L'hépatite B est une infection virale du foie répandue dans le monde entier. Le virus de l'hépatite B (VHB) est extrêmement contagieux et se transmet par le sang, les relations sexuelles ou de la mère à l'enfant pendant la grossesse. La vaccination est un moyen efficace de prévenir l'infection, mais elle n'est pas universellement adoptée. On estime que l'hépatite B est responsable d'environ 80 % des cancers du foie.
La compréhension de l'antigène HBs (Ag HBs) est cruciale, surtout pendant la grossesse, en raison des implications pour la santé de la mère et de l'enfant. Cet article aborde en détail l'interprétation de l'Ag HBs, son impact sur la grossesse et les stratégies de prise en charge.
Qu'est-ce que l'Hépatite B ?
L'hépatite B est une maladie infectieuse causée par le virus de l'hépatite B (VHB), un membre de la famille des Hepadnaviridae. La répartition du virus est inégale à l'échelle mondiale, avec des zones d'endémie. Le VHB est 100 fois plus contagieux que le VIH.
Formes Aiguë et Chronique
L'hépatite B aiguë est souvent asymptomatique, mais dans moins de 1 % des cas, elle peut évoluer vers une hépatite fulminante, une forme grave potentiellement mortelle. Entre 2 et 10 % des personnes infectées par le VHB développent une hépatite chronique. La persistance du virus provoque une inflammation, entraînant une fibrose hépatique, qui peut progresser vers une cirrhose.
Transmission Mère-Enfant
Le risque de contamination est particulièrement élevé lors de l'accouchement pour les mères porteuses du VHB. Dans 90 % des cas, le nourrisson développe une hépatite chronique.
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Diagnostic Biologique de l'Hépatite B
Le diagnostic repose sur la détection des constituants du virus, en particulier l'antigène HBs, et des anticorps dirigés contre les protéines virales.
Antigène HBs (Ag HBs) : Un Marqueur Clé
L'antigène HBs, ou antigène de surface de l'hépatite B, est une protéine présente à la surface du virus de l'hépatite B (VHB). Il sert de "carte d'identité" du virus, permettant de le détecter dans l'organisme. Sa présence dans le sang indique une infection active par le VHB. Le système immunitaire le reconnaît comme un élément étranger et tente de l'éliminer.
Autres Marqueurs Viraux
Il est essentiel de rechercher d'autres marqueurs virologiques du VHB (AgHBe, Ac anti-HBe, ADN VHB en UI/ml) pour évaluer l'état de l'infection.
Interprétation de l'Ag HBs Pendant la Grossesse
Le dépistage de l'hépatite B est obligatoire et systématique au cours du 6e mois de grossesse, quel que soit le risque d'infection par le VHB. Il se fait par une simple prise de sang.
Signification d'un Résultat Positif
La découverte d'un résultat "antigène HBs positif" indique que le virus de l'hépatite B est présent dans l'organisme de la femme enceinte. Cela signifie qu'elle est infectée par le VHB et qu'elle peut potentiellement transmettre le virus à son bébé pendant la grossesse ou, plus fréquemment, lors de l'accouchement.
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Conséquences d'une Infection Active
Un foie enflammé ou endommagé par l'hépatite B peut voir ses fonctions altérées. Une détection précoce est essentielle, car une infection chronique non suivie peut évoluer vers des complications sérieuses comme la cirrhose ou le cancer du foie.
Interprétation des Résultats des Tests
Pour interpréter correctement les résultats des tests de dépistage de l'hépatite B, il est important de comprendre la signification des différents marqueurs :
Ag HBs (Antigène de surface de l'hépatite B) : Sa présence indique une infection active, qu'elle soit aiguë ou chronique.
Ac anti-HBs (Anticorps contre l'antigène de surface de l'hépatite B) : Sa présence indique une immunité contre le VHB, soit à la suite d'une vaccination réussie, soit après une guérison d'une infection antérieure.
Ac anti-HBc (Anticorps contre l'antigène de la nucléocapside de l'hépatite B) : Sa présence indique une exposition antérieure au VHB, mais ne distingue pas entre une infection guérie et une infection chronique.
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Les Différentes Phases de l'Infection par le VHB
L’histoire naturelle de l’infection par le VHB est le résultat de l’interaction dynamique entre le VHB et la réponse immunitaire de l’hôte. Dix pour cent des patients contaminés par le VHB vont faire une forme chronique définie par la persistance de l’AgHBs 6 mois après l’infection aiguë. L’histoire naturelle de l’infection par le VHB a été divisée schématiquement en 5 phases (nouvelle nomenclature - EASL 2017) reposant d’une part sur la présence ou l’absence d’AgHBe et d’autre part sur les valeurs de l’ALAT avec la présence ou non de lésions nécrotico-inflammatoires dans le foie permettant ainsi de différencier une infection chronique B d’une hépatite chronique B (5) (tableau 1).
Phase 1 : l’infection chronique VHB AgHBe positif (ancien immuno-tolérant) est caractérisée par la présence de l’AgHBe, des taux très élevés d’ADN VHB et une ALAT normale. Dans le foie, il y a peu ou pas de lésions nécrotico- inflammatoires et/ou de fibrose. Ce sont en général des sujets jeunes car cette phase est plus fréquente chez les patients infectés en période périnatale.
Phase 2 : l’hépatite chronique VHB AgHBe positif est caractérisée par la présence de l’AgHBe, des taux élevés d’ADN VHB et une augmentation de l’ALAT. Dans le foie, il y a des lésions nécrotico-inflammatoires modérées à sévères. La progression de la fibrose est plus rapide pendant cette phase. Son évolution est variable d’un malade à l’autre : la plupart des patients évolue vers la phase d’infection chronique VHB AgHBe négative (phase 3) avec une séroconversion HBe (disparition de l’AgHBe et apparition d’Ac anti-HBe). Les autres patients ne parvenant pas à contrôler le VHB, évoluent vers une hépatite chronique VHB AgHBe négatif pour de nombreuses années.
Phase 3 : l’infection chronique VHB AgHBe négatif (anciennement appelée portage inactif) est définie par la présence bien sûr de l’AgHBs, l’absence d’AgHBe, des AC anti-HBe positifs, d’un ADN VHB < 2 000 UI/ml et des transaminases normales. Il n’y a pas ou peu de lésions nécrotico-inflammatoires ou de fibrose chez ces patients. Le risque d’évolution vers une cirrhose ou un CHC est faible si les patients restent dans cette phase mais une évolution vers une hépatite chronique VHB AgHBe négatif (phase 4) est possible avec un risque de progression de la fibrose. Les patients avec un AgHBe négatif sont les plus fréquents. Certains patients avec un ADN du VHB compris entre 2 000 et 20 000 UI/ml, des transaminases normales et peu ou pas de lésions nécrotico-inflammatoires ou de fibrose, sont considérés comme ayant une infection chronique VHB AgHBe négatif, mais le diagnostic différentiel avec une hépatite chronique est parfois difficile : après un an de suivi, un tiers des patients classés initialement comme ayant une infection chronique VHB AgHBe négatif, avaient une hépatite chronique avec des fluctuations de l’ADN du VHB et des transaminases nécessitant un traitement anti viral (7). Pour cela, ces patients doivent donc avoir une surveillance trimestrielle la première année avec un dosage des transaminases et de l’ADN du VHB puis tous les 6 mois pendant 3 ans. La quantification de l’AgHBs en UI/ml peut aider à faire la différence : en effet, chez les patients ayant une infection chronique VHB AgHBe négatif, la quantification de l’AgHBs est faible (en général < 1 000 UI/ml) (8).
Phase 4 : l’hépatite chronique VHB AgHBe négatif est caractérisée par l’absence d’AgHBe, des Ac anti-HBe positifs, un taux d’ADN VHB modérément ou très élevé et fluctuant. Le taux de l’ALAT peut également être fluctuant. Ces patients ont des lésions nécrotico-inflammatoires et de la fibrose dans le foie.
Phase 5 ou « infection occulte VHB » : cette phase est caractérisée par un AgHBs négatif dans le serum, des Ac anti-HBc positifs avec ou non la présence d’Ac anti-HBs. Les transaminases sont normales et le plus souvent, l’ADN du VHB est indétectable. Cette phase a pu être précédée de phases d’hépatite entraînant ainsi des lésions histologiques à type de fibrose pouvant aboutir à une cirrhose. Il est donc important de savoir si l’AgHBs s’est négativé avant ou après la constitution d’une cirrhose : Si la perte de l’AgHBs survient avant, le risque d’évolution vers une cirrhose est faible ainsi que le risque de CHC (sauf en cas de comorbidités).
Prise en Charge d'une Femme Enceinte Ag HBs Positive
La prise en charge d'une femme enceinte Ag HBs positive vise deux objectifs principaux :
- La santé de la patiente elle-même.
- La prévention de la transmission mère-enfant.
Évaluation Initiale
Un complément de bilan biologique doit être immédiatement réalisé, comprenant une échographie hépatique et une élastométrie hépatique pour évaluer la fibrose hépatique.
Prévention de la Transmission Mère-Enfant
Le risque de transmission mère-enfant est fortement corrélé au taux d'ADN VHB. Si la patiente n'a pas d'indication personnelle de traitement, il est recommandé d'introduire un traitement par TDF (Ténofovir Disoproxil Fumarate) si l'ADN VHB est supérieur à 200 000 UI/mL, entre 24 et 28 semaines d'aménorrhée (SA). Le TDF a prouvé son efficacité pour réduire la transmission. Si le traitement est introduit en cours de grossesse, il ne doit pas être brutalement interrompu après l'accouchement.
Accouchement et Sérovaccination du Nouveau-Né
Le mode d'accouchement ne doit pas être influencé par le diagnostic d'hépatite B active et la patiente doit être prise en charge selon les indications obstétricales uniquement. Tout enfant né de mère positive pour l'Ag HBs doit être sérovacciné à la naissance, c'est-à-dire dans ses douze premières heures de vie. Cette sérovaccination comporte une injection intramusculaire de 100 UI d'immunoglobulines anti-HBs et une injection intramusculaire de vaccin anti-VHB, sur un autre site. Le schéma vaccinal anti-VHB doit ensuite être complété (injections suivantes à un mois et six mois de vie), et la sérologie VHB complète (Ag HBs, Ac anti-HBs et Ac anti-HBc) doit être effectuée chez l'enfant à l'examen du neuvième mois.
Suivi Post-Partum
Après l'accouchement, la mère doit bénéficier d'un suivi régulier pour surveiller l'évolution de son hépatite B et adapter le traitement si nécessaire.
Autres Types d'Hépatites Virales Pendant la Grossesse
Outre l'hépatite B, d'autres types d'hépatites virales peuvent survenir pendant la grossesse, chacune ayant ses propres caractéristiques et implications :
- Hépatite A : Transmission par voie entérique, généralement bénigne, mais peut augmenter le risque de complications obstétricales.
- Hépatite C : Transmission surtout par voie sanguine, dépistage sérologique recommandé en cas de facteurs d'exposition.
- Hépatite D : Surinfection des porteurs du VHB, prise en charge limitée pendant la grossesse.
- Hépatite E : Fréquente dans les pays à faible revenu, grave surtout au troisième trimestre, peut entraîner une hépatite fulminante.
Traitements et Suivi
Objectifs du Traitement
L’objectif principal du traitement chez les patients atteints d’une hépatite chronique B, est d’améliorer la qualité de vie et la survie des patients en prévenant la progression de la maladie vers la cirrhose ou le CHC. Le traitement a aussi pour but de prévenir la transmission mère-enfant, une réactivation du VHB et de traiter les manifestations extra hépatiques associées au VHB. Pour cela, un arrêt durable de la réplication du VHB, attesté par la négativation de l’ADN du VHB (ou virosuppression) dans le sérum est nécessaire. C’est le critère d’évaluation principal de toutes les stratégies actuelles de traitement.
Surveillance Régulière
Tous les patients traités par NUC doivent avoir un dosage de l’ALAT et de l’ADN VHB tous les 3 mois la première année puis tous les 6 mois. La présence de l’AgHBs doit être vérifiée tous les ans si l’ADN du VHB reste indétectable et chez les patients qui éliminent AgHBs, une recherche d’Ac anti-HBs doit être faite tous les 6 mois (16). EASL recommande une surveillance échographique du foie tous les 6 mois associée à un dosage d’alpha-fœto-protéine chez les patients à risque de CHC traités par NUC.
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