Lorsqu'une personne est atteinte d'une affection de longue durée (ALD) et envisage une grossesse, il est essentiel de connaître ses droits et les modalités d'indemnisation pendant le congé de maternité. Cet article vise à clarifier ces aspects, en s'appuyant sur les informations fournies par la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) et les textes de référence.
Déclaration de grossesse et prise en charge des soins
Toute grossesse doit être déclarée à la CPAM avant la fin du troisième mois. La déclaration peut être effectuée en ligne ou par courrier, en utilisant le formulaire remis par le médecin. Si la future mère bénéficie déjà d'une prise en charge au titre d'une ALD, la CPAM continue de rembourser une partie des soins aux taux habituels jusqu'à la fin du cinquième mois de grossesse. À partir du sixième mois, la CPAM prend en charge la totalité des soins médicaux à 100 %, qu'ils soient liés ou non à la grossesse.
Calcul des indemnités journalières de maternité
Le calcul des indemnités journalières (IJ) de maternité pour une personne en ALD est similaire à celui appliqué dans le cadre général. La CPAM se base sur les anciens salaires pour déterminer les droits. Cependant, si la personne perçoit des aides depuis moins de 12 mois, la CPAM peut étudier la situation au cas par cas.
Gain Journalier de Base (GJB) et Gain Journalier Net (GJN)
Il est essentiel de comprendre les définitions du GJB et du GJN, qui servent de base au calcul des IJ.
- GJB (Gain journalier de base) = S / (365 - nombre de jours indemnisés par France Travail ou la Sécu, ou en chômage partiel)
- S = ensemble des salaires soumis à cotisation dans les 12 mois civils qui précèdent le dernier jour travaillé qui précède le congé. Cela comprend aussi les salaires au régime général, ainsi que les congés spectacles touchés pendant la période.
- GJN (Gain journalier net) = 79% du SJB selon la circulaire DSS/SD2/2014/370 du 30 décembre 2014.
Il est important de noter que les mois civils sont pris en compte intégralement, quelle que soit la date de référence. La période de référence se termine le dernier jour du mois précédant la date de référence.
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Conditions d'accès et Montant des IJ
Pour bénéficier des IJ de maternité, il faut être immatriculée depuis 6 mois (décret n° 2023-790 du 17/08/2023) à la date présumée de l’accouchement. De plus, il faut justifier d'une des conditions suivantes :
- 150h ou 9 cachets dans les 3 mois civils ou 90 jours qui précèdent la date de référence.
- 600h ou 36 cachets dans les 12 mois civils ou 365 jours qui précèdent la date de référence.
- Justifier au cours des 6 mois civils précédant l’arrêt de travail d’un montant de cotisations égal à celles assises sur 1015 fois le SMIC (ou alors 2030 fois le SMIC au cours des 12 mois civils précédents)
- Avoir satisfait l’une des conditions précédentes dans les 12 mois qui précèdent la date de référence (maintien de droits)
Le montant brut de l'IJ est de 79% du GJB, avec un plafond fixé à PASS / 462 (104,03 € en 2026). Le plafonnement mensuel des salaires et congés de la période de référence est effectué par le PMSS.
Impact sur l'assurance chômage
Les IJ de maternité ont un impact sur l'assurance chômage. Pendant le congé maternité, la période de recherche des heures est allongée de la durée du congé, dans la limite de la dernière ouverture de droits. De plus, si du travail était prévu pendant le congé, et que l’employeur produit une AEM, le congé compte 5h par jour sous contrat.
Congé Paternité et ALD
Le futur père, en affection longue durée (ALD) et non indemnisé par France Travail, peut également bénéficier d'un congé paternité. Les conditions d'accès et le calcul des IJ sont similaires à ceux du congé de maternité.
Temps Partiel Thérapeutique (TPT) et ALD
Le temps partiel thérapeutique (TPT), souvent nommé "mi-temps thérapeutique", est un aménagement temporaire du temps de travail qui peut être envisagé en cas d'ALD. L'objectif est de permettre au salarié de reprendre ou de poursuivre son activité dans des conditions favorables à sa guérison ou à la consolidation de sa blessure. La pathologie dont souffre le salarié n'a pas d'incidence sur l'obtention d'un temps partiel thérapeutique.
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Conditions et Modalités du TPT
Le TPT peut être prescrit par le médecin traitant si celui-ci considère que poursuivre l'activité professionnelle est compatible avec la convalescence du salarié, mais qu'il n'est pas possible de tenir le rythme à temps plein. Le TPT peut être à raison de 80 %, ou même 50 % (mi-temps thérapeutique).
Il est important de noter que le TPT doit rester temporaire et n'a pas vocation à perdurer dans le temps. De plus, le temps partiel thérapeutique des fonctionnaires ne peut pas être inférieur à un mi-temps.
Impact sur la Rémunération et les Indemnités
Si le salarié travaille désormais 24 heures par semaine, il sera rémunéré sur cette base. En pratique, les textes ne s'opposent pas à ce que le médecin traitant du salarié considère que le mi-temps thérapeutique du salarié doit être prolongé ou renouvelé, si son état de santé le nécessite.
Procédure pour bénéficier du TPT
Pour bénéficier de la première fraction de TPT, il faut envoyer un courrier au recteur (par voie hiérarchique) demandant le bénéfice d’un TPT pour une durée de 1 à 3 mois à l’appui d’un certificat médical précisant la durée, la quotité et les modalités d’exercice. Le TPT débute dès réception de la demande par l’administration. Mais le temps partiel ne peut débuter que lorsque le médecin conseil de la CPAM a rendu un avis favorable au paiement d’indemnités journalières. En cas de prolongation du TPT au-delà de trois mois, l’agent contractuel n’a pas besoin de se soumettre à un examen médical par un médecin agréé.
Congés Maladie et Longue Durée dans la Fonction Publique
Dans la fonction publique, les règles relatives aux congés maladie et de longue durée sont spécifiques.
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Congé de Maladie Ordinaire (CMO)
Depuis le 1er mars 2025, les jours d’arrêt maladie ordinaire qui étaient rémunérés à plein traitement sont passés à 90%. Après six mois de congé ordinaire, l’administration fait passer une visite médicale chez un médecin agréé pour vérifier le bien fondé de l’arrêt. En cas de congé maladie ou de son renouvellement, il faut respecter le délai de 48 heures pour adresser l’avis d’arrêt de travail à l’administration, sous peine d’un premier avertissement de sa part. En cas de récidive de retard dans l’acheminement de l’avis dans les 24 mois suivant le premier arrêt de travail, une réduction de salaire de moitié est appliquée pour la période comprise entre la date d’établissement du nouvel avis et la date d’envoi de celui-ci. Lorsque l’agent est toujours temporairement inapte à la fin du congé de maladie ordinaire, il est placé en congé non rémunéré durant un an maximum, avec possibilité de prolongement pendant six mois si un avis médical atteste d’un possibilité de reprise pendant cette période.
Congé de Longue Maladie (CLM) et Congé de Longue Durée (CLD)
Le congé de longue maladie peut être fractionné en fonction de la pathologie (pour soins périodiques). Le dossier est étudié par le conseil médical départemental qui se réunit une fois par mois (sauf généralement en août). Pour cinq maladies (poliomyélite, tuberculose, sida, cancer, maladies mentales) après un an de CLM, il est possible de demander un Congé de longue durée (CLD) par période de trois ou six mois. Contrairement au CLM, le CLD entraîne la perte du poste mais non celle des droits à avancement et retraite. À l’issue de celui-ci, le conseil médical émet un avis pour une reprise des fonctions ou pour toute autre situation. Si la personne est en fin de carrière, elle peut se voir refuser un CLM ou CLD au profit d’une retraite pour invalidité pour inaptitude totale et définitive.
Disponibilité pour Raison de Santé
Depuis septembre 2024, en cas d’expiration des droits à CMO, CLM ou CLD, pendant toute la durée de la procédure requérant l’avis du conseil médical, le fonctionnaire est placé, à titre provisoire, dans la position de disponibilité pour raison de santé. Il perçoit une indemnité égale au montant du traitement qu’il percevait à l’expiration de la dernière période de congé et, le cas échéant, des primes et indemnités qu’il percevait à l’expiration de son congé de maladie. Cette indemnité reste acquise au fonctionnaire placé en disponibilité à l’issue de la procédure requérant l’avis du conseil médical. En effet, pendant le temps de ce CGM, le système des indemnités journalières de la Sécurité Sociale fonctionne encore. De ce fait, l’employeur ne paie de son budget que ce qui du traitement ou du 60 % de traitement dépasse les IJ.
Accident de Service
L’accident de service est pour les agents de la Fonction publique l’équivalent de l’accident du travail des salariés du privé. Il ne faut pas confondre la transmission de l’arrêt maladie (48 heures) et la transmission de la déclaration d’accident (15 jours).
Autres Dispositions pour les Fonctionnaires
Un agent en CITIS bénéficie du plein traitement, des primes et indemnités, des avantages familiaux et de son indemnité de résidence jusqu’à ce qu’il soit en mesure de reprendre son service ou jusqu’à sa mise à la retraite. Les absences du fonctionnaire nécessitées par un traitement suivi périodiquement peuvent être imputées, au besoin par demi-journées, sur ses droits soit à congé ordinaire de maladie, soit à congé de longue maladie, soit à congé de longue durée. Un fonctionnaire en congé de longue maladie ou de longue durée a la possibilité d’exercer une activité non rémunérée, non couverte au titre des accidents de service, dès lors que celle-ci est ordonnée et contrôlée médicalement. Cette activité lui permet ainsi de ne pas rompre le contact avec son environnement professionnel et peut favoriser une reprise d’activité plus rapide. De plus, le droit à TPT pour une pathologie donnée se reconstitue après un délai d’activité d’un an.
Postes Adaptés
Les personnels d’enseignement, d’éducation et d’orientation confrontés à une altération de leur état de santé peuvent solliciter un poste adapté de courte ou longue durée. Les affectations sur PALD au CNED sont réservées aux personnels atteints d’une affection chronique invalidante aux séquelles définitives, dont l’évolution est stabilisée, mais les rendant inaptes à un retour vers l’enseignement devant élèves ou une reconversion et relevant d’un exercice à domicile de l’emploi.
Reclassement Professionnel
Le décret 84-1051 du 30 novembre 1984 modifié par le décret du 6 mars 2000 permet au fonctionnaire lorsqu’il n’est plus en mesure d’exercer ses fonctions « par suite d’altération de son état physique, et que l’aménagement de ses conditions de travail n’est pas possible » de demander et d’obtenir des propositions de reclassement dans un autre emploi après détachement.
Retraite pour Invalidité
Si elle est accordée, elle permet une jouissance immédiate de la pension (qui reste fonction du nombre d’annuités) et donne éventuellement droit à une allocation pour tierce personne. Lorsque le fonctionnaire est mis en retraite pour invalidité, son taux de pension est calculé à partir des trimestres qu’il détient dans le régime FP. Les fonctionnaires polypensionnés devront attendre d’avoir atteint l’âge légal pour faire liquider leurs autres pensions.
Services d'Appui et Conseils Médicaux
Le service académique d’appui ou des ressources humaines est mis en place par le DRH. Il a pour but de venir en aide aux agents en difficulté de santé, ou plus généralement soucieux de reconversion. Il donne son avis sur l’état de santé des agents et doit faire des propositions (congés, conditions d’emploi…) pour remédier aux problèmes rencontrés. Il doit être informé des accidents de service, des maladies liées au service ou professionnelles. Il a une voix consultative au conseil médical, lors des demandes de CLM et CLD et pour faire reconnaitre un accident de service ou une maladie professionnelle. Il en existe un auprès de chaque recteur, ainsi qu’un au ministère. Il donne son avis sur les dossiers de postes adaptés, les allégements de service, les dossiers de mutation inter ou intra-académique. Il peut assister aux réunions du conseil médical. En principe chaque rectorat et chaque inspection académique comptent une assistante sociale chargée du suivi des problèmes sociaux, financiers et familiaux des personnels.
Décès et Capital Décès
S’il décède avant l’âge minimum de départ à la retraite, le capital décès versé est égal à la somme de son dernier traitement indiciaire brut annuel d’activité et de certaines primes et indemnités.
Arrêts Maladie et Indemnisations
Un arrêt de travail pour maladie ouvre le droit à une indemnisation de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Les arrêts maladie sont indemnisés si le salarié consulte un médecin qui lui prescrit cet arrêt. À partir de là, le salarié en arrêt sera indemnisé à 50% par sa CPAM. Il n’existe pas de nombre de jours minimum pour se mettre en arrêt maladie. En revanche et sauf accord collectif contraire, un salarié en arrêt maladie doit attendre un délai de carence de 3 jours. À noter : les indemnités journalières sont versées pour chaque jour calendaire. Un arrêt maladie classique peut ouvrir aux salariés jusqu’à six mois d’indemnités journalières. L’indemnisation pour une affection de longue durée est réservée aux salariés souffrants de pathologies reconnues comme telles. La liste est disponible à l’article D. 322-1 du code de la sécurité sociale ainsi que sur le site de la l’Assurance maladie. Un salarié souffrant d’une affection de longue durée (ALD) a droit à un arrêt maladie particulier. Cet arrêt s’enclenche après six mois de traitements et peut durer jusqu’à trois ans. Les arrêts pour affection de longue durée ne souffrent pas de jours de carence. Le salarié est donc indemnisé normalement dès le premier jour de l’arrêt.
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