L'accouchement est une étape cruciale et transformative dans la vie d'une femme. Le choix entre un accouchement par voie basse et une césarienne suscite de nombreuses questions et considérations. Cet article vise à explorer en profondeur les différences entre ces deux modes d'accouchement, en mettant en lumière les aspects anatomiques, physiologiques et les facteurs qui influencent la décision.
Rappels anatomiques essentiels pour comprendre l'accouchement
Pour bien saisir les mécanismes de l'accouchement, il est essentiel de revoir quelques notions d'anatomie.
Le bassin : une structure osseuse complexe et adaptable
Le bassin est un ensemble d'os, mais aussi de ligaments. Les têtes des fémurs (les os des cuisses) pivotent dans le bassin. Le bassin paraît fixe à première vue, mais en réalité il n'en est rien : la symphyse pubienne et la jonction sacro-iliaque sont des articulations : les os bougent autour de leurs ligaments.
Le bassin n'est pas une structure rigide et immuable. Il est capable de s'adapter aux mouvements du bébé grâce à la souplesse de ses articulations et de ses ligaments. On distingue deux mouvements principaux du bassin : la nutation et la contre-nutation. La nutation est ce qui se produit lorsque vous vous positionnez "les pieds en dedans" : les ischions s'éloignent et les ailes du bassin se rapprochent. À l'inverse, la contre-nutation est ce qui se produit lorsque vous pivotez les cuisses vers l'extérieur (position de type "grenouille"): les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent.
La position du bassin (cambré ou décambré) entre aussi en ligne de compte dans ce mouvement du bassin; pour dé-cambrer (rétroversion) le bassin il suffit de plier les cuisses contre votre torse, à l'inverse, tendre les jambes cambrera votre dos (anté-version). Lorsque vous rétroversez le bassin, la symphyse pubienne remonte (vous pouvez sentir ce déplacement), les ischions se rapprochent et les ailes du bassin s'écartent (contre-nutation). C'est l'inverse lorsque vous cambrez le dos. nutation : bassin basculé en arrière, cuisses tournées vers l'intérieur. Le mouvement de contre-nutation a pour effet d'écarter la partie supérieure des os iliaques, et de rapprocher les os inférieurs. Le mouvement de nutation a pour effet d'écarter les ischions et les épines sciatiques (en refermant le détroit supérieur). Lorsque vous êtes cambrée, l'axe du bassin est incliné par rapport à l'axe de la tête du bébé, le diamètre disponible pour son passage lui semble donc plus petit. A l'inverse, lorsque vous dé-cambrez, le détroit supérieur du bassin tend à s'aligner avec l'axe de l'utérus.
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La tête du bébé : une structure adaptable
La tête du bébé n'est pas une simple sphère, mais a une forme bien particulière. Selon la position de la tête du bébé, elle va présenter un plus ou moins grand périmètre. Le plus petit périmètre est celui qui passe par le front et l'arrière de la tête (le sous-occipito-bregmatique) : c'est ce diamètre que vous présentez lorsque vous rentrez le menton pour enfiler un pull. Le bébé va effectuer ce même mouvement de flexion afin d'engager le plus petit diamètre de sa tête dans le bassin de la mère. La tête du bébé peut parfois mal se fléchir, ce qui pourra l'empêcher de s'engager correctement. L'autre dimension intéressante est le bi-pariétal qui correspond à la largeur de la tête du bébé au niveau des oreilles. Lorsque le bébé fléchit bien sa tête, c'est à ce niveau que se trouve la plus grande largeur qui devra franchir le bassin. La tête du bébé n'est pas ronde : la longueur de la tête (du front à l'arrière) est bien plus importante que sa largeur (d'une oreille à l'autre). On peut également mesurer son périmètre crânien, qui correspond au tour de sa tête au niveau le plus large (le site aly-abbara présente un exemple de ces mesures par échographie).
Les os du crâne du bébé ne sont pas soudés entre eux, et peuvent se déformer dans une certaine mesure. Ainsi, le diamètre de la tête du bébé peut se réduire afin de favoriser son passage. La tête du bébé pourra se déformer en "pain de sucre" : elle paraîtra plus haute, et moins large.
Le cheminement du bébé dans le bassin : une progression en plusieurs étapes
Le passage du bébé dans le bassin maternel est un processus complexe qui se déroule en plusieurs étapes.
L'engagement : Le bébé franchit le détroit supérieur du bassin. Du fait de cette excroissance, le bébé ne peut franchir ce détroit supérieur qu'en se positionnant en diagonale. L'autre possibilité fréquente est l'OIDP, ce qui signifie que le bébé a son Occiput dans l'os Iliaque droit, côté Postérieur, il a donc le dos vers le côté droit du dos de la mère. On notera que ces deux engagements, l'OIGA et l'OIDP, utilisent la même diagonale du bassin (cf. Figure 4).
La descente : Le bébé progresse le long du sacrum. inférieur. coudé, et correspond à la descente le long du sacrum.
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La rotation intra-pelvienne : Le bébé effectue une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin. Le bébé doit franchir les épines du bassin, ces dernières représentent le plus petit diamètre du bassin dans le détroit médian. Pour ce faire, il doit effectuer une rotation pour se remettre dans l'axe du bassin : en effet le bassin, à ce niveau, est symétrique, et ne peut être franchi que si bébé a l'occiput vers la symphyse pubienne de la mère, ou vers sa colonne. Le plus souvent , il choisira de placer sa tête avec l'occiput sur la symphyse pubienne (dos vers le haut si la mère est allongée) : il doit donc effectuer une rotation d'un huitième de tour si le bébé était en OIGA, une rotation de 3/8 si le bébé était en OIDP. (N.B. : si un bébé en OIDP choisit d'effectuer la petite rotation d'1/8 de tour, il se retrouve avec l'occiput vers le sacrum de la mère, d'où le terme de "présentation en OS" : occipito-sacré.
Le dégagement : Le bébé s'enroule autour de la symphyse pubienne. s'enrouler autour de la symphyse pubienne. Il correspond au passage entre la colonne vertébrale et la symphyse pubienne.
L'adaptation du bassin et du bébé : un dialogue corporel
L'accouchement est un véritable dialogue entre le corps de la mère et celui du bébé. Le bassin maternel s'adapte aux mouvements du bébé, et la tête du bébé se déforme pour faciliter son passage. Une autre manière pour le bébé de gagner de l'espace, est de progresser en biais. Sa tête n'étant pas exactement sphérique, les oreilles correspondent au point le plus large, mais il est possible en inclinant la tête, de ne pas se présenter "directement" dans le bassin.
Tous ces mécanismes sont possibles, dès lors que la mère dispose d'une certaine mobilité : imposer une position en décubitus dorsal (la mère est allongée sur le dos, les pieds dans des étriers) fige le bassin dans une position qui est loin d'être la meilleure : la mère est le plus souvent cambrée, le sacrum bloqué, et les cuisses écartées bloquent le détroit inférieur.
La pelvimétrie : une tentative de prédiction de la réussite de l'accouchement par voie basse ?
La pelvimétrie est une technique qui consiste à mesurer les dimensions du bassin maternel. Que mesure-t-on par la pelvimétrie ? La pelvimétrie tente de mesurer les passages les plus étroits du bassin. Le PRP : promonto rétro pubien, correspond à l'espace disponible entre la symphyse pubienne et la colonne vertébrale. A noter que la somme de ces deux valeurs constitue l'indice de Magnin. Cependant, cet indice ne tient pas compte d'éventuelles spécificités du bassin, par exemple un bassin très large mais peu profond peut conduire à un excellent indice. Comment le mesure-t-on ? Il existe différentes techniques : radio, scanner ou IRM, par ordre de fiabilité (et de prix…) croissants. Pour une radio-pelvimétrie : la radio du bassin procède par un calcul de type "règle de 3" (on mesure une règle, puis votre bassin, puis on calcule) : il est donc facile de se tromper. [3] a permis d'établir que pour une même mère, différents opérateurs trouvaient des mesures allant jusqu'à 1 cm d'écart, ou qu'un même opérateur pouvait trouver différentes mesures pour une même mère, notamment pour les mesures du détroit inférieur. Pour les scanners : la mesure est directe, cet inconvénient n'existe donc pas, mais la mère doit être placée de manière parfaitement symétrique sous peine d'erreurs de mesure. [4] montre que si la table du scanner est décalée, les mesures sont sur ou sous-estimées, et que même pour une position conforme aux recommandations du vendeur, une erreur aléatoire allant jusqu'à 6mm est possible. D'autre part, la pelvimétrie est en général effectuée avec la mère allongée sur le dos, jambes tendues. On a donc une photo du bassin, dans une position donnée. Quelles sont les valeurs typiques ? Pelvimétrie en Obstétrique, qui donne des valeurs typiques ou limites de certaines mesures. L'indice de Magnin parle de "pronostic incertain", "médiocre", "mauvais"… mais jamais d'impossibilité. Cet indice n'a qu'une valeur statistique, et non pas absolue. Rappelons également ce point de terminologie : il ne faut pas confondre la moyenne et la norme. Dire que la moyenne d'une mesure X chez les femmes est de 10cm, ne veut pas dire qu'une mesure de 9,8cm est "anormale". La moyenne n'est - comme son nom l'indique - qu'une simple valeur moyenne, avec, par définition, des mères au dessus de cette valeur et des mères en dessous de cette valeur, sans que cela n'indique quoi que ce soit d'"anormal" pour elles. La norme se définit plutôt comme un intervalle; par exemple, "95% des femmes ont une mesure X supérieure à 9cm" (et encore, on peut s'interroger sur l'"anormalité" des 5% restantes). Ajoutons enfin qu'il ne semble pas exister de consensus international sur les valeurs "normales" de la pelvimétrie. Il serait tentant d'appliquer une règle simple du type "si la tête du bébé est plus large que les mesures de la mère, alors l'accouchement par voie basse est strictement impossible". Or, certaines femmes ont accouché par voie basse avec un indice de Magnin considéré comme très faible (certaines mères se sont même entendu dire, après un ou plusieurs accouchements faciles par voie basse, qu'étant donné leur pelvimétrie, on aurait du les césariser d'office), tandis que pour d'autres, leur bébé ne s'est jamais engagé malgré un Magnin indiquant un bassin large. Les choses ne sont donc pas aussi binaires. L'impact des changements hormonaux, qui détendent les ligaments et augmentent donc la mobilité du bassin n'est, là non plus, pas évalué.
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Plusieurs études ont tenté d'évaluer l'intérêt de la pelvimétrie dans la prédiction de la réussite d'un accouchement par voie basse, notamment après une césarienne (AVAC). succès d'un AVAC. travail chez les femmes ayant subi une césarienne antérieure. et est un mauvais indicateur de l'issue du travail". intérêt limité". était programmée si les résultats de la pelvimétrie étaient mauvais (28% des femmes). mesures du bassin. déterminer la conduite à tenir pour les grossesses suivantes. inadéquat, 51 ont tout de même accouché par voie basse. normal, 61 ont accouché par voie basse. des femmes avec bassin normal. le patient des chances de succès d'un AVAC, et peut être utilisée pour optimiser le choix des patientes autorisées à entrer en travail". Les résultats cités sont de 58% d'AVAC réussis chez les femmes ayant un TM < 11.5 cm, ce pourcentage montant jusqu'à 80% pour les femmes ayant un TM > 12.5 cm. distinguer les femmes ayant accouché par voie basse de celles ayant eu une césarienne. (mesuré par échographie à 38/39 SA) à celle du bassin (mesurée à 37 SA). des 125 patientes avec un mauvais indice ont tout de même accouché par voie basse. pas d'intérêt dans la pratique clinique. petite mesure du bassin : bi-épineux ou PRP. basse est difficile ( index < 13mm ) , voire impossible (index < 9 mm). s'estompe. du bébé. Les résultats n'ont été dévoilés qu'après l'accouchement. chances de succès (5 succès / 6 mères). d'améliorer la gestion des AVAC, en répartissant les patientes en différents groupes. les 5 échecs, 4 correspondaient à une présentation en OS). accouché par voie basse, dont 7 femmes avec un bébé plus gros que le précédent. itérative (cette étude ne fait pas mention de pelvimétrie mais est tout de même intéressante). pouvaient-elles mettre en jeu les mécanismes décrits plus haut, ou étaient-elles allongées ?).
Cependant, les résultats de ces études sont mitigés et ne permettent pas de conclure à une réelle valeur prédictive de la pelvimétrie. En effet, certaines femmes avec des mesures de bassin considérées comme "inadéquates" parviennent à accoucher par voie basse, tandis que d'autres avec des mesures "normales" nécessitent une césarienne.
Accouchement vaginal après césarienne (AVAC) : une option à considérer ?
Après une césarienne, de nombreuses femmes se demandent si elles peuvent envisager un accouchement par voie basse pour leur prochaine grossesse. Cette option, appelée AVAC (Accouchement Vaginal Après Césarienne), est possible dans certains cas, mais elle nécessite une évaluation rigoureuse des risques et des bénéfices.
Une étude menée en Écosse sur 74 000 femmes ayant donné naissance une première fois par césarienne a montré qu'un AVAC présente des risques tant pour la mère que pour le bébé. S’ils sont certes faibles, ils demeurent plus importants qu’avec une césarienne. Moins de 1 % des femmes ayant opté pour une deuxième césarienne ont fait face à des difficultés médicales, contre 2% de sondées qui ont subi de graves complications après un accouchement par voie basse pour leur deuxième enfant, faisant suite à une césarienne. Cette différence peut s’expliquer par la fragilisation de l’utérus lors de la première césarienne, si le second accouchement est fait par voie basse, il peut alors arriver que l’utérus se rompe. Ainsi, l’étude rapporte qu’une femme sur 200 a souffert d’une rupture utérine après un AVAC.
Cependant, le pourcentage des complications toutes confondues reste faible, quel que soit le mode d’accouchement après une première césarienne. Pour le médecin, il faut surtout, dans la mesure du possible, éviter la première césarienne.
Césarienne : une intervention chirurgicale aux indications précises
La césarienne est une intervention chirurgicale qui consiste à extraire le bébé en ouvrant l'abdomen et l'utérus de la mère. Elle est indiquée dans certaines situations médicales, telles que :
- Présentation du bébé par le siège ou en transverse
- Placenta praevia (placenta recouvrant le col de l'utérus)
- Souffrance fœtale
- Échec de la progression du travail
- Antécédents de chirurgie utérine
Le Professeur Philippe Deruelle, gynécologue obstétricien et secrétaire général du Collège national des gynécologues et obstétriciens de France (CNGOF) est interrogé par Le Figaro Santé sur le sujet. D’après lui, « ce sont les césariennes décidées après le début du travail qui présentent le plus de risques ». En effet, la césarienne réalisée en urgence est une opération rapide sur des tissus fragilisés, préconisée notamment en cas de mauvaise position du bébé. Si le risque est minime, le médecin doit faire attention à ne pas endommager les organes de la mère. Cependant, le Pr Philippe Deruelle nuance : la programmation de césarienne n’est pas forcément judicieuse non plus. « À long terme, après deux, trois, voire davantage de césariennes, les risques liés à cette opération augmentent et contrebalancent nettement le bénéfice d’une césarienne programmée», assure-t-il.
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