Les fermetures de maternités, un phénomène préoccupant en France, suscitent des inquiétudes quant à l'accès aux soins pour les femmes enceintes, en particulier dans les zones rurales et isolées. Face à cette situation, il est impératif d'identifier et de mettre en œuvre des actes concrets pour maintenir les maternités ouvertes et garantir un accès équitable à des soins de qualité pour toutes les femmes.
Contexte et Défis
Les fermetures de maternités s’enchaînent, touchant des villes comme Die, Saint-Claude, Le Blanc, Bar-le-Duc, et bien d’autres. En parallèle, la loi de Santé prévoit de fermer de nombreux services de chirurgie et d’obstétrique, pour créer des hôpitaux de proximité. Ces fermetures recouvrent plusieurs cas de figure, allant des petites maternités de zone rurale réalisant moins de 300 accouchements par an, aux regroupements d’activité au sein des groupements hospitaliers de territoire, pour “rationaliser” l’offre de soin ou répondre au manque de médecins, en zone rurale ou urbaine.
Le gouvernement et les Agences Régionales de Santé (ARS) justifient ces transformations par une baisse de la natalité et/ou le manque de personnel médical. Le faible volume d’actes réalisés dans certaines petites maternités les rendrait peu sûres, car peu utilisées, les compétences se perdraient.
Les Risques Liés à la Fermeture des Maternités
La fermeture des maternités, en particulier dans les zones isolées, peut entraîner des conséquences graves pour la santé des mères et des nouveau-nés. Les études montrent que les accouchements hors maternité sont rares, mais leur probabilité et les risques associés augmentent avec la distance entre le domicile et la maternité, surtout pour les multipares. La mortalité néonatale est presque multipliée par quatre lorsque l’accouchement extrahospitalier a lieu à plus de 45 km de la maternité la plus proche.
Actes Essentiels pour Maintenir les Maternités Ouvertes
Face à ces défis, plusieurs pistes d'action peuvent être envisagées pour maintenir les maternités ouvertes et garantir un accès optimal aux soins obstétriques :
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1. Reconsidérer les Seuils d'Activité
Le seuil de 300 accouchements en dessous duquel une maternité ne serait pas sûre a été établi sans étude préalable. Il est crucial de réévaluer ce seuil en se basant sur des données scientifiques rigoureuses et en prenant en compte les spécificités de chaque territoire. La question de la taille d’une maternité est surtout liée au maintien des compétences médicales. Cependant, alors que la tendance est à la réduction du nombre de césariennes ou de déclenchements, et que certaines situations demeureront rares (sièges), la question du maintien des compétences en obstétrique ne peut plus être pensée uniquement à travers la concentration des naissances dans de grandes maternités. La sécurité des soins repose davantage sur l’organisation en réseau dans laquelle une maternité s’intègre. Il faudrait affiner les choses: possibilité d'avoir une césarienne en urgence, présence d'un pédiatre, équipements, évaluation du nombre de complications, de transferts "inutiles" vers une grande unité, garde sur place ou astreinte de proximité immédiate de l'obstétricien et de l'anesthésiste etc. Ce nombre d'actes pratiqués ne veut rien dire en soi, il est directement issus des évaluations stupides faites par la presse sur les activités médicales et chirurgicales. Un chirurgien ou un obstétricien qui pratique à lui tout seul 100 césariennes par an a plus d'expérience qu'un autre qui n'en pratiquerait que 20, même dans un «grand centre» dont le chiffre global est très élevé. Les évaluations sérieuses sur de vrais critères médicaux existent dans les pays nordiques, nous devrions nous en inspirer…
2. Financer les Soins d'Obstétrique à Leur Coût Réel
La tarification à l’activité ne permet pas de financer les soins d’obstétrique au coût réel. Les soins sont sous-tarifés, entraînant une “course aux volumes”, la recherche des actes “rentables” et une concurrence dommageable entre les établissements, comme l’a reconnu Agnès Buzyn dès 2017. Il est impératif de revoir le modèle de financement pour garantir la viabilité économique des maternités, en particulier celles qui réalisent un faible volume d'accouchements.
3. Éviter les Stratégies de Pourrissement
Avant leur fermeture définitive, de nombreuses maternités isolées géographiquement ont été menacées pendant des années. Des stratégies de pourrissement ont-elles été à l’œuvre ou ces maternités ont-elles été maintenues jusqu’à ce que la situation soit intenable, tant au niveau de la sécurité que des finances ? Il est essentiel d'adopter une approche transparente et constructive pour accompagner les maternités en difficulté, en leur offrant un soutien financier et organisationnel adapté.
4. Mettre en Place des Solutions Innovantes
Face à la vague de protestation contre les fermetures de maternité, Agnès Buzyn a annoncé la mise en place d’un “Pack Engagement maternité”. Il prévoit un hébergement gratuit en hôtel hospitalier, avant l’accouchement, des femmes résidant loin d’une maternité et la présence d’une sage-femme auprès des services d’urgence appelés parfois à intervenir. D’autres choisissent de continuer de payer à prix d’or des médecins intérimaires ou remplaçants. Il est important d'explorer et de mettre en œuvre des solutions innovantes pour améliorer l'accès aux soins obstétriques dans les zones isolées. Cela peut inclure le développement de la télémédecine, la création de centres de naissance ruraux, ou la mise en place de réseaux de professionnels de santé itinérants.
5. Associer les Usagers à la Décision
Les autorités sanitaires ont l’impression de s’être heurtées à un mur face à leur proposition de participation des usagers à la réflexion sur une fermeture de maternité. Le Ciane demande des consultations éclairées avec les usagers du territoire dès qu’une maternité connaît une situation de fragilité, avec différents scénarios à l’étude. Il est crucial d'impliquer les usagers, les professionnels de santé et les élus locaux dans les décisions concernant l'avenir des maternités. Une concertation transparente et ouverte permet de prendre en compte les besoins et les attentes de chacun, et de construire des solutions adaptées aux réalités locales.
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6. Financer l'Observatoire National des Accouchements Inopinés Extra-Hospitaliers
Les nombreuses questions en suspens répertoriées ci-dessus appellent à de nouvelles études scientifiques. Un Observatoire national des accouchements inopinés extrahospitaliers existe actuellement, fonctionnant sans financement et sur la base du bénévolat des professionnels de santé. Ses données sont actuellement incomplètes, faute de moyens. Nous demandons le financement pérenne de cet observatoire. Colligeant l’ensemble des aspects de chaque cas (psycho-médico-sociaux, interventions médicales, organisation des soins et coordination des acteurs), cela permettrait d’identifier les accouchements inopinés hors établissement évitables et les non-évitables.
7. Adapter les Normes d'Effectifs
Les décrets de périnatalité de 1998 ont défini des normes d’effectifs afin assurer la sécurité des maternités. Le Collège national des gynécologues obstétriciens de France et le Collège national des sages-femmes de France, avec d’autres instances, estiment qu’elles ne sont plus adaptées. En maternité, les études sur le mal-être des soignants, qui a un impact sur la qualité de soins, sont inquiétantes. Bien des soignants affirment parvenir à limiter les risques graves, au détriment de leur bien-être et/ou de la qualité d’accueil et de bien-traitance des mères et des bébés.
8. Éviter la Séparation Mère-Enfant
La solution de l’hôtel hospitalier ne peut exclure les cas d’accouchements inopinés à domicile ou dans l’ambulance, car il est probable que de nombreuses femmes aient accouché avant. Un hébergement en hôtel hospitalier entraîne une séparation, plus ou moins longue, de la femme d’avec son/sa compagnon.e et, éventuellement, ses autres enfants. La distance ne garantit pas la présence du/de la compagne pendant l’accouchement, pourtant largement plébiscitée comme gage de sécurité affective et émotionnelle. La séparation avec la famille peut aussi fragiliser la future mère.
9. Coordonner les Acteurs de Soins
La fermeture d’une maternité, en particulier dans des zones isolées, s’accompagne de la mise en place de nouvelles interfaces de coordination entre les acteurs de soins : libéraux, professionnels des centres périnataux de proximité et des maternités de références, services d’urgence.
L'Importance d'une Vision Globale
Il est essentiel d'avoir une vision globale de la situation et de prendre en compte les spécificités de chaque territoire. Les décisions prises dans les mois qui viennent auront un impact sur plusieurs décennies. La réforme d’ampleur des maternités qui s’annonce engage une politique sur une dizaine voire une vingtaine d’années.
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Le Rôle de la HAS
La Haute Autorité de Santé (HAS) joue un rôle important en matière de certification des établissements de santé, d'élaboration de recommandations et d'évaluation des pratiques. Cependant, elle n'a pas compétence sur la gestion des services MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). La compétence sur ces derniers relève du sens, il s'agit des ARS et du ministère.
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