L'Assistance Médicale à la Procréation (AMP) représente un espoir pour de nombreux couples hétérosexuels, couples de femmes, ou femmes non mariées désirant avoir un enfant. Elle vise à répondre à un projet parental, en offrant diverses techniques pour surmonter l'infertilité ou éviter la transmission de maladies génétiques. En France, l'accès à l'AMP est garanti sans discrimination, notamment en matière d'orientation sexuelle ou de statut matrimonial. Toutefois, la gestation pour autrui (GPA) reste interdite.
Conditions d'Âge pour l'AMP
Les conditions d'âge varient selon qu'il s'agisse d'un prélèvement de gamètes ou de la réalisation de l'AMP elle-même.
Prélèvement ou recueil des gamètes : Le prélèvement d'ovocytes est possible jusqu'au 43e anniversaire de la personne, tandis que le recueil de spermatozoïdes peut être réalisé jusqu'à son 60e anniversaire.
Réalisation de l'AMP : L'AMP peut être réalisée jusqu'au 45e anniversaire chez la femme qui a vocation à porter l'enfant, qu'elle soit non mariée ou en couple. Pour le membre du couple qui ne portera pas l'enfant, la limite d'âge est fixée à 60 ans.
Techniques d'Assistance Médicale à la Procréation
Il existe plusieurs techniques d'AMP, chacune ayant ses spécificités :
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Insémination Artificielle
Cette technique consiste à déposer les spermatozoïdes directement dans l'utérus pour faciliter la fécondation naturelle. Elle peut être réalisée avec le sperme du conjoint (époux, pacsé ou concubin) ou avec du sperme congelé d'un donneur. La femme suit généralement un traitement hormonal préalable pour stimuler l'ovulation.
Fécondation In Vitro (FIV)
Dans le cas de la FIV, la fécondation a lieu en laboratoire. Un spermatozoïde est injecté directement dans l'ovule pour former un embryon, qui est ensuite transféré dans l'utérus de la future mère. La FIV peut être réalisée avec les ovules de la femme et le sperme d'un donneur, ou avec le sperme du conjoint et les ovules d'une donneuse. Dans certains cas, le sperme et l'ovule peuvent provenir de donneurs.
Le recours au don de gamètes est envisagé en cas de risque de transmission d'une maladie génétique, d'infertilité chez l'un des membres du couple demandeur, ou pour une AMP chez une femme seule. Il est important de noter qu'un embryon ne peut être conçu in vitro que dans le cadre et selon les objectifs d'une AMP.
Accueil d'Embryon
L'accueil d'embryon est proposé dans les mêmes situations que le don de gamètes : risque de transmission d'une maladie génétique, infertilité, ou AMP chez une femme seule. L'embryon est proposé par un couple donneur ou une femme seule donneuse, puis transféré dans l'utérus de la femme receveuse, qu'elle soit seule ou en couple.
Démarches pour Bénéficier de l'AMP
Les démarches varient selon qu'il y ait ou non un donneur extérieur au couple.
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Sans Intervention d'un Donneur Extérieur
La demande du couple est évaluée par l'équipe médicale clinicobiologique du centre d'AMP, accompagnée de plusieurs entretiens portant sur les motivations et informant sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après un délai de réflexion d'un mois, le couple doit confirmer sa demande par écrit. Un délai supplémentaire peut être jugé nécessaire dans l'intérêt de l'enfant à naître.
Avec Don de Sperme, d'Ovules ou d'Embryons
La demande est également évaluée par l'équipe médicale, avec des entretiens portant sur les motivations, la procédure d'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur, ainsi que sur les techniques d'AMP et leurs conséquences. Après un délai de réflexion d'un mois, le couple ou la femme non mariée doit confirmer sa demande par écrit. Le double don de gamètes est autorisé, permettant de concevoir un embryon avec des gamètes ne provenant ni de l'un, ni de l'autre membre du couple. Le couple doit préalablement donner son consentement à un notaire.
L'équipe médicale peut accepter, reporter ou refuser la demande d'AMP. L'accord est confirmé si la démarche a une probabilité de succès et si les conditions sont propices à l'accueil d'un enfant dans de bonnes conditions. Les motifs de report ou de refus sont communiqués par écrit aux demandeurs.
Prise en Charge Financière
Les actes d'AMP sont pris en charge à 100 % par l'Assurance maladie pour un maximum de 6 inséminations (une seule par cycle) et 4 tentatives de FIV pour obtenir une grossesse. Cette prise en charge est la même pour tous.
Accès aux Origines pour les Personnes Nées d'un Don
La possibilité d'accéder à ses origines dépend de la date à laquelle le don a été effectué.
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Dons Effectués Avant le 1er Septembre 2022
La personne née du don, une fois majeure, peut demander l'accès aux origines. Cet accès dépend du consentement du donneur à la communication de son identité et de ses données non-identifiantes. Avant cette date, cette communication n'était pas une obligation. Le donneur peut contacter volontairement la Commission d'accès aux données non identifiantes et à l'identité du tiers donneur (CAPADD) pour donner son accord, ou le donner auprès de cette commission quand elle le contacte suite à une demande d'accès aux origines.
Dons Effectués à Compter du 1er Septembre 2022
La personne née du don peut saisir la CAPADD pour formuler une demande d'accès aux origines. Depuis cette date, les donneurs de gamètes ou d'embryons doivent obligatoirement donner leur accord à la communication de leur identité et de leurs données non-identifiantes avant de procéder au don.
Le Devenir des Embryons Congelés
Les couples ou femmes non mariées ayant bénéficié d'une AMP et disposant d'embryons congelés pour lesquels ils n'ont plus de projet parental peuvent consentir à l'accueil de leurs embryons par un couple tiers ou une tierce personne. Bien que cette procédure s'apparente à un don, on parle d'accueil d'embryon en raison du statut particulier de l'embryon.
Actuellement, en raison d'une pénurie d'embryons, cette prise en charge n'est plus systématiquement proposée. Les conditions de l'accueil d'embryon sont les mêmes que celles définies pour les dons de gamètes et d'organes : gratuité, volontariat, anonymat. A partir du 1er septembre 2022, il n'est possible de donner ses embryons qu'après avoir consenti à donner accès à ses données identifiantes et non identifiantes. Les enfants nés de don d'embryons ont la possibilité de demander, à leur majorité, à connaître l'identité et/ou les données non identifiantes du ou des tiers donneur(s).
Modalités pour les Donneurs d'Embryons
Les couples ou les femmes non mariées qui consentent à l'accueil de leurs embryons sont volontaires et ne sont soumis à aucune pression. Leur choix est fait après une information et des consultations assurées par l'équipe pluridisciplinaire. Ils bénéficient d'un délai de réflexion minimum de trois mois, au terme duquel ils confirment leur consentement initial par écrit. A tout moment, ils peuvent se rétracter. Les receveurs ne peuvent pas connaître la provenance des embryons, et les donneurs ne peuvent connaître le devenir des embryons.
Les couples et femmes non mariées pouvant consentir à l'accueil de leurs embryons sont des patients ayant bénéficié d'une AMP et qui ont un ou plusieurs embryons congelés et qui ne souhaitent plus de replacement embryonnaire. En cas de divorce ou de séparation, les deux membres du couple doivent être d'accord pour cet accueil. En cas de décès d'un des conjoints, la décision revient au membre survivant du couple si le couple avait fait connaître son choix de son vivant pour le don d'embryon.
Procédure pour Consentir à l'Accueil d'Embryons
Tous les couples ou femmes non mariées qui envisagent de consentir à l'accueil de leurs embryons sont reçus en consultation. Un entretien avec l'équipe biologique explique les modalités et les implications de l'accueil. Un dossier médical est créé, comportant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux, ainsi que les caractères physiques. Un caryotype sera prescrit si celui-ci n'avait pas été réalisé dans le cadre de la prise en charge en AMP. Une prise de sang est réalisée pour vérifier l'absence d'infection virale ou bactérienne. Un consentement à la communication des données identifiantes et non identifiantes est signé par chaque donneur. Un entretien avec la/le psychologue du service est obligatoire.
A la suite de ces différentes consultations, un formulaire de consentement est remis aux candidats au don, qui disposent d'un délai de réflexion d'au minimum 3 mois. Ce n'est qu'après ce délai que le couple ou la femme non mariée pourra renvoyer les formulaires. La signature du 2ème consentement entraîne la renonciation du couple ou de la femme non mariée à faire valoir ses droits sur les embryons. Aucune information ne pourra leur être communiquée sur le devenir des embryons.
Modalités pour les Demandeurs d'Accueil d'Embryons
Il s'agit de transférer dans l'utérus de la patiente receveuse un embryon qui ne sont pas ceux du couple qui demande l'accueil. Les embryons transférés ont été obtenus lors de tentatives d'AMP réalisées chez des couples ayant eux-mêmes connu des difficultés à procréer naturellement et qui ont consentis à leur accueil selon la procédure précédemment décrite. L'accueil d'embryon concerne essentiellement les couples présentant une double infertilité mais également ceux qui malgré divers traitements d'AMP n'ont pu obtenir un transfert embryonnaire. Ils concernent depuis 2021 également toutes les femmes (couples de femmes ou femmes non mariées) pour lesquelles l'utilisation de leurs propres ovocytes n'est pas ou plus possibles.
Les candidats à l'accueil doivent répondre aux conditions légales applicables à l'AMP : couple ou femme non mariée, en âge de procréer (moins de 45 ans pour la femme destinée à porter la grossesse et moins de 60 ans pour le conjoint ou la conjointe), marié ou attestant d'une vie commune pour les couples, avec un projet parental.
Embryons Proposés à l'Accueil
Tous les embryons proposés à l'accueil ont été obtenus par AMP chez des couples et femmes infertiles qui ne souhaitent plus le transfert de leurs embryons pour eux-mêmes. Par ailleurs, le double don de gamètes (ovocytes et spermatozoïdes de tiers donneurs) en vue de l'obtention d'un embryon destiné à un couple receveur n'est désormais plus interdit.
La congélation a été réalisée à des stades évolutifs variables :
- Soit au stade 4 cellules (48 heures après la mise en fécondation in vitro)
- Soit au stade de 8 cellules (72 heures après la mise en fécondation in vitro)
- Soit au stade de blastocyste (5 à 6 jours après la mise en fécondation)
Étapes pour une Demande d'Accueil d'Embryon
Le couple ou la femme non mariée demandeur d'un accueil d'embryon est vu en consultation par l'équipe médicale et biologique qui lui explique les modalités de l'accueil. Un premier RDV biologique a pour but d'expliquer les différentes possibilités : accueil d'embryon ou double don de gamètes. Pour les patientes âgées de 40 ans et plus, le centre n'est pas en mesure de proposer un double don de gamètes, au vu des délais de prise en charge inhérents à la démarche pour bénéficier d'un don d'ovocytes. Si les patients s'orientent vers un accueil d'embryon, un RDV commun biologiste et gynécologue est ensuite programmé.
Un dossier médical contenant les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et familiaux est créé. Un bilan gynécologique évalue la qualité de l'endomètre (muqueuse utérine) et la nécessité éventuelle d'un traitement. De même les caractères physiques du couple ou de la femme non mariée sont notés (couleur de peau, des cheveux, des yeux, le poids et la taille. Selon la loi, le couple ou la femme non mariée choisit de demander un appariement ou de ne pas en demander. Un entretien avec la/le psychologue du service est également obligatoire.
Une fois le dossier du couple complété, l'équipe pluridisciplinaire se réunit pour discuter de la possibilité de l'accueil d'embryon pour chaque demande. Les patients sont informés de la décision de l'équipe. En cas d'acceptation de la demande, un certificat est rédigé par un membre de l'équipe médicale certifiant que les patients peuvent être inclus dans un parcours d'accueil d'embryons.
Le couple ou la femme non mariée devra se rendre auprès du notaire de son choix avec le certificat qui lui aura été remis par l'équipe médicale. Le notaire recueille le consentement à l'AMP avec tiers donneur, puis le couple ou la femme non mariée envoie au centre d'AMP l'attestation notariée. Les actes notariés d'enregistrement des consentements à une AMP avec tiers donneur sont exonérés de droit d'enregistrement.
L'accueil embryonnaire devient alors possible pour le couple ou la femme non mariée sous réserve de la disponibilité d'embryon(s) à attribuer. Pour un transfert d'embryon congelé donné, les embryons replacés sont issus d'un seul couple (ou femme non mariée) donneur. Le transfert d'un seul embryon est presque systématique.
Préparation de l'Endomètre et Transfert Embryonnaire
La qualité de l'endomètre de l'utérus (muqueuse utérine) de la femme receveuse est un élément très important dans la réussite de l'AMP. Un traitement sera prescrit pour optimiser la qualité de cette muqueuse et pour être ainsi dans les meilleures conditions pour l'implantation embryonnaire. Dans certains cas, un traitement de plusieurs mois peut être proposé avant d'envisager un transfert embryonnaire. Différents traitements de l'endomètre peuvent être proposés en fonction du dossier médical de la patiente et de la qualité de l'endomètre. Le transfert des embryons ne peut s'envisager que lorsque l'endomètre présente les conditions optimales pour l'implantation de l'embryon.
Le replacement de l'embryon unique s'effectue grâce à un petit cathéter qui est passé par le col de l'utérus et qui permet de déposer le ou les embryons dans l'utérus. Le transfert d'embryon se fera avec le ou les embryon(s) qui ont résisté à la décongélation.
AMP Post Mortem et Réception des Ovocytes de la Partenaire (Ropa)
En France, la loi de bioéthique interdit l'assistance médicale à la procréation (AMP) post mortem. La Cour européenne des droits de l'homme (CEDH) et le Conseil d'État ont confirmé cette position. Le processus d'AMP est également interrompu en cas de décès d'un des membres du couple. Cela interdit l'AMP post mortem. Dès lors, se pose la question du devenir des embryons quand la compagne ou le compagnon décède. Ils ne peuvent plus être utilisés par celle qui voulait les porter.
Pour les couples de femmes, il existe une autre technique d'AMP appelée Ropa, pour « réception des ovocytes de la partenaire ». Ce procédé consiste à permettre aux deux femmes de prendre part biologiquement à la procréation, l'une en fournissant ses ovocytes, l'autre en portant l'enfant. En France, ce dispositif a été exclu par le législateur lors des travaux parlementaires ayant conduit à la loi de 2021. Dans une décision de juin 2024, le Conseil d'État a jugé que le droit français n'autorisait pas la Ropa.
Conservation des Gamètes et des Tissus Germinaux
Toute personne dont la prise en charge médicale est susceptible d'altérer la fertilité ou dont la fertilité risque d'être prématurément altérée peut bénéficier du recueil ou du prélèvement et de la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux en vue de la réalisation ultérieure, à son bénéfice, d'une assistance médicale à la procréation, en vue de la préservation ou de la restauration de sa fertilité ou en vue du rétablissement d'une fonction hormonale. Le recueil, le prélèvement et la conservation sont subordonnés au consentement de l'intéressé.
La personne majeure dont les gamètes ou les tissus germinaux sont conservés est consultée chaque année. Elle consent par écrit à la poursuite de cette conservation. En l'absence de réponse de la personne majeure durant dix années consécutives, il est mis fin à la conservation de ses gamètes ou de ses tissus germinaux.
Devenir des Gamètes et des Embryons : Le Cadre Légal et Éthique
La loi du 2 août 2021 relative à la bioéthique instaure, pour les personnes nées d'une assistance médicale à la procréation (AMP) avec tiers donneur, le droit de connaître leurs origines à leur majorité. Depuis le 1er septembre 2022, le consentement des donneurs à la transmission de leur identité et de leurs données non identifiantes est une condition indispensable au don d'ovocytes, de spermatozoïdes et d'embryons.
Concernant les gamètes, à partir du 31 mars 2025, plus aucune tentative d'assistance médicale à la procréation ne pourra être réalisée avec des gamètes pour lesquels le tiers donneur n'a pas consenti à la transmission de son identité et ses DNI. En d'autres termes, le stock de gamètes pour lesquels le tiers donneur n'a pas consenti, à cette date, à la transmission de ces données ne pourra plus être utilisé.
Pour les embryons proposés à l'accueil mais non encore attribués à un autre couple ou une autre femme non mariée, issus de tiers donneurs d'embryons, une attestation devra être signée par le couple ou la femme non mariée indiquant qu'ils ont pris connaissance que les enfants nés de l'utilisation de ces embryons n'auront pas l'assurance de pouvoir accéder, à leur majorité et s'ils le souhaitent, à l'identité et aux données non identifiantes du tiers-donneur. Ce choix implique que le couple ou la femme non mariée renonce totalement à l'utilisation de ces embryons.
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