L'accouchement hors maternité, qu'il soit planifié ou non, suscite des débats passionnés en France. Bien que la loi n'interdise pas explicitement l'accouchement à domicile (AAD), il est essentiel de comprendre les risques potentiels et le cadre légal qui l'entoure. Cet article explore les aspects cruciaux de l'accouchement hors maternité, en mettant en lumière les risques, la législation, et les perspectives des différents acteurs impliqués.
La Législation Française et l'Accouchement à Domicile
En France, aucun texte de loi ne prohibe l’accouchement à domicile (AAD). Une femme peut accoucher chez elle par « accident », mais aussi par choix, en étant accompagnée par une sage-femme (« accouchement assisté à domicile ») ou non (« accouchement non assisté »). Toutefois, la quasi-totalité des naissances surviennent en milieu hospitalier depuis les années 1950, en raison des progrès médicaux et des politiques publiques de périnatalité, destinées à réduire la mortalité infantile.
Selon des données historiques de l’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee), entre 1980 et 2016, les naissances dites « extra-hospitalières » représentent entre 0,5 % et 1,9 % du total (738 000 naissances par an en 2021), avec une très grande majorité d’accouchements « assistés ». L’Association professionnelle de l’accouchement accompagné à domicile, qui réunit quelque 70 sages-femmes libérales accompagnant des femmes, de la grossesse à la naissance, réalise son propre décompte dans ses rapports d’activité. En 2018, elle recensait 1 347 femmes ayant choisi l’AAD, dont 133 avaient dû être transférées en maternité. En 2019, 1 298 femmes étaient suivies : 1 081 ont commencé le travail à domicile et 910 ont effectivement accouché chez elles sans nécessité de transfert (avant ou après la naissance). En 2020, année marquée par la crise sanitaire, 1 503 femmes ont entrepris une démarche d’AAD, 223 ont été orientées vers une maternité en cours de grossesse, 150 ont commencé leur travail à domicile mais ont dû être transférées avant la naissance de l’enfant.
La Direction Générale de l'Offre de Soins (DGOS), garante de l’offre de soins en fonction des orientations de santé publique, considère que les accouchements à domicile ne permettent pas, dans des conditions optimales, de répondre aux besoins de sécurité et de qualité des prises en charge qui doivent entourer la naissance, situation qui n’est jamais exempte de risques, ni pour la mère ni pour l’enfant. Le ministère de la santé promeut le développement d’une voie médiane entre milieu médical et domicile, avec les maisons de naissance, « des structures très peu médicalisées et situées hors les murs de l’hôpital ». Après des années de tergiversations, une loi a permis leur création à titre expérimental en 2013, toujours accolées à des hôpitaux. Il en existe huit à ce jour, dans lesquelles les femmes ayant une grossesse dite « à bas risque » peuvent être exclusivement prises en charge par des sages-femmes.
Risques Professionnels et Protection de la Mère en Milieu de Travail
La législation française accorde une importance particulière à la protection de la femme enceinte au travail. Le Code du travail prévoit des mesures spécifiques pour garantir la sécurité et la santé des femmes enceintes, allaitantes ou venant d’accoucher.
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Rôle du Comité Social et Économique (CSE)
Le comité social et économique (CSE) répond spécifiquement aux problèmes liés à la maternité, qui se posent ou non pendant la grossesse. Il procède notamment à l’analyse des risques professionnels auxquels peuvent être exposées les femmes enceintes.
Risques Biologiques et Chimiques
Plusieurs risques biologiques et chimiques sont identifiés comme particulièrement préoccupants pour les femmes enceintes :
- Risques biologiques : activités susceptibles d’exposer au virus de la rubéole ou à la toxoplasmose si la salariée n’est pas immunisée.
- Agents classés toxiques pour la reproduction de catégorie 1 A ou 1 B ou catégorie supplémentaire sur ou via l'allaitement selon la classification du règlement CLP : (article D. 4152-9 du Code du travail).
- Benzène : (article D. 4152-10 du Code du travail).
- Esters thiophosphoriques : (article D. 4152-11 du Code du travail).
- Certains dérivés des hydrocarbures aromatiques : dérivés nitrés et chloronitrés des hydrocarbures benzéniques, dinitrophénol, aniline et homologues, naphtylamines et homologues (article D. 4152-12 du Code du travail).
- Mercure et ses composés, aux travaux de secrétage dans l’industrie de la couperie de poils : (article D. 4152-13 du Code du travail).
- Produits antiparasitaires dont l’étiquetage indique qu’ils peuvent provoquer des altérations génétiques héréditaires ou des malformations congénitales, ou classés cancérogènes et mutagènes : (article R. 4624-23-1 du Code du travail).
- Plomb métallique et ses composés : (article R. 4624-23-2 du Code du travail).
- Agents toxiques pour la reproduction de catégorie 1A ou 1B (classification des agents chimiques CMR selon le règlement CLP) : (article R. 4412-60 du Code du travail).
- Produits antiparasitaires dont l'étiquetage indique qu'ils peuvent provoquer des altérations génétiques héréditaires ou des malformations congénitales et produits antiparasitaires classés cancérogènes et mutagènes : (article R. 4412-61 du Code du travail).
Autres Risques et Conditions de Travail
D'autres conditions de travail peuvent également présenter des risques pour la femme enceinte :
- Exposition aux rayonnements ionisants et aux rayonnements cosmiques.
- Exposition à des champs électromagnétiques.
- Travaux à l’aide d’engins du type marteau-piqueur mus à l’air comprimé.
- Travaux en milieu hyperbare sous certaines conditions.
- Usage du diable pour le transport de charges.
- Travail de nuit : la salariée pendant la grossesse peut demander à être affectée à un poste de jour. Cette période peut être prolongée pendant le congé postnatal et après son retour de ce congé pour une durée n'excédant pas un mois lorsque le médecin du travail constate par écrit que le poste de nuit est incompatible avec son état.
- Travaux en milieu hyperbare dès lors que la pression relative maximale est supérieure à 100 hectopascals
Obligations de l'Employeur
L’employeur a l’obligation de proposer un changement d'affectation aux salariées enceintes qui se trouvent exposées à leur poste de travail à certains risques incompatibles avec leur état de grossesse. En cas de nécessité médicale, l’employeur est tenu de proposer à la femme enceinte un autre emploi compatible avec son état, sans diminution de la rémunération. En cas de travail de nuit ou d’exposition à certains risques particuliers et s’il est impossible d’affecter la salariée à un autre emploi, le contrat est suspendu et la salariée bénéficie d’une garantie de rémunération. Le contrat de travail de la salariée est alors suspendu jusqu'à la date du début du congé légal de maternité. La salariée bénéficie alors d'une garantie de rémunération pendant la suspension du contrat de travail, composée de l'allocation journalière.
Information et Prévention
Lors de la visite d’information et de prévention organisée pour les salariés au plus tard dans les 3 mois suivant leur embauche, les femmes en âge d’être enceinte doivent être informées sur les risques éventuels auxquels les expose leur poste de travail. Elles doivent en outre être sensibilisées sur les moyens de prévention à mettre en œuvre. En tout état de cause, toute femme enceinte, allaitante ou venant d’accoucher est, à l’issue de cette visite d’information et de prévention, ou, à tout moment, si elle le souhaite, orientée sans délai par le professionnel de santé qui a réalisé la visite vers le médecin du travail, afin que ce dernier propose, si elles sont nécessaires, des adaptations du poste ou l'affectation à d'autres postes. Une visite de reprise après un congé de maternité est par ailleurs obligatoire. L'examen de reprise est organisé dans les 8 jours qui suivent la date de reprise du travail de la salariée. En outre, la salariée bénéficie d'une autorisation d'absence pour se rendre aux examens médicaux obligatoires dans le cadre de la surveillance médicale de la grossesse et des suites de l'accouchement. Ces absences n'entraînent aucune diminution de la rémunération et sont assimilées à une période de travail effectif pour la détermination de la durée des congés payés ainsi que pour les droits légaux ou conventionnels acquis par la salariée au titre de son ancienneté dans l'entreprise.
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Substances Toxiques pour la Reproduction: Règlement CLP
Le règlement (CE) n° 1278/2008, dit règlement CLP, définit comment doivent être classés, étiquetés et emballés les substances et les mélanges. Il est applicable (hors dérogations) aux substances depuis le 1er décembre 2010 et aux mélanges depuis le 1er juin 2015. Une substance est classée dans la catégorie 1 quand il est avéré qu'elle a des effets néfastes sur la fonction sexuelle et la fertilité ou le développement des êtres humains ou s'il existe des données provenant d'études animales, éventuellement étayées par d'autres informations, donnant fortement à penser que la substance est capable d'interférer avec la reproduction humaine.
Catégorie 1A : Substances dont la toxicité pour la reproduction humaine est avérée. La classification d'une substance dans cette catégorie s'appuie largement sur des études humaines.
Catégorie 1B : Substances présumées toxiques pour la reproduction humaine. La classification d'une substance dans la catégorie 1B s'appuie largement sur des données provenant d'études animales. Ces données doivent démontrer clairement un effet néfaste sur la fonction sexuelle et la fertilité ou sur le développement en l'absence d'autres effets toxiques, ou, si d'autres effets toxiques sont observés, que l'effet toxique sur la reproduction n'est pas considéré comme une conséquence secondaire non spécifique à ces autres effets toxiques.
Catégorie 2 : Substances suspectées d'être toxiques pour la reproduction humaine. Une substance est classée dans la catégorie 2 quand des études humaines ou animales ont donné des résultats (éventuellement étayés par d'autres informations) qui ne sont pas suffisamment probants pour justifier une classification de la substance dans la catégorie 1, mais qui font apparaître un effet indésirable sur la fonction sexuelle et la fertilité ou sur le développement.
Catégorie de danger du règlement CLP pour les effets sur ou via l'allaitement : Les effets sur ou via l'allaitement sont regroupés dans une catégorie distincte. Il est reconnu que, pour de nombreuses substances, les informations relatives aux effets néfastes potentiels sur la descendance via l'allaitement sont lacunaires. Cependant, les substances dont l'incidence sur l'allaitement a été démontrée ou qui peuvent être présentes (y compris leurs métabolites) dans le lait maternel en quantités suffisantes pour menacer la santé du nourrisson, sont classées et étiquetées en vue d'indiquer le danger qu'elles représentent pour les enfants nourris au sein.
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Limites de Concentration et Classification des Mélanges
Certaines substances possèdent des limites de concentration spécifiques qu’il faut prendre en compte le cas échéant. Les limites de concentration génériques qui déterminent la classification du mélange (CLP) sont les suivantes :
| Composant classé comme | Toxique pour la reproduction (catégorie 1A) | Toxique pour la reproduction (catégorie 1B) | Toxique pour la reproduction (catégorie 2) | Ayant des effets sur ou via l'allaitement (catégorie supplémentaire) |
|---|---|---|---|---|
| Toxique pour la reproduction (catégorie 1A) | Supérieur ou égal à 0,3 % | |||
| Toxique pour la reproduction (catégorie 1B) | Supérieur ou égal à 0,3 % | |||
| Toxique pour la reproduction (catégorie 2) | Supérieur ou égal à 3,0 % | |||
| Ayant des effets sur ou via l'allaitement (catégorie supplémentaire) | Supérieur ou égal à 0,3 % |
Les limites de concentration présentées au tableau ci-dessus s'appliquent aux solides et aux liquides (unités poids/poids) et aux gaz (unités volume/volume). Dans quelques rares cas, certaines données disponibles sur des mélanges peuvent être utilisées pour la classification si elles sont positives.
Débats et Perspectives sur l'AAD
L’AAD est un sujet de débat au sein du milieu médical, entre les gynécologues obstétriciens et les sages-femmes, particulièrement celles qui exercent en milieu libéral. Diplômées d’Etat et conventionnées par la Sécurité sociale, ce sont les seules au sein de la profession médicale à pouvoir le pratiquer. Les obstacles sont nombreux : résistances de leur profession et du conseil national de l’ordre des sages-femmes ; difficulté, voire impossibilité de s’assurer à des tarifs raisonnables ; dialogue ardu avec les maternités censées accueillir leurs patientes en cas de problème…
Certaines sages-femmes libérales pratiquant des AAD sont dans un « vide », puisque des contrats qui leur sont proposés sont équivalents à ceux des gynécologues-obstétriciens, sans qu’elles aient ni les mêmes pratiques ni les mêmes revenus. Les primes d’assurance peuvent être très élevées, rendant l'assurance difficile.
Les débats récents sur les violences obstétricales, ainsi que les revendications des femmes, font cependant bouger les lignes en matière d’accouchement. En témoigne l’expérimentation lancée par le gynécologue obstétricien Jacky Nizard, à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris. Estimant que l’accouchement à domicile restait un impensé politique en France, malgré les demandes de femmes, il a entrepris de faire dialoguer les différents acteurs médicaux concernés (sages-femmes, SAMU et pompiers appelés en cas de transfert, hôpital de rattachement…).
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