Introduction
La grossesse extra-utérine (GEU), également appelée grossesse ectopique, est une complication potentiellement grave de la grossesse où l'œuf fécondé s'implante et se développe en dehors de la cavité utérine. Bien que rare, avec une incidence estimée à 2 % des grossesses, elle représente la principale cause de décès maternel au premier trimestre. La détection de l'activité cardiaque embryonnaire dans une GEU est un signe de gravité qui nécessite une prise en charge rapide et appropriée.
Localisations et Incidence
La localisation la plus fréquente d'une GEU est la trompe de Fallope (grossesse tubaire), représentant environ 95 % des cas. Plus précisément, la nidation se produit dans la partie ampullaire de la trompe dans 70 % des cas, dans la partie isthmique dans 20 % des cas et, plus rarement, dans la partie pavillonnaire dans 5 % des cas. Dans de rares cas, la nidation peut se produire dans la partie interstitielle de la trompe (grossesse interstitielle), dans l'ovaire (grossesse ovarienne), dans l'abdomen (grossesse abdominale), dans le col de l'utérus (grossesse cervicale) ou sur une cicatrice de césarienne. Il est important de noter que le terme "grossesse ectopique" est plus approprié que "grossesse extra-utérine", car certaines grossesses ectopiques se situent dans la portion interstitielle de la trompe ou sur une cicatrice de césarienne, qui sont des grossesses ectopiques intra-utérines mais extra-cavitaires. L'incidence des GEU est en constante augmentation.
Facteurs de Risque
Plusieurs facteurs peuvent augmenter le risque de GEU, notamment ceux qui altèrent la motilité des cils de la trompe de Fallope, responsables du transport de l'œuf fécondé vers la cavité utérine. Ces facteurs comprennent :
- Infections génitales hautes (IGH) : Les salpingites et les endométrites, souvent causées par des infections sexuellement transmissibles comme Chlamydia trachomatis, augmentent considérablement le risque de GEU (risque relatif = 6).
- Tabagisme : Une relation causale entre le tabac et la GEU a été établie, avec une relation dose-effet.
- Antécédents de chirurgie tubaire ou abdomino-pelvienne : Les interventions chirurgicales peuvent entraîner des adhérences qui entravent la migration de l'œuf.
- Autres causes d'altération de la paroi tubaire : Endométriose, tuberculose, bilharziose, malformation utérine ou tubaire.
- Âge maternel avancé : Notamment après 35 ans.
- Certains types de contraception : Microprogestatifs, dispositif intra-utérin (risque relatif = 3).
- Fécondation in vitro (FIV) : Des GEU surviennent dans 4,5 % des cas de FIV.
- Antécédents de grossesse ectopique.
Diagnostic
La GEU est une urgence diagnostique et thérapeutique. Elle doit être suspectée chez toute femme en âge de procréer consultant pour des douleurs pelviennes associées à des métrorragies. La réalisation systématique de tests bêta-HCG urinaires est essentielle chez ces patientes.
Anamnèse
L'interrogatoire doit rechercher les facteurs de risque de GEU, préciser la parité, la date des dernières règles, l'utilisation d'une contraception et la notion de rapports sexuels récents. La localisation et l'intensité de la douleur doivent être précisées, ainsi que l'existence d'épisodes de malaise, qui peuvent indiquer une rupture tubaire.
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Examen Clinique
La symptomatologie peut être variable, allant de douleurs peu intenses à une rupture tubaire avec douleurs abdominales intenses, malaise et instabilité hémodynamique. Des métrorragies brunâtres de faible abondance sont souvent présentes.
L'examen clinique comprend :
- Prise des constantes : Pour éliminer une instabilité hémodynamique.
- Palpation abdominale : Recherche d'une douleur pelvienne latéralisée ou d'une défense, signe d'hémopéritoine.
- Examen sous spéculum : Visualisation d'un col sain avec des métrorragies peu abondantes de sang marron.
- Toucher vaginal : Objectivation d'une douleur à la palpation du cul-de-sac de Douglas latéralisée du côté de la GEU.
Examens Complémentaires
- Échographie pelvienne : Elle est l'examen clé du diagnostic. Elle doit être réalisée par voie abdominale, puis par voie endovaginale à vessie vide. L'espace de Morrison (entre le foie et le rein droit) doit être systématiquement examiné par voie abdominale pour rechercher un épanchement, signe d'hémopéritoine. L'échographie peut révéler :
- Signes indirects : Endomètre épaissi, vacuité utérine, épanchement péritonéal. L'endomètre est habituellement peu épais dans les grossesses extra-utérines. Le plus souvent, il ne mesure que quelques millimètres, mais un endomètre épaissi (15 à 25 mm, comme c'est le cas dans les grossesses intra-utérines débutantes), voire très épaissi, n'exclut pas le diagnostic de grossesse extra-utérine.
- Signes directs : Masse latéro-utérine entre l'utérus et l'ovaire, constituée d'un sac gestationnel dans seulement 20 % des cas. La visualisation d'un embryon avec activité cardiaque dans ce sac est un signe de gravité. Dans ce cas, il faut rechercher de façon claire le sac de la grossesse (sac gestationnel). Signe direct (rare et visible à l’écho endovaginale) : masse latéro-utérine située du côté du corps jaune (90%), sac gestationnel avec vésicule vitelline et exceptionnellement embryon avec activité cardiaque.
- Dosage quantitatif d'HCG plasmatique : Indispensable. À la valeur seuil de 1 500 UI/mL, la non-visualisation d'un sac intra-utérin est fortement évocatrice d'une GEU. Si ß-hCG positifs : un taux très élevé d’emblée oriente vers une môle hydatiforme.
- Bilan préopératoire : NFS, TP, TCA, bilan hépatique, ionogramme sanguin, urée, créatininémie, groupe sanguin, rhésus, RAI. La détermination du groupe sanguin est primordiale pour éviter une allo-immunisation rhésus en administrant des immunoglobulines anti-D aux patientes de Rhésus négatif.
Diagnostic Différentiel
En cas de douleurs et/ou de métrorragies, d'autres diagnostics doivent être évoqués, mais la GEU doit être éliminée en priorité. Ces diagnostics incluent :
- Grossesse de localisation indéterminée.
- Grossesse intra-utérine évolutive ou non.
- Fausse couche spontanée.
- Môle hydatiforme.
- Kyste ovarien et ses complications : Rupture hémorragique du corps jaune, torsion d'annexe, kyste hémorragique.
- Autres causes de métrorragies : Tumeur du col utérin, lésion traumatique cervico-vaginale, fibrome.
- Autres causes de douleurs pelviennes : Salpingite aiguë, colique néphrétique.
Grossesse de Localisation Indéterminée (GLI)
Une GLI correspond à une grossesse pour laquelle le taux de bêta-HCG est inférieur à 1 500 UI/L sans visualisation de sac gestationnel intra-utérin ni de masse latéro-utérine à l'échographie pelvienne. Cette situation peut correspondre à une grossesse intra-utérine évolutive, une grossesse intra-utérine arrêtée ou une GEU.
La conduite à tenir consiste à répéter le dosage de bêta-HCG sanguin ainsi que l'échographie pelvienne toutes les 48 heures jusqu'à aboutir à un diagnostic formel. Un doublement des bêta-HCG sanguins toutes les 48 heures et l'apparition d'un sac gestationnel intra-utérin avec vésicule vitelline (signe certain de localisation intra-utérine) orientent vers une grossesse intra-utérine évolutive.
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Traitement
Le traitement de la GEU dépend de plusieurs facteurs, notamment la stabilité hémodynamique de la patiente, la taille et la localisation de la GEU, la présence d'une activité cardiaque embryonnaire, le désir de grossesse ultérieure et les contre-indications au traitement médical.
Traitement Médical par Méthotrexate
Le traitement médical par méthotrexate est une option pour les patientes stables hémodynamiquement, avec une GEU de petite taille sans activité cardiaque embryonnaire et sans contre-indications. Le méthotrexate est un antagoniste de l'acide folique qui inhibe la croissance des cellules trophoblastiques (cellules qui constituent la grossesse ectopique).
Le traitement consiste en une injection intramusculaire de méthotrexate à la dose de 1 mg/kg, avec surveillance de 2 heures au décours. La patiente doit être informée des effets secondaires possibles du méthotrexate : hématologiques (leucopénie, anémie, thrombopénie), digestifs (nausées), hépatiques (élévation des transaminases, hépatite aiguë), rénaux (insuffisance rénale), cutanés (prurit, érythème) et respiratoires (pneumopathie interstitielle). Elle doit également être informée du risque de rupture tubaire et de la nécessité de consulter en urgence en cas de douleur brutale ou de malaise. Le risque d'échec du traitement médical avec recours à un traitement chirurgical est d'environ 25 %.
La surveillance après traitement par méthotrexate comprend des dosages des bêta-HCG sanguins à J7 et un examen clinique pour vérifier l'efficacité et la tolérance du traitement. Un contrôle échographique peut être réalisé au moindre doute sur un hémopéritoine. Si une élévation des bêta-HCG est constatée à J7, une deuxième injection de méthotrexate est possible. On surveille également la bonne tolérance du traitement en prélevant un bilan hépatique et rénal.
Selon :"C.Huchon, T. Popowski, F. Lécuru, A. Fauconnier - Gynécologie pratique et obstétrique - n° 230 - décembre 2010, le traitement simple ne peut être choisi que chez les patientes qui ne présentent pas d'élément embryonnaire à l'échographie initiale et de plus, le taux de hCG plasmatique doit être inférieur à 3000 UI:L et enfin, le ratio d'hCG contrôlé à 48 heures sur le taux d'hCG initial doit être < 0,8.
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Traitement Chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'instabilité hémodynamique, de contre-indications au méthotrexate, d'échec du traitement médical ou de présence d'une activité cardiaque embryonnaire. La voie d'abord privilégiée est la cœlioscopie.
L'intervention comporte deux temps :
- Exploration de la cavité péritonéale : Recherche d'un hémopéritoine, exploration de l'utérus, des ovaires et des trompes, recherche de signes d'infection génitale haute et confirmation du diagnostic de la GEU ainsi que de son siège.
- Traitement : En fonction de l'aspect de la trompe, deux traitements sont possibles : la salpingotomie ou la salpingectomie. La salpingotomie doit toujours être préférée pour préserver la fertilité. Elle consiste en une incision à la pointe monopolaire sur la trompe en regard de l'hématosalpinx (hématome de la trompe). On réalise ensuite une aspiration du contenu tubaire. Si la trompe est trop abîmée ou qu'elle saigne abondamment après la salpingotomie, on peut être amené à réaliser l'exérèse de la trompe (salpingectomie).
Les pièces opératoires sont adressées pour analyse anatomopathologique. En cas de salpingectomie, il n'y a pas de surveillance des bêta-HCG sanguins nécessaire car le traitement a été radical. En revanche, si on réalise une salpingotomie, il faut suivre de manière hebdomadaire le taux des bêta-HCG de la patiente jusqu'à négativation. Une contraception efficace est nécessaire pendant toute la durée de la surveillance.
Dans de rares cas, la grossesse tubaire peut se compliquer par la formation d'un hématosalpinx (hématome de la trompe) d'une taille variable allant de quelques centimètres jusqu'à l'extension sur la totalité de la trompe (gros hématosalpinx ).
Traitement des Localisations Rares
Pour les localisations interstitielles, cervicales ou sur cicatrice de césarienne, l'administration du méthotrexate peut se faire également in situ en administration unique à la même dose de 1 mg/kg. Le méthotrexate sera injecté directement dans le siège de la grossesse ectopique, sous contrôle échoguidé par voie vaginale. La surveillance post-thérapeutique de la patiente est identique que pour les grossesses tubaires avec une surveillance hebdomadaire des bêta-HCG jusqu'à négativation.
Préservation de la Fertilité
Le traitement conservateur (méthotrexate ou salpingotomie) doit toujours être privilégié pour préserver la fertilité, surtout chez les patientes de plus de 35 ans et/ou ayant un antécédent d'infertilité ou de maladie tubaire. Il faut toutefois rappeler que deux essais randomisés n'ont pas montré de différence de fertilité après salpingectomie ou salpingotomie. Le risque de récidive est d'environ 20 % et ne varie pas selon le type de traitement.
Allo-immunisation Rhésus
A cause des échanges sanguins materno-foetaux, l'incidence de l'allo-immunisation érythrocytaire augmente après une GEU. Il est donc important d'administrer des immunoglobulines anti-D (Rhophylac) aux patientes de Rhésus négatif.
Conclusion
La GEU est une pathologie potentiellement grave qui nécessite un diagnostic précoce et une prise en charge rapide. La présence d'une activité cardiaque embryonnaire est un signe de gravité qui influence la décision thérapeutique. Le traitement doit être individualisé en fonction de la situation clinique de la patiente, en privilégiant autant que possible les traitements conservateurs pour préserver la fertilité.
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