Les myoblastes migrent vers leur destination finale, fusionnent pour former des myotubes, puis se différencient en fibres musculaires matures.
Développement du Système Nerveux Périphérique
Le SNP est constitué des structures nerveuses situées en dehors du SNC. Les neurones périphériques de projection (motoneurones et neurones végétatifs) naissent dans le tube neural. Leurs axones quittent le tube et forment les racines ventrales des nerfs spinaux.
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Les ganglions du SNP sont générés par des cellules issues du toit du tube neural, qui subissent une transition épithéliomésenchymateuse et migrent pour former les ganglions de la racine dorsale et les ganglions végétatifs.
Développement du Cervelet
Le cervelet dérive du tube neural, plus précisément du premier rhombomère. Il se développe à partir de deux ébauches séparées qui fusionnent par la suite.
Impact des Contraintes Fœtales
Les contraintes fœtales peuvent induire des perturbations des grands appareils systémiques, allant des troubles infra-cliniques jusqu’aux manifestations physiopathologiques. L’examen clinique palpatoire est susceptible de redonner la potentialité de l’ouverture suturale et synchondrale. Ce geste a pour but de diminuer toutes les contraintes appliquées sur l’encéphale et le névraxe et de tenter ainsi de minimiser certaines conséquences potentiellement délétères sur le nouveau-né à plus ou moins brève échéance.
Déformations Crâniennes chez le Nourrisson
Les déformations crâniennes sont fréquentes chez les nourrissons, en particulier depuis la recommandation de coucher les bébés sur le dos pour prévenir la mort subite du nourrisson. Ces déformations sont souvent positionnelles, résultant de pressions prolongées sur le crâne malléable du bébé.
Types de Déformations Crâniennes
Il existe trois principaux types de déformations crâniennes positionnelles :
- Plagiocéphalie : Aplatissement asymétrique de l'arrière du crâne, donnant une forme de "parallélogramme" à la tête. La plagiocéphalie positionnelle se caractérise par un aplatissement asymétrique (droite ou gauche) de l’arrière du crâne de l’enfant. Dans les formes les plus marqués, on observe une avancée de l’hémifront du côté atteint : apparition d’une bosse frontale et un décalage des oreilles.
- Brachycéphalie : Aplatissement symétrique de l'arrière du crâne, donnant une forme de "pain de sucre" à la tête. La Brachycéphalie positionnelle se caractérise par un aplatissement de l’ensemble de l’arrière du crâne. Plus fréquente chez les bébés « costaux » ou moins tonique. On remarque, chez ces enfants, une perte de l’arrondi de la partie postérieur du crâne, un élargissement du haut de la tête et un front avancé.
- Dolichocéphalie : Crâne allongé et étroit, plus fréquente chez les prématurés et les bébés en siège. La dolichocéphalie positionnelle est une déformation crânienne peu fréquente. Elle est principalement présente chez les bébés prématurés et ceux ayant été « en position de siège » au cours de la grossesse. Le crâne de l’enfant est allongé et plus étroit.
Certains enfants peuvent présenter des déformations plus complexes, qui correspond à la combinaison de 2 déformations crâniennes : Plagiocéphalie + Brachycéphalie / Plagiocéphalie + dolichocéphalie
Causes des Déformations Crâniennes
Les causes des déformations crâniennes peuvent être multiples et survenir avant, pendant ou après l'accouchement :
- Pendant la grossesse : Mauvaise position du bébé, manque de liquide amniotique, grossesse multiple, alitement de la maman.
- Pendant l'accouchement : Travail trop long, bassin étroit de la maman, présentation difficile du bébé, utilisation d'instruments (forceps, ventouse).
- Après la naissance : Manque de mobilité du bébé, torticolis, position prolongée sur le dos, contact prolongé de la tête sur une surface dure, manque de temps d'éveil sur le ventre.
Certains facteurs de risques augmentent la probabilité de développer des déformations du crâne chez le Nourrisson, ils concernent en priorité :- les premiers-nés - les garçons (souvent moins actif avec une tête plus lourde) - les prématurés - le manque de mobilité globale du bébé - la présence d’un Torticolis - un enfant qui passe beaucoup de temps sur le dos - le manque de stimulation du bébé par les parents - une alimentation exclusive au biberon (la tête de l’enfant reposant toujours du même côté dans les bras de l’adulte).
Craniosténose
Il est important de différencier les déformations positionnelles de la craniosténose. La craniosténose est une condition rare (1/2500 enfants) due à la fermeture prématurée d'une ou plusieurs sutures crâniennes. En fonction de la ou des sutures affectées, la forme de la tête des bébés est très variable. Seuls les examens d’imageries complémentaires poseront le diagnostic. La craniosténose est contrariée lorsque les sutures sont fermées de manière anormale.
En effet, les synostoses crâniennes (fusion plus ou moins complète d’une ou plusieurs sutures crâniennes, bien que relativement rares, sont habituellement accompagnées de signes cliniques particuliers au niveau de la forme de la tête et du visage. Par exemple, un frontal triangulaire (trigonocéphalie) est associé à une synostose de la suture métopique. Un crâne très allongé, mais rétréci en largeur et avec un bombement frontal important (scaphocéphalie) annonce une synostose de la suture sagittale. Dans la plupart des cas, un recours à la chirurgie est nécessaire pour libérer les sutures fusionnées prématurément et ainsi permettre à la croissance cérébrale de s’effectuer librement. Ce sont des déformations rares, mais chirurgicales.
Diagnostic et Évaluation
Pour quantifier l’importance des déformations du crâne des nouveau-nés, les seuls critères valables sont les mesures des Indices Crâniens. L'examen clinique permet d'évaluer la forme du crâne, la présence d'asymétries et la mobilité du cou. Des outils de mesures et d’objectivation (plagiocéphalomètrie) permettent maintenant de suivre l’évolution de la plagiocéphalie de l’enfant. Dans certains cas, des examens d'imagerie (radiographie, scanner) peuvent être nécessaires pour confirmer le diagnostic et exclure une craniosténose.
Prévention et Traitement
La prévention des déformations crâniennes repose sur plusieurs mesures :
- Varier les positions du bébé : Alterner les positions sur le dos, le côté et le ventre (sous surveillance).
- Encourager la mobilité du cou : Stimuler le bébé à tourner la tête des deux côtés.
- Éviter les appuis prolongés : Limiter l'utilisation de transats, sièges auto et autres surfaces dures.
- Pratiquer le portage : Utiliser une écharpe de portage ou un porte-bébé pour varier les positions.
- Mettre bébé sur le dos pendant son sommeil pour réduire le risque de mort subite du nouveau né, il est donc nécessaire de continuer à l'allonger sur le dos. Essayez de positionner sa tête, donc il est nécessaire de continuer à le faire dormir sur le dos. Ce coussin permet de caler votre bébé sur le côté.
Le traitement des déformations crâniennes dépend de la sévérité de la déformation et de l'âge du bébé. Les options de traitement incluent :
- Kinésithérapie : Pour traiter le torticolis et améliorer la mobilité du cou. L’ostéopathie et la kinésithérapie sont des soins qu’il faut envisager rapidement, et même de façon préventive.
- Ostéopathie : Pour redonner de la mobilité aux structures crâniennes et aux sutures. L'ostéopathe va donc améliorer la mobilité du cou, tout en douceur, en travaillant sur les vertèbres cervicales mais aussi les muscles, les fascias, etc ainsi que les autres structures du corps qu'il jugera nécessaire. En cas d'aplatissement du crâne déjà présent, votre ostéo travaillera directement sur les os du crâne c'est-à-dire sur les sutures entre les os, sur la face, sur les membranes environnantes mais aussi directement sur l'os pour stimuler la croissance cellulaire osseuse de la zone aplatie.
- Orthèse crânienne (casque) : Dans les cas de plagiocéphalie sévère, un casque peut être prescrit pour remodeler le crâne.
- Chirurgie : Rarement nécessaire, sauf en cas de craniosténose.
Importance de l'Ostéopathie
Le diagnostic ostéopathique, avec l’analyse palpatoire détaillée du crâne osseux et les rapports intimes de ce crâne avec le système nerveux, sont importants. Son propos vise à souligner l’importance de la suture et la synchondrose du nouveau-né à la naissance, dans la période néonatale et lors des premières années : la potentialité d’ouverture suturale doit exister pour permettre la croissance encéphalique. Parler de neurologie en périnatalité sans considérer les rapports étroits qui unissent le puzzle osseux du crâne fœtal et celui du nouveau-né au tissu neurologique en cours de maturation paraît difficile.
Dès les premières heures de vie, cette approche clinique peut être complémentaire de l’examen classique du nouveau-né.
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