Les adhérences pelviennes sont un problème médical complexe qui peut avoir des conséquences significatives sur la fertilité et la santé des femmes, notamment en cas de grossesse. Cet article vise à explorer les risques associés aux adhérences pelviennes pendant la grossesse, tout en examinant les options de prévention et de traitement disponibles.
Comprendre les adhérences pelviennes
En médecine, les adhérences pelviennes se définissent comme des tissus fibreux qui unissent de manière anormale des surfaces de tissus naturellement contiguës mais séparées. Ces adhérences peuvent se former à la suite d'interventions chirurgicales, d'infections ou d'autres processus inflammatoires.
Types d'adhérences
On distingue plusieurs types d'adhérences :
- Adhérences post-opératoires : Elles peuvent survenir après tout acte chirurgical, qu'il soit conventionnel ou endoscopique.
- Adhérences de type II : Il s'agit d'adhérences qui se reforment après une adhésiolyse (séparation chirurgicale des adhérences).
Causes fréquentes
Plusieurs facteurs peuvent contribuer à la formation d'adhérences pelviennes :
- Interventions chirurgicales : Toute intervention chirurgicale dans la région pelvienne peut entraîner la formation d'adhérences. Les opérations les plus traumatisantes incluent les cystectomies ovariennes, les myomectomies, les interventions pour grossesse extra-utérine, la chirurgie intestinale et les appendicectomies. La césarienne, intervention chirurgicale la plus pratiquée par les obstétriciens, est également associée au développement d'adhérences.
- Infections pelviennes : Les infections, en particulier celles causées par Chlamydia trachomatis, peuvent provoquer des adhérences et des obstructions tubaires. Chlamydia est responsable de 50 % de cas.
- Endométriose : Cette maladie gynécologique chronique, caractérisée par la présence de tissu endométrial en dehors de l'utérus, peut entraîner la formation d'adhérences. L’endométriose pelvienne, quelque soit la localisation des implants, s’accompagne d’une modification du liquide péritonéal qui augmente de volume, mais surtout comporte une cellularité accrue et une modification de sa composition biochimique.
- Présence de corps étrangers réactifs : La présence de corps étrangers peut provoquer une réaction inflammatoire et favoriser la formation d'adhérences.
Douleurs pelviennes chroniques
Les adhérences sont retrouvées dans 25 à 50 % des cas de douleurs pelviennes chroniques. Ces douleurs sont souvent provoquées par la mise en tension, l'étirement et la fixation des organes abdomino-pelviens.
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Adhérences pelviennes et grossesse : les risques
Les adhérences pelviennes peuvent avoir un impact significatif sur la fertilité et le déroulement de la grossesse.
Infertilité
Les adhérences peuvent altérer la fertilité en perturbant la fonction des trompes de Fallope, en empêchant la capture de l'ovule ou en obstruant le passage des spermatozoïdes. Les lésions sévères entraînent habituellement des perturbations mécaniques qui altèrent le fonctionnement des annexes. La relation causale est claire en cas d'obstruction tubaire bilatérale ou d'adhérences marquées. Les lésions légères ou modérées peuvent également réduire la fécondité.
Grossesse extra-utérine
Une grossesse extra-utérine est l'implantation d'une grossesse en dehors de la cavité utérine, le plus souvent dans une trompe de Fallope. Les adhérences tubaires augmentent le risque de grossesse extra-utérine en empêchant l'œuf fécondé de migrer correctement vers l'utérus. Une vaste étude a montré un risque accru de grossesse extra-utérine (presque triple) chez les femmes atteintes d'endométriose. L'incidence de grossesse extra-utérine est d'environ 2/100 grossesses diagnostiquées (1).
Fausse couche
Les adhérences peuvent également augmenter le risque de fausse couche, en particulier lorsque les lésions d'endométriose sont présentes à l'intérieur de l'utérus (adénomyose). Dans ce cas, la nidation de l'embryon peut être gênée. Une étude a montré un risque accru de fausse couche (une femme sur quatre contre une sur cinq dans la population générale) chez les femmes atteintes d'endométriose.
Complications de grossesse
Les femmes enceintes souffrant d'endométriose et d'adhérences font l'objet d'une surveillance accrue pendant leur grossesse. La maladie peut provoquer des douleurs lorsque l'embryon se développe et grandit, en appuyant sur des nodules ou d'autres lésions d'endométriose, et en tirant sur des adhérences. Elles sont aussi plus à risque d'accoucher prématurément et de développer certaines complications de la grossesse, comme la toxémie gravidique ou le placenta praevia.
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Prévention des adhérences pelviennes
La prévention des adhérences pelviennes est essentielle, en particulier chez les femmes souhaitant concevoir.
Techniques chirurgicales
Plusieurs techniques chirurgicales peuvent aider à réduire le risque de formation d'adhérences :
- Microchirurgie : L'utilisation de techniques microchirurgicales lors des interventions pelviennes peut minimiser les dommages aux tissus et réduire l'inflammation. La chirurgie d'Endoscopique y étreint les principes de microchirurgie la grande bulle d'air du gaz formée par le pneumopéritoine garantit l'exposition adéquate et en possession du laparoscope près des tissus, donne le bon grossissement.
- Réduction de la cautérisation : Il est important de réduire la durée et le nombre de cautérisations pendant la chirurgie, et d'aspirer les tissus aérolisés après cautérisation.
- Irrigation : L'utilisation de solutions crystalloid pour irriguer pendant la chirurgie (ouvert ou laparoscopique) et l'instillation dans la cavité péritonéale à la fin de chirurgie dans le volume suffisant (300-500 millilitres) pour tenir compte 'du flottement' des organes abdominaux et pelviens.
Agents anti-adhérences
Plusieurs agents anti-adhérences peuvent être utilisés pour réduire la formation d'adhérences après une intervention chirurgicale :
- Films biorésorbables : Ces films constituent une barrière mécanique translucide et temporaire au niveau du site opératoire, séparant les surfaces des tissus contigus.
- Gels visqueux : Composés d'hyaluronan pur réticulé (acide hyaluronique), ils peuvent être appliqués sur le site opératoire, notamment lors de chirurgies de l'ovaire, des trompes utérines, de sutures utérines, de lésions endométriosiques traitées, du site d'adhésiolyse ou de la cavité utérine.
- Solutions : L'icodextrine à 4 % permet de créer une hydroflottation, avec le maintien d'une ascite pendant 3 à 4 jours, séparant les surfaces des tissus du site opératoire.
- Gel de polyéthylènes glycols : Résorbable en 5 à 7 jours, il est utilisé comme anti-adhérences.
Information du patient
Il est essentiel que le chirurgien informe la patiente, conformément à l'article L. 1111-2 du code de la santé publique, sur les risques fréquents ou graves normalement prévisibles, ainsi que sur les autres solutions possibles pour prévenir les adhérences. La patiente doit « recevoir les soins les plus appropriés et bénéficier des techniques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire au regard des connaissances médicales avérées », impose le nouvel article L.
Traitement des adhérences pelviennes
Le traitement des adhérences pelviennes dépend de la gravité des symptômes et de l'impact sur la fertilité.
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Adhésiolyse chirurgicale
L'adhésiolyse chirurgicale consiste à séparer les adhérences par laparoscopie ou laparotomie. Cette intervention peut améliorer la fertilité en restaurant la fonction normale des organes pelviens. Dès que les procédures diagnostiques ont été exécutées et une approche thérapeutique a été définie, les patients doivent être complètement informés des résultats avec chaque technique, complications possibles et attentes réelles du point de vue du temps pour la grossesse pour se produire.
Assistance médicale à la procréation (AMP)
En cas d'infertilité due à des adhérences, l'AMP peut être une option. Plusieurs techniques peuvent être utilisées :
- Insémination artificielle : Le sperme du conjoint ou d'un donneur est injecté directement dans l'utérus de la femme, au moment de l'ovulation.
- Fécondation in vitro (FIV) : Un ovule et un spermatozoïde sont mis en contact hors utérus, en laboratoire.
- FIV ICSI : Un spermatozoïde est directement injecté dans l'ovocyte.
Après échec des traitement chirurgicaux ou en première intention selon le contexte, une prise en charge en médecine de la reproduction doit être proposée.
Traitement de l'endométriose
Si les adhérences sont liées à l'endométriose, le traitement de cette maladie peut améliorer la fertilité et réduire les risques de complications pendant la grossesse.
Grossesse extra-utérine : diagnostic et traitement
La grossesse extra-utérine est une complication grave qui nécessite un diagnostic et un traitement rapides.
Diagnostic
Une grossesse extra-utérine est suspectée chez toute femme en âge de procréer présentant des douleurs pelviennes, des métrorragies, une syncope ou un choc hémorragique inexpliqués.
Les outils diagnostiques comprennent :
- Dosage de la bêta-hCG : La bêta-hCG sérique quantitative est mesurée pour confirmer la grossesse.
- Échographie pelvienne : Elle permet de visualiser la localisation de la grossesse.
Traitement
Le traitement de la grossesse extra-utérine peut être médical ou chirurgical :
- Méthotrexate : Ce médicament peut être utilisé pour interrompre la grossesse si elle est détectée à un stade précoce et si certaines conditions sont remplies.
- Résection chirurgicale : La résection chirurgicale, généralement par laparoscopie, est nécessaire en cas de rupture de la trompe de Fallope ou si le traitement médical est contre-indiqué.
Césarienne : adhérences et solutions
La césarienne, bien que souvent nécessaire, peut entraîner la formation d'adhérences intra-abdominales. L'incidence rapportée du développement d'adhérences après une première césarienne varie de 46 à 65%.
Prévention
La prévention des adhérences après une césarienne est essentielle. Les techniques chirurgicales atraumatiques et l'utilisation d'agents anti-adhérences peuvent réduire ce risque. Il n'est pas nécessaire de suturer le péritoine pour l'aider à guérir après la chirurgie. Effectivement, il est mieux de quitter le péritoine non suturé.
Traitement
Le traitement des adhérences après une césarienne peut inclure :
- Adhésiolyse chirurgicale : Pour séparer les adhérences et soulager les symptômes.
- Greffe de graisse autologue (lipofilling) : Cette technique peut améliorer l'apparence et la texture des cicatrices de césarienne, tout en réduisant les adhérences.
- Soins endermologie® : Cette approche non invasive permet de traiter les cicatrices récentes ou anciennes, grâce à une mobilisation indolore des tissus pour retrouver une bonne souplesse et élasticité tissulaire.
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