Introduction
L'alcoolisation fœtale représente un problème majeur de santé publique, en raison de ses conséquences irréversibles sur le développement neurologique de l'enfant. La consommation d'alcool pendant la grossesse est la première cause de handicap mental non génétique chez l'enfant. Cet article vise à informer sur les risques de l'alcoolisation fœtale, les mécanismes biologiques impliqués, les enjeux de prévention et de dépistage, ainsi que les perspectives de prise en charge.
Les Dangers de l'Alcool Pendant la Grossesse
Raisons du Zéro Alcool
L'alcool consommé pendant la grossesse passe dans le sang du bébé via le placenta et peut nuire à son développement. En France, la consommation d'alcool pendant la grossesse est la première cause de déficits mentaux congénitaux. Chaque année, 8 000 enfants naissent en France avec des fragilités dues aux effets de l'alcool ingéré par la mère pendant la grossesse. Les dommages infligés au fœtus par l'alcool entraînent des troubles irréversibles chez l’enfant et l’adulte en devenir.
Troubles du Spectre de l'Alcoolisation Fœtale (TSAF)
La consommation d'alcool pendant la grossesse est à l'origine des troubles du spectre de l'alcoolisation fœtale (TSAF), qui affectent environ 1 enfant sur 100. Le SAF constitue la forme la plus sévère de ces troubles et touche 1 naissance sur 1000. Ces troubles provoquent des séquelles irréversibles :
- Malformations physiques
- Retards de croissance et de développement
- Difficultés d'apprentissage
- Troubles du comportement et de l'attention
- Malformations faciales caractéristiques
- Retards neurologiques et physiques importants
Mécanismes Moléculaires et Atteintes Cérébrales
Impact sur le Développement du Système Nerveux
L’alcool a des effets néfastes sur le développement du système nerveux du fœtus, à la fois sur les neurones, mais aussi sur les vaisseaux sanguins du cortex cérébral. Au cœur de ce mécanisme : l’autophagie des cellules. L'exposition du fœtus à l'alcool est délétère pour la maturation du système nerveux central, que ce soit au niveau des neurones ou des micro-vaisseaux qui irriguent le cortex cérébral.
Autophagie et Toxicité de l'Alcool
Au niveau du système nerveux, on sait que l’alcool augmente la mort neuronale (notamment par apoptose), et altère l’autophagie. Une équipe rouennaise a établi qu’une altération de l’autophagie s’observe également dans les cellules endothéliales après une exposition prénatale à l’alcool. Cette équipe avait déjà montré qu’une telle exposition induit une altération de l’arborescence de la vascularisation cérébrale. Or, il est établi que l’arborescence vasculaire est un prérequis pour la migration de certaines populations neuronales au cours du développement.
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L’autophagie est un phénomène de nettoyage et de recyclage des cellules, indispensable à la survie de toutes les cellules, hormis celle des globules rouges. Elle consiste en une autodigestion d’une partie du contenu des cellules (le cytoplasme) qui est séquestrée sous forme de vacuole appelée autophagosome. Cette vacuole fusionne ensuite avec un lysosome qui contient les enzymes en charge de la dégradation.
Rôle des Facteurs de Réponse au Stress (HSF)
Les équipes de Valérie Mezger et de Pierre Gressens ont mis en évidence les mécanismes moléculaires en cause dans ces malformations cérébrales. Les responsables ? Les facteurs de réponse au stress (HSF). En cas d’exposition chronique du fœtus à l’alcool, le facteur HSF2 maintenait son activité et, de manière inattendue, parvenait à « réveiller » le facteur HSF1 normalement « dormant » ou silencieux dans le cerveau non stressé.
Enjeux de Prévention et de Dépistage
Nécessité de la Prévention et du Dépistage
La prévention et le dépistage de la consommation maternelle sont une nécessité de santé publique, le Syndrome d’Alcoolisation Fœtale restant la première cause de déficience intellectuelle évitable. Il doit rester à l’esprit de tous qu’il existe tellement de pathologies fœtales dont nous sommes impuissants à améliorer le pronostic, que dans le cas du SAF nous pouvons et devons agir.
Par méconnaissance de la recommandation d'abstinence totale ou par difficultés d'arrêt, la consommation d'alcool pendant la grossesse concerne encore 1 femme enceinte sur 5. Pourtant l’abord de la consommation d’alcool en consultation prénatale n’est pas systématique, le sujet de l’alcool étant souvent difficile à aborder avec les patientes, les risques étant le déni ou la sous-déclaration. Ce qui explique que l’item « alcool » présent dans tous les dossiers obstétricaux ne soit pas toujours renseigné.
Recommandations et Rôle des Professionnels de Santé
Les recommandations à ce sujet sont clairement définies, tant par la SFA (Société Française d’Alcoologie) que par la HAS (Haute Autorité de Santé) et les sages femmes ont un rôle primordial dans la transmission du message : « Zéro alcool pendant la grossesse », les occasions de rencontrer et d’informer les patientes étant multiples (entretien préconceptionnel et prénatal, séances de préparation, consultations prénatales, consultations d’échographies).
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Mais il est vrai que tous les professionnels de la naissance ne sont pas compétents en matière d’addiction, il est donc nécessaire de les sensibiliser et de les former à installer un climat de confiance avec les patientes et à repérer tout signe évocateur d’un alcoolisme maternel en cherchant systématiquement une alcoolisation fœtale devant un retard de croissance intra-utérin ou une diminution de périmètre crânien.
Dépistage Précoce et Biomarqueurs
Le repérage précoce à l’âge scolaire est fondamental à la compréhension des problèmes de comportement et d'apprentissage d'un enfant et réside dans la réalisation de bilans neuropsychologiques, qui permettent ensuite de mettre en œuvre le plus tôt possible des mesures de rééducation appropriée limitant ainsi les conséquences neurocomportementales, ce qui constitue un bénéfice indiscutable quel que soit le diagnostic final des troubles.
En collaboration avec le service de Pédiatrie néonatale, réanimation, neuropédiatrie du CHU de Rouen, l’équipe NeoVasc cherche désormais à caractériser des biomarqueurs permettant un diagnostic précoce et à identifier des cibles thérapeutiques. Un premier biomarqueur placentaire d’atteinte cérébrale a été identifié.
Conséquences et Prise en Charge
Répercussions sur le Développement de l'Enfant
L’alcoolisation de la mère pendant la grossesse a des répercussions sur le développement du fœtus, mais aussi sur l’avenir de l’enfant grandissant, puisqu’on constate que, dans les formes sévères, le retard de croissance est majeur, et même en présence d'une alimentation correcte et de soins adaptés, ces patients restent de petite taille avec un poids subnormal. On note également que la microcéphalie est non seulement persistante avec un QI moyen aux environs de 75, mais que le plus souvent, elle s’aggrave.
Les troubles neurocomportementaux vont également persister s’ils étaient présents à la naissance, ou apparaître plus tardivement. Lorsque la consommation est modérée, l’alcool entraîne des troubles du développement neurologique, qui vont perturber la scolarité.
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Prise en Charge Multidisciplinaire
La situation des enfants dont le diagnostic de SAF a été posé, peut être améliorée par une prise en charge de l’alcoolisation parentale, une stabilité affective, une aide socio-éducative, et un accompagnement social, médical et psychologique.
Perspectives Thérapeutiques
Les travaux dirigés par le Pr Bekri, réalisés chez la souris et à partir du tissu cérébral de fœtus morts in utero par alcoolisation fœtale, montrent comment l’autophagie des cellules des vaisseaux sanguins est altérée par l’alcool. Les chercheurs ont observé une meilleure survie cellulaire en présence d’alcool et d’un inhibiteur de mTOR, la rapamycine. La rapamycine est déjà utilisée en thérapeutique ; elle pourrait à terme constituer un traitement potentiel des troubles associés à l’alcoolisation fœtale. Mais pour cela, elle devra être administrée avant que le processus neurodéveloppemental des premières années de vie ne soit terminé.
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