Accouchement et Obésité : Découvrez les Risques Insoupçonnés et Comment les Éviter !

L'obésité croissante chez les femmes en âge de procréer soulève des préoccupations majeures quant à la santé maternelle et infantile. La grossesse chez une femme obèse est considérée comme une grossesse à risque en raison de l'incidence élevée de complications maternelles et fœtales. Cet article explore en détail les risques et complications associés à l'accouchement chez les femmes obèses, ainsi que les recommandations pour une prise en charge optimale.

Difficultés de Conception et Fertilité

Avant même d'envisager la grossesse, l'obésité peut impacter la fertilité. L'obésité a des conséquences directes sur la fertilité. Parfois, le simple fait de perdre 5 % de son poids suffit à restaurer une ovulation régulière. Néanmoins, lorsque la surcharge pondérale est trop importante, il peut être nécessaire d'avoir recours à la procréation médicalement assistée.

Risques et Complications Maternelles Pendant la Grossesse

Une femme obèse a trois fois plus de risques de complications sévères pendant sa grossesse qu'une femme d’IMC normal. Les grossesses chez les patientes obèses sont marquées par une incidence élevée de complications maternelles. Ces complications incluent :

Diabète gestationnel : Le risque de diabète gestationnel est multiplié par deux à six chez la femme en surpoids, et jusqu’à vingt en cas d’obésité. Ce diabète peut survenir de façon bien plus précoce chez l’obèse et, dès lors, être méconnu. La répartition androïde de l’excès pondéral favorise certainement la survenue d’un diabète gestationnel.
Hypertension artérielle (HTA) : Chez la femme obèse, l’incidence de l’HTA est multipliée par 2,2 à 21 et celle des syndromes toxémiques par 1,2 à 9,7 selon les évaluations. Dans les surpoids modérés, le risque relatif d’HTA est de 3,6 et celui des syndromes toxémiques est de deux.
Prééclampsie : Une incidence de deux à cinq fois plus élevée de prééclampsie (associant HTA et protéinurie) est rapportée au cours de la grossesse des femmes obèses.
Accidents thrombo-emboliques veineux : Les accidents thrombo-emboliques veineux sont plus élevés au cours de la grossesse, principalement en raison de l’hémoconcentration.
Apnée du sommeil : L’excès pondéral réduit la compliance de la paroi thoracique et augmente la résistance des voies respiratoires. Les femmes les plus obèses dont l’augmentation de la circonférence cervicale est plus importante au cours de la grossesse ont une plus grande fréquence des ronflements, hypoventilations et apnées du sommeil. Un retard de croissance fœtal chez une obèse, la survenue d’une hypertension doit conduire à rechercher avec attention une apnée du sommeil afin de prévenir une toxémie.

Complications Liées à l'Accouchement

L’accouchement est rendu plus complexe chez la femme obèse, ce qui se traduit par plus d’inductions thérapeutiques du travail, et une augmentation du taux de césariennes de 30 % par rapport aux femmes de poids normal. La pratique de la césarienne varie largement selon les équipes mais concerne près d’une femme sur deux en cas d’obésité sévère (index de masse corporelle > 40 kg/m2). Les indications les plus fréquentes de césarienne chez la femme obèse sont la dilatation cervicale incomplète et la macrosomie fœtale dont l’obésité est un facteur de risque plus important que le diabète gestationnel qui, correctement traité, ne constitue pas un facteur de risque supplémentaire. Le taux de succès de l’accouchement par voie basse diminue avec l’index de masse corporelle pré- gravidique.

Anesthésie péridurale et générale : De plus, la réalisation de l’anesthésie péridurale est plus délicate en raison des difficultés de repérage. L’anesthésie générale s’accompagne de plus de complications avec une intubation moins aisée et un risque plus grand d’inhalation.
Infections post-opératoires : Les femmes en surpoids ont deux à trois fois plus de risque d’infection cicatricielle.
Type d'incision (césarienne) : Bien que la majorité des patientes obèses ait une incision de Pfanniestiel, le type d’incision, transversale ou verticale, fait l’objet de débat, en particulier dans les obésités sévères. Le bénéfice de l’incision transversale sur la douleur post opératoire, sur le moindre risque d’hypoxie et d’atélectasie est mis en balance, dans certaines études, avec l’augmentation du risque infectieux post opératoire.

Risques et Complications Fœtales et Néonatales

Le surpoids de la femme enceinte peut entraîner toutes sortes de complications, dont certaines ont un impact direct sur le fœtus. Les risques pour le bébé incluent :

Malformations congénitales : La plupart des études soulignent l’augmentation de la fréquence des anomalies du tube neural et des lésions cardiaques. Même en l’absence de diabète gestationnel, le risque d’anencéphalie, de spina bifida et d’hydrocéphalie est de deux à trois fois plus élevé en cas d’obésité maternelle. Celui de spina bifida est alors multiplié par 4,5. Le bénéfice de la supplémentation en acide folique est moindre chez la femme obèse.
Macrosomie : Le risque de dystocie de l’épaule qui lui est associé est lui aussi accru : 33 % des enfants de plus de 4,5 kilos ont ce risque alors qu’il ne concerne que 2 % des enfants en dessous de ce poids de naissance. Le risque de macrosomie persiste en l’absence de diabète gestationnel, dont la présence favorise cependant la survenue, si l’équilibre glycémique n’est pas satisfaisant. En raison de sa plus grande prévalence, un IMC plus élevé a un plus fort impact que les anomalies de la tolérance au glucose sur l’incidence de la macrosomie. Le risque de macrosomie apparaît pour des surpoids modérés avec index de masse corporelle entre 25 et 30 kg/m2. Son incidence est multipliée par 1,4 à 18 chez les femmes obèses, selon le degré et le type de l’obésité.
Mort fœtale in utero : Le risque de mort fœtale in utero est trois fois plus élevé en présence d’une obésité morbide alors que la mortalité néonatale est comparable à celle des enfants témoins.
Obésité infantile : L’obésité infantile est plus fréquente chez les enfants de mère obèse. Un IMC maternel élevé est un facteur de risque indépendant de l’adiposité de son enfant, devenu jeune adulte. Les mécanismes en sont probablement multiples : environnement intra utérin, facteurs génétiques et nutritionnels. L’obésité des jeunes adultes est prédite de façon indépendante par l’obésité maternelle (OR = 3,6 ; 95 % IC = 2,1 - 5,9) mais aussi paternelle (OR = 2,9 ; 95 % IC = 1,7 - 4,9).
Troubles métaboliques à long terme : L’exposition à un environnement diabétique in utéro est associé à un risque accru d’intolérance au glucose et de déficit de l’insulinosécrétion à l’âge adulte. Ces anomalies pré-diabétiques sont indépendantes de la prédisposition génétique.

Recommandations et Prise en Charge

Il est crucial d'adopter une approche proactive et personnalisée pour la prise en charge des femmes obèses enceintes.

Prise en charge préconceptionnelle : Aujourd’hui encore, les femmes en âge de procréer et en surcharge pondérale sont rarement informées des risques de la grossesse, de la nécessité de mesures adaptées préconceptionnelles et des impératifs de surveillance rigoureuse tout au long de son déroulement. L’évaluation des déterminants de l’obésité, de ses conséquences, le bilan métabolique à la recherche d’un trouble de la tolérance au glucose, la prise en compte du niveau de la tension artérielle précèdent la mise en place d’une diététique adaptée et accessible, associée à un programme d’activité physique réaliste et à une supplémentation en acide folique. La notion d’une infertilité par dysovulation justifie d’obtenir une perte de poids avant d’engager les stimulations de l’ovulation. En effet, la réduction pondérale améliore la qualité de l’ovulation spontanée ou induite et représente la thérapeutique inductrice la plus efficace.
Suivi nutritionnel : S'il n'est pas recommandé d'entamer un régime pendant la grossesse, il n'est pas exclu d'adopter une bonne hygiène de vie… Il est donc préférable, pour une future maman en surpoids, d'être suivi par un nutritionniste. En moyenne, une femme enceinte doit consommer 1 500 calories par jour pour permettre le bon développement de son bébé. De même, certains aliments sont à proscrire, tandis que d'autres sont à privilégier. Par exemple, limitez les fritures, les sucres rapides, les jus de fruits et les sodas, le pain blanc ou la caféine.
Activité physique adaptée : Pour maintenir votre poids, sachez que l'activité physique quotidienne reste votre meilleure alliée, même pendant la grossesse. Bien évidemment, si vous n'êtes pas une grande sportive, ça n'est pas pendant votre grossesse qu'il faudra vous mettre au sport intensif ! D'ailleurs, même pour les sportives, la pratique d'une activité physique doit être adaptée lors de la grossesse. Certains sports, comme la marche, la natation ou le yoga sont particulièrement bénéfiques.
Prise de poids pendant la grossesse : S'il est coutume de dire que la femme enceinte doit prendre entre 9 et 12 kg au cours de sa grossesse, sachez que cette prise de poids est aléatoire d'une femme à une autre. Une future maman a l’IMC très faible aura tendance à prendre plus de poids que cette fourchette indicative. En revanche, une femme en surpoids pourra totalement prendre moins de kilos qu'indiqué précédemment, sans pour autant nuire au développement de son bébé, qui pourra piocher dans les réserves de graisse déjà accumulées dans son organisme. Il n’est jamais recommandé de perdre du poids pendant la grossesse, quel que soit le degré d’obésité. Chez une femme en surpoids ou obèse, les apports caloriques quotidiens ne doivent généralement pas être inférieurs à 1 500 kcalories par jour. Un supplément d’environ 100 kcalories par jour par rapport à une ration alimentaire permettant une stabilité pondérale avant la grossesse est généralement suffisante, parfois portée à un supplément de 200 kcalories/jour en fin de grossesse. Il est préférable d’exclure les glucides rapides en maintenant les fruits avec une répartition fractionnée des prises alimentaires en trois repas principaux et une à deux collations. Les glucides lents, sous forme de féculents, légumes secs et pain, doivent être maintenus en quantités raisonnables. Une supplémentation vitaminique, avec apport de folates, peut être associée à ces mesures diététiques, en particulier pour les patientes ayant des troubles du compor- tement alimentaire, un contrôle calorique excessif ou une sélectivité des apports.

Impact à Long Terme

Pour la mère : A long terme, on observe une augmentation du risque d’obésité et de diabète de type 2 chez la mère. Le maintien du poids dans le post-partum favoriserait également l’installation (et l’aggravation) de l’obésité maternelle sur le long terme.
Pour l’enfant : On observe une plus grande fréquence de l’obésité et des troubles métaboliques chez l’enfant.

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Accouchement et Obésité : Risques et Complications