Introduction
L'accouchement par voie basse en présentation du sommet, également appelé accouchement vaginal en présentation céphalique, est le mode d'accouchement le plus courant. Il se caractérise par la naissance du bébé par les voies naturelles, avec la tête se présentant en premier. Cet article explore en détail les aspects physiologiques, les étapes de la prise en charge et les situations spécifiques liées à cet accouchement.
Physiologie de l'accouchement par voie basse
Dynamique utérine et circulation fœtale
L'accouchement est un processus complexe régi par des contractions utérines coordonnées. Le débit utérin total augmente avec l'intensité des contractions utérines, mais diminue avec la tension artérielle maternelle. Il est donc crucial de maintenir une tension artérielle stable chez la mère pour assurer une bonne oxygénation du fœtus. La circulation fœtale se distingue par plusieurs particularités, notamment la présence du placenta comme circuit extracorporel, ainsi que des shunts droite-gauche (canal artériel) et des deux ventricules en parallèle. Le rythme cardiaque fœtal normal se situe autour de 120 bpm.
Échanges materno-fœtaux
Le passage de l'oxygène de la mère au fœtus est favorisé par le gradient de PO2 et l'effet Haldane. L'affinité de l'hémoglobine fœtale pour l'oxygène joue également un rôle important. Les hydrates de carbone sont essentiels au métabolisme fœtal, avec un transfert mère-fœtus facilité. Si la glycémie maternelle augmente, celle du fœtus augmente également. En situation d'hypoxie, le fœtus utilise le glucose de manière accélérée, ce qui peut entraîner une baisse du pH due à l'accumulation de lactates.
Rôle endocrinien du placenta
Le placenta est un organe endocrinien clé pendant la grossesse. Il synthétise des hormones stéroïdiennes telles que les androgènes et l'œstradiol, ce dernier étant produit par aromatisation des androgènes fœtaux. L'hCG (hormone chorionique gonadotrope) est une hormone glycoprotéique dont le taux augmente après la fécondation et qui maintient le corps jaune de grossesse. Elle stimule également la sécrétion de testostérone par le testicule fœtal et d'œstrogènes par le placenta. L'HPL (hormone lactogène placentaire) est une hormone dont la production est liée à la masse placentaire et qui épargne le glucose maternel. Son taux dans le sang maternel peut être un indicateur de la vitalité fœtale.
Développement fœtal et préparation à la naissance
La surrénale fœtale synthétise de la DHEA, qui est utilisée par le placenta pour synthétiser des œstrogènes. La thyroïde fœtale commence à fonctionner vers la 20e semaine de gestation, tandis que le pancréas fœtal produit de l'insuline dès la 12e semaine. Le surfactant, une substance essentielle pour la fonction pulmonaire, est sécrété sous l'influence du cortisol fœtal. Les corticoïdes peuvent stimuler sa production. Le fœtus effectue des mouvements respiratoires in utero, qui servent d'entraînement à la vie aérienne. L'hypoxie peut provoquer des gasps profonds avec inhalation de liquide amniotique.
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Déclenchement du travail
La production de prostaglandines PGF2 alpha augmente progressivement au cours de la grossesse. Ces prostaglandines, synthétisées par le myomètre, ont un effet de maturation sur le col par action sur son collagène. L'hypoxie pendant le travail peut augmenter la synthèse de PGF2 alpha.
Prise en charge de l'accouchement par voie basse
Surveillance du travail
Pendant le travail, le tonus de base des contractions utérines varie entre 2 et 13 mmHg. Il est important de surveiller attentivement les contractions utérines et le rythme cardiaque fœtal. À l'acmé de la contraction utérine, la circulation utéro-placentaire s'interrompt pendant 15 à 60 secondes. En cas de placenta insuffisant, une hypoxie peut survenir même avec des contractions utérines normales. Lors d'un travail normal, la PO2 et le pH fœtal diminuent en fin de travail.
Modifications métaboliques maternelles
Les efforts musculaires liés aux contractions peuvent entraîner une acidose métabolique chez la mère, qui peut se transmettre au fœtus. L'hypotension maternelle due à l'anesthésie péridurale peut également entraîner une souffrance fœtale aiguë. Les efforts de poussée à glotte fermée augmentent la PCO2 et l'acidose métabolique.
Signes d'hypoxie fœtale
En cas d'hypoxie, le fœtus peut présenter une hypotension artérielle, un ralentissement du rythme cardiaque fœtal, une vasodilatation cérébrale et coronaire, ainsi qu'une glycogénolyse avec acidose métabolique.
Adaptation du nouveau-né
Après la naissance, la suppression du placenta entraîne l'oblitération du canal d'Arantius. La fermeture du foramen ovale est due à la diminution des pressions dans l'oreillette droite. Le canal artériel se ferme en raison de la disparition des prostaglandines PGE2 sécrétées par le placenta.
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Éléments de l'examen initial
L'examen obstétrical à l'arrivée en salle de naissance permet de mesurer la hauteur utérine, de diagnostiquer la présentation, d'apprécier l'état du col et l'état fœtal. Il est essentiel de rechercher des anomalies du périnée.
Surveillance et examens complémentaires
Un monitorage obstétrical à l'entrée en salle de naissance permet de surveiller le rythme cardiaque fœtal et les contractions utérines. L'échographie peut être utilisée pour confirmer la présentation et évaluer la quantité de liquide amniotique. Il est recommandé d'enregistrer en continu le rythme cardiaque fœtal pendant la phase active du travail.
Conduite à tenir
La fréquence des touchers vaginaux doit être limitée avant la rupture des membranes et/ou avant 5 cm de dilatation. Après 5 cm, les touchers vaginaux peuvent être plus fréquents.
Situations spécifiques
Présentation et variété de position
Il est crucial de déterminer la présentation (céphalique, siège, etc.) et la variété de position (position de la tête par rapport au bassin maternel). Une présentation bien fléchie est favorable à un accouchement par voie basse.
Anomalies du rythme cardiaque fœtal
Toute anomalie du rythme cardiaque fœtal doit être évaluée attentivement. Un ralentissement du rythme cardiaque fœtal peut indiquer une souffrance fœtale et nécessiter une intervention rapide.
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Dystocie
La dystocie, ou travail anormalement long ou difficile, peut être due à des anomalies de la présentation, des contractions utérines inefficaces ou un bassin maternel étroit.
Transfert vers un établissement de niveau supérieur
Dans certains cas, il peut être nécessaire de transférer la patiente vers un établissement de niveau supérieur, notamment en cas de complications maternelles (hémorragie, pré-éclampsie sévère) ou fœtales (souffrance fœtale aiguë, prématurité).
Mesures favorisant un accouchement physiologique
Plusieurs mesures peuvent favoriser un accouchement physiologique en présentation du sommet, notamment la présence d'un accompagnant, la déambulation pendant le travail et l'évitement de l'amniotomie précoce, de la perfusion systématique d'ocytociques et de l'épisiotomie systématique.
Adaptation du nouveau-né à la vie extra-utérine
L'adaptation respiratoire normale à la vie extra-utérine comprend le déclenchement des mouvements respiratoires, la mise en route de la circulation pulmonaire fonctionnelle, l'arrêt de la sécrétion du liquide pulmonaire et l'évacuation du liquide pulmonaire déjà présent dans les voies respiratoires. Le score d'Apgar, coté de 0 à 2, évalue la fréquence cardiaque, le tonus musculaire et la réaction à la stimulation. Chez le nouveau-né, la recherche d'une imperforation anale, d'une atrésie de l'œsophage, l'administration de vitamine K1, la prévention de l'infection oculaire et le test de Guthrie sont systématiquement pratiqués.
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