La macrosomie fœtale, définie par un poids de naissance supérieur à 4 kg ou au 90ème percentile des courbes de référence, concerne environ 10 % des fœtus. Bien que la voie basse reste le mode d'accouchement le plus fréquent, la macrosomie fœtale peut entraîner des complications materno-fœtales, nécessitant une prise en charge spécifique. Cet article vise à informer sur les risques associés à la macrosomie fœtale et le rôle de la césarienne dans sa gestion.
Dépistage et causes de la macrosomie fœtale
Le dépistage de la macrosomie fœtale s'effectue au cours des consultations prénatales. L'examen clinique comprend le contrôle du poids et de la tension artérielle de la future maman, ainsi que la mesure de la hauteur utérine et du périmètre abdominal à l'aide d'un mètre ruban. Une hauteur utérine excessive peut faire évoquer un bébé trop gros pour le terme ou un excès de liquide amniotique. L'échographie fœtale permet d'estimer le poids du bébé en mesurant le périmètre abdominal fœtal. Cependant, il est important de noter que l'estimation pondérale fœtale présente une marge d'erreur de 10 à 15%.
La macrosomie fœtale est principalement due à un diabète gestationnel ou prégestationnel. L'hyperglycémie maternelle entraîne une hyperglycémie fœtale, stimulant la sécrétion d'insuline par le fœtus. Cet hyperinsulinisme favorise une croissance fœtale accélérée avec un excès de masse grasse. Exceptionnellement, la macrosomie peut être causée par une anomalie génétique, en particulier le syndrome de Wiedemann-Beckwith. D'autres facteurs de risque incluent l'obésité maternelle, la grossesse tardive, les antécédents familiaux et le dépassement de terme.
Risques et complications associés à la macrosomie fœtale
L'accouchement d'un fœtus macrosome est à haut risque materno-fœtal. Les complications possibles pour la mère incluent :
- Hémorragie de la délivrance
- Rupture utérine
- Infections du post-partum
- Lésions cervico-vaginales
La complication la plus fréquente chez le bébé est la dystocie des épaules. Elle se produit lorsque la tête du bébé est sortie mais que ses épaules sont retenues dans le détroit supérieur du bassin de la maman. Cette situation nécessite des manœuvres obstétricales spécifiques pour dégager rapidement le bébé. La dystocie des épaules augmente le risque de lésions nerveuses du plexus brachial, pouvant conduire à une déficience sensitivo-motrice.
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D'autres complications possibles pour le bébé incluent :
- Hypoglycémies néonatales (en particulier dans un contexte de diabète maternel)
- Syndrome de détresse respiratoire
- Asphyxie périnatale
- Traumatismes obstétricaux (fracture de la clavicule)
- Altération du score d'Apgar
Césarienne et macrosomie fœtale : indications et alternatives
Si la voie basse reste le mode d'accouchement le plus fréquent en cas de macrosomie fœtale, l'équipe médicale peut choisir de programmer une césarienne si le poids estimé du fœtus est supérieur à 4,5 kg chez les femmes diabétiques ou à 5 kg chez les femmes non diabétiques.
En présence d'une macrosomie fœtale, trois options se présentent :
- Césarienne élective : Recommandée lorsque le poids fœtal est estimé à plus de 4500g pour les femmes diabétiques et de 5000g pour les femmes non diabétiques.
- Expectative : Les enfants ayant un poids de naissance ≥4500g ont des risques significativement augmentés de mortalité périnatale, d’asphyxie néonatale, de traumatismes à l’accouchement, et d’accouchement par césarienne.
- Déclenchement artificiel du travail : En réduisant la possibilité de croissance du fœtus, il diminuerait le risque de césarienne pour disproportion céphalopelvienne et de dystocie des épaules.
Un essai clinique réalisé par Boulvain et al. (2015) a montré que le déclenchement artificiel du travail entre 37 et 38 semaines d'aménorrhée en cas de suspicion de macrosomie >95e percentile réduit le risque de dystocie sévère des épaules sans augmenter le risque de césarienne. Il augmente même la probabilité d'un accouchement par voie basse spontanée.
Toutefois, les données actuelles ne permettent pas d'affirmer que le déclenchement artificiel du travail chez une femme non diabétique, avec suspicion de macrosomie fœtale, contribue à réduire la morbidité maternelle et néonatale.
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Prévention de la macrosomie fœtale
La prévention de la macrosomie fœtale passe avant tout par une bonne prise en charge de la femme enceinte :
- Gestion du diabète maternel : Les femmes atteintes de diabète doivent se soumettre à un contrôle rigoureux de leur glycémie pendant la grossesse.
- Alimentation équilibrée et activité physique adaptée : Limiter la prise de poids excessive pendant la grossesse.
- Dépistage précoce du diabète gestationnel : Permet une prise en charge rapide.
Cas particulier : patiente prise en charge à 38 SA pour déclenchement
Le cas d'une patiente de 36 ans, enceinte de son 3e enfant, prise en charge à 38 SA pour un déclenchement en raison d'une macrosomie fœtale isolée, illustre les difficultés de la prise de décision dans ce contexte. La patiente présentait des antécédents d'obésité modérée et un accouchement par forceps pour un bébé de 4700g lors de sa première grossesse. L'échographie du 3e trimestre avait révélé une suspicion de macrosomie fœtale avec des biométries au 97e percentile.
Malgré la présentation du siège méconnue, une maturation cervicale a été réalisée, conduisant finalement à une césarienne en urgence. Cet exemple souligne l'importance d'un examen obstétrical complet, incluant le palper utérin, la mesure de la hauteur utérine et un toucher vaginal détaillé, ainsi que la réalisation d'une échographie de présentation en cas de doute clinique. Il met également en évidence la nécessité d'une concertation obstétrico-anesthésique en prénatal pour les patientes obèses et d'une information claire et adaptée à la parturiente.
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